7. TRATAMIENTO

El paciente en coma es un ser incapaz de satisfacer por si mismo sus más elementales necesidades. Por tanto, los requerimientos hídricos, calóricos, de limpieza y otros muchos deben ser cubiertos por el personal que lo asiste.
Los cuidados o medidas generales incluyen los siguientes apartados:

7. 1. 1. Cuidados Respiratorios

La lengua de los enfermos con depresión de la consciencia puede estar flácida y bloquear las vías respiratorias. Cuando esto ocurre, el paciente emite un sonido similar al ronquido o al estridor y la respiración se hace paradójica (protusión del abdomen y depresión del tórax en inspiración). Para evitar esta situación se colocara una cánula de Guedel. Este dispositivo mantendrá separada la base de la lengua de la pared posterior de la faringe.

Por otra parte, en los pacientes con depresión de la consciencia son frecuentes las microaspiraciones de secreciones faríngeas, e incluso de pequeñas cantidades de contenido gástrico (regurgitaciones pasivas), por debilidad de la musculatura orofaríngea y del reflejo tusígeno. Estos factores, junto a la usual retención de secreciones pulmonares, son los responsables de las reiteradas atelectasias e infecciones bronquiales y pulmonares.

La posición semi-incorporada y la administración de la nutrición enteral mediante bomba de infusión, son medidas que previenen las regurgitaciones. Se complementarán con fisioterapia respiratoria intensa (drenaje postural, humectación ambiental, clapping, etc.) y cambios posturales. Estos últimos evitarán además la aparición de úlceras de decúbito.

7. 1. 2. Protección gástrica y nutrición

La aparición de sangrado digestivo en pacientes con afectación neurológica ya fue estudiada por Harvey Cushing (26) a principios de siglo. La prevención del sangrado puede realizarse mediante la administración de antiácidos o de cimetidina. Los antiácidos son los más utilizados, por ser tan efectivos como la cimetidina (27) y de menor costo que ésta.

Para alimentar a los pacientes en coma, es preciso elegir correctamente la vía de aporte, calcular adecuadamente los requerimientos energético-proteicos y definir la composición de la dieta más apropiada a cada situación. La composición debe ser objeto de especial atención. La proporción entre las distintas fuentes energéticas (hidratos de carbono-grasas-proteínas) y el tipo de substrato a utilizar (Xilitol, glucosa, etc.) dependerá de la patología basal, ya que obviamente la adecuada para un coma hiperglucémico no lo es para uno traumático. Con respecto a la vía, se recomienda la nutrición enteral, utilizando la parenteral cuando la primera no es practicable. No obstante , la nutrición parenteral precoz parece acortar el tiempo de hospitalización y la incidencia de neumonías en los comas farmacológicos (28).

7. 2. TRATAMIENTO ETIOLOGICO

Un resumen del tratamiento de los comas más frecuentes se expone en las Tabla 7 y Tabla 8.

7. 3. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES NEUROLOGICAS

Las convulsiones, la hipertensión endocraneal y la herniación cerebral son las complicaciones neurológicas más usuales en los pacientes en coma. Para la terapéutica de las convulsiones y la hipertensión endocraneal, remito al lector a otros capítulos de este texto que se ocupan específicamente de estas entidades.

El tratamiento de las hernias cerebrales, siempre irá dirigido a disminuir la presión en el compartimento (supra o infratentorial) afectado.

El tejido cerebral supratentorial puede herniarse por debajo de la hoz (hernia del cíngulo) o a través del agujero tentorial (hernia central y del uncus).

La primera variante precede frecuentemente a la hernia central y está provocada por la expasión de lesiones hemisféricas unilaterales. Si la lesión en crecimiento está situada en el lóbulo temporal es más probable la hernia de uncus, al deslizarse la circunvolución del gancho y del hipocampo hacia la línea media y comprimir el III par ipsilateral y el mesencéfalo. La hernia central sin desplazamiento de línea media, puede ser provocada por una hidrocefalia obstructiva, un proceso bilateral hemisférico, una afectación difusa cerebral o una lesión medial encefálica.

Si los signos clínicos que evidencian la hernia supratentorial aparecieran, debe administrarse de inmediato Manitol al 20%, a razón de 0,5-1 gr/kg. de peso en bolo intravenoso, e instaurarse hiperventilación (PCO2 arterial: 25-30 mmHg.), mientras se practican las pruebas neurorradiológicas para identificar el proceso causal. Si existiera una lesión ocupante de espacio, susceptible de intervención quirúrgica, se procederá a su inmediata exéresis, o en caso de hidrocefalia obstructiva al drenaje externo del liquido cefalorraquídeo. La inserción de un catéter ventricular también está indicada, si técnicamente es factible, en las hernias uncales y centrales cuando la intervención neuroquirúrgica no es procedente (edema cerebral) o factible (lesiones hemorrágicas mediales no abordables).

El tejido nervioso del compartimento infratentorial puede herniarse hacia arriba, a través del tentorio, o hacia abajo, por el agujero occipital. Ambos casos son indicación de abordaje quirúrgico inmediato de la lesión causal.
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