4.4.t8. Valoración del enfermo en coma

Capítulo 4. 4. Valoración del enfermo en coma

**Tabla 8 (I) COMAS CON SIGNOS FOCALES**
PATOLOGÍA BASE	CAUSA COMA	TRATAMIENTO MÉDICO			PIC	CIRUGÍA
PATOLOGÍA BASE	CAUSA COMA	GENERAL	HEC	ESPECÍFICO	PIC	CIRUGÍA
Tumor cerebral	Status epiléptico	Dexametasona 8-32 mg/24 h	-	Ver Capítulo	No	Valorar
	Hemorragia intratumoral	Dexametasona 8-32 mg/24 h	Valorar	-	Valorar	Valorar
	Hidrocefalia obstructiva	Dexametasona 8-32 mg/24 h	-	-	Intraventricular	Drenaje intraventricular urgente
Trauma craneal
H. Intraparenquimatoso	Cono HEC + Lesión difusa	Evitar lesión secundaria	Sí* *	-	Sí	Ocasionalmente
H. Epi/Subdural	Ídem	Ídem	Sí* *	-	Sí	Craniotomía urgente
H. cerebral espontáneo	Daño tronco y/o HEC	Evitar lesión secundaria Conseguir PPC >70 mmHg Anticomiciales	Sí* *	Sí *	Valorar	H. Lobar/Putamen: Glasgow 13-15 y 3-5 = No cirugia Glasgow 12-6 + deterioro=Cirugia H. Talamo/ventricularÞ Drenaje IV si hidroc H. ProtuberancialÞ No cirugía H. CerebelosoÞ Craniotomía si: >3 cm ? <3 cm ? si deterioro
Isquemia cerebral	Afectación SRA o Lesión cortical extensa	Evitar lesión secundaria Conseguir PPC >70 mmHg	Sol. Hiperosmolar	* * *	Valorar	No

* Si coagulopatía por Warfarina: Vit. K 10 mg IV + Plasma congelado; por Heparinoides: Protamina 1 mg/100 UI de Heparina + Crioprecipitados (10 U) + Plasma congelado (2 U).

** Hiperventilación optimizada (SjO₂ = 55-75%) + Sol. Hiperosmolar (Bolos de Manitol 0.25 gr/kg; Na hipertónico al 3%) + Thiopental (Carga 1.5 mg/kg; perfusión 1-6 mg/kg/h) si HEC refractaria.

*** Fibrinolisis con rTPA: pendiente aprobación Autoridades Sanitarias Europeas.

**Tabla 8 (II) COMAS CON SIGNOS FOCALES**
PATOLOGÍA BASE	CAUSA COMA	GERMEN	TRATAMIENTO MÉDICO			CIRUGÍA
PATOLOGÍA BASE	CAUSA COMA	GERMEN	GENERAL	HEC	ESPECÍFICO	CIRUGÍA
ABCESOS SNC
Cerebral	Status epiléptico HEC Rotura a ventrículo o a subaracnoides	INMUNODEPRIMIDO (Toxoplasma G., Nocardia, etc.)	Anticomiciales ¿Foco primario?	¿S. Hiperosmolar?	Según agente patógeno	Punción estereotáxica diagnóstica tras encapsulado
		INMUNOCOMPETEN. (Strep sp, Bacteroides, BGN, S. Aureus, etc.)	Anticomiciales Foco primario	¿S. Hiperosmolar?	CFP 3ª G + Cloxacilina + Metronidazol o Penicilina	Ídem
		POSTCIRUGÍA/TCE (S. Aureus, BGN, etc.)	Anticomiciales Foco primario	¿S. Hiperosmolar?	CFP 3ªG + Vancomicina	Excisión
Epidural	Status epiléptico HEC	= Abceso cerebral	Anticomiciales Foco primario	¿S. Hiperosmolar?	= Abceso cerebral	Trépano/Craniotomía urgente
Subdural	Status epiléptico HEC Encefalopatía tóxica	= Abceso cerebral	Anticomiciales Foco primario	Sí * *	= Abceso cerebral	Craniotomía urgente
ENCEFALITIS VIRAL AGUDA	Encefalopatía	Herpes simple Varicela Zoster Epstein-Barr	Evitar lesión secundaria y tto sintomático	Hiperventilación y Solución hiperosmolar	Aciclovir 10 mg/kg/8 h	¿Biopsia?
ENCEFALITIS VIRAL AGUDA	Encefalopatía	Citomegalovirus	Evitar lesión secundaria y tto sintomático	Hiperventilación y Solución hiperosmolar	Ganciclovir 5 mg/kg/12 h	-

** Hiperventilación optimizada (SjO₂ = 55-75%) + Sol. Hiperosmolar (Bolos de Manitol 0.25 gr/kg; Na hipertónico al 3%) + Thiopental
(Carga 1.5 mg/kg; perfusión 1-6 mg/kg/h) si HEC refractaria.