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Tras la anamnesis y la exploración, el médico usualmente
tiene suficientes datos para ubicar al enfermo en uno de estos tres grandes
grupos:
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Coma con signos focales con/sin signos meníngeos. En estos
pacientes es obligatorio la realización de una tomografía
axial computada (TAC) urgente a fin de identificar la causa del coma, generalmente
una lesión cerebral estructural. Si la TAC resultase normal, se
practicara una punción lumbar para descartar meningitis/meningoencefalitis.
Posteriormente , si el diagnostico etiológico no ha podido ser establecido,
se ampliaran los estudios metabólicos, en especial los orientados
a disfunción hepática, y se solicitara un electroencefalograma
(EEG). Finalmente , de persistir las dudas diagnosticas, se repetirá
el estudio tomográfico utilizando contraste o se indicara una resonancia
magnética (RNM).
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Coma sin signos focales con irritación meníngea. El
manejo optimo prescribe, por la potencial presencia de una colección
purulenta asociada a una meningitis o la existencia de una hidrocefalia
y/o hematoma acompañando a una hemorragia subaracnoidea, el estudio
neuroradiológico (TAC) antes de la punción lumbar. La detección
de sangre en el espacio subaracnoideo elimina la necesidad de una punción
lumbar mientras que la normalidad en la exploración obliga al examen
del liquido cefalorraquídeo, para filiar la etiología del
proceso infeccioso (Tabla
6). No obstante, si en ausencia de signos focales se sospecha una meningitis
es habitual y adecuado utilizar la punción lumbar como primer ,
y muchas veces único, recurso diagnostico. Se solicitara recuento
celular, proteínas, glucosa, tinción Gram y Ziehl-Nielsen,
cultivo convencional y de Lownstein y anticuerpos , si se estiman necesarios.
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Coma sin signos focales ni meningismo. La causa mas frecuente es
el coma metabólico o anóxico. Se enviaran las muestras (
sangre, orina, jugo gástrico) para estudio toxicológico.
El examen bioquímico inicial (glucosa, urea, creatinina, sodio,
potasio, calcio, gasometría) se ampliará orientadamente (
perfil hepático, estudio de coagulación, amoniaco, enzimas
pancreáticas, carboxihemoglobina, estudios hormonales etc..). Si
la catalogación no se consigue se practicara un EEG y un TAC. Por
ultimo, de persistir la negatividad de las exploraciones , se optara por
una punción lumbar.
Debe recordarse que la obtención de L.C.R. mediante punción
lumbar está contraindicada inicialmente en todo paciente que presente
signos neurológicos focales.
En general, y aunque el electroencefalograma es de escasa rentabilidad
para el diagnóstico diferencial de los comas resulta útil
en las meningoencefalitis herpéticas, donde existe un patrón
especifico, y para identificar crisis comiciales subclínicas. Otros
estudios neurofisiológicos, como los potenciales evocados, no son
de utilidad para identificar la causa del coma sino el pronostico. |
