3. SONOGRAFÍA DOPPLER TRANSCRANEAL EN PACIENTES NEUROLÓGICOS CRITICOS

En los últimos 30 años el diagnóstico no invasivo de los accidentes cerebrovasculares se ha visto beneficiado con la aplicación de los métodos ultrasónicos para el examen de las arterias carótidas y vertebrales extracraneanas. La aplicación del efecto Doppler en sus dos modos, continuo y pulsado, combinado con el modo B (Duplex) y con el Doppler color, brinda simultáneamente información en tiempo real acerca de la estructura anatómica y del flujo sanguíneo. La aparición del Doppler transcraneal en 1982 permitió también conocer las condiciones hemodinámicas de la circulación intracraneana(47, 48). 

El Doppler permite actualmente el estudio de un gran número de pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos, permitiéndonos el estudio de pacientes con patología cerebrovascular o traumatismo craneoencefálico, el estudio y monitorización de pacientes en los que es interesante el conocer el impacto hemodinámico que tiene sobre la circulación cerebral fenómenos como la oclusión transitoria o definitiva de una arteria carótida o vertebral en el cuello o en la base del cráneo, la hipertensión endocraneal, el vasoespasmo, así como el diagnóstico del paro circulatorio cerebral que acompaña a la situación de muerte cerebral.

3. 2. PRINCIPIOS FÍSICOS

La generación de imágenes por ultrasonidos se basa en la emisión de ondas con frecuencias en el rango de 2 a 10 Mhz, y la recepción del eco acústico producido por la reflexión y la dispersión de dichas ondas en los tejidos. Los ecos convertidos en señales eléctricas y de vídeo, son amplificadas, procesadas y presentadas en pantalla.

Existen diferentes modos de obtención de imágenes por ultrasonidos y diferentes formas de presentarlas y visualizarlas. El Modo B relaciona la amplitud de los ecos con distintos niveles de brillo o tono de grises. El Modo B Bidimensional se logra escanea un plano corporal y presenta una imagen en dos dimensiones en blanco y negro donde el nivel de grises se relaciona con la amplitud del eco. El Análisis Espectral de Frecuencias permite la representación gráfica en tiempo real del espectro de frecuencias generado por la reflexión del ultrasonido en el torrente vascular. Cada punto del espectro aparece negro, gris o blanco, o color, dependiendo del mayor o menor número de hematíes que se han movido en ese instante a la misma velocidad. Las velocidades mas altas se representan como mas distantes de una línea basal. 

En los instrumentos ultrasónicos Doppler, el ultrasonido puede ser transmitido en forma contínua (Doppler de onda contínua) o intermitente (Doppler pulsado). En el Doppler de onda contínua, el rayo ultrasónico se emite continuamente a partir de un cristal piezoelectrico, y el ultrasonido dispersado es recibido por otro cristal. Las señales obtenidas abarcan una profundidad total de penetración de las ondas ultrasónicas sin indicación de la profundidad que se corresponde en cada señal. El Doppler de onda contínua presenta ventajas en el registro de frecuencias extremas, por ejemplo, en las estenosis de alto grado.

En los dispositivos de onda pulsada, se utiliza solo un cristal piezoelectrico, el cual funciona alternativamente como transmisor y receptor del ultrasonido, con pulsos de milisegundos de duración. La modificación del tiempo entre emisión y recepción del ultrasonido permite modificar también el volumen y la profundidad de la muestra a explorar. Esta técnica permite registrar áreas definidas en profundidades determinadas (denominado Volumen de Muestra), por lo que es posible examinar un vaso aislado a una profundidad precisa, evitando el problema de la insonación simultánea de varios vasos superpuestos, y permitiendo explorar la velocidad del flujo en el centro o en la periferia de un mismo vaso. La posibilidad de explorar vasos independientes, a profundidades especificas, lo convierten en una técnica indispensable para el estudio transcraneano de las arterias del Polígono de Willis.

3. 3. TÉCNICA DE EXPLORACIÓN SONOGRAFICA

El examen Doppler del paciente con patología vascular comienza en el cuello por los ejes carotídeos, desde su origen del tronco braquiocefálico a la derecha, y desde su emergencia en el tórax a la izquierda, continuando a lo largo de la carótida primitiva hasta su bifurcación.

Las arterias carótidas se exploran usualmente hasta 2-3 centímetros de su origen; ocasionalmente, en cuellos delgados o con bifurcaciones bajas, se puede llegar hasta 5 centímetros. El examen continúa con el de las arterias oftálmicas, que presentan velocidades de 25-50 centímetros por segundo, y flujo de dirección anterógrado. Se determina además la dirección de la circulación periorbitaria examinando las arterias supraorbitaria, facial y angular en cada lado, con compresiones de las arterias carótidas externas.

El examen se completa con el tronco braquiocefálico, las arterias subclavias y las arterias vertebrales. Estas últimas, se localizan en su origen y a lo largo del trayecto proximal, hasta su entrada en el canal vertebral (V1), a lo largo del canal vertebral (V2) y a nivel del atlas (V3)(49).

Las paredes de las arterias cervicales normales se visualizan en modo B como dos líneas paralelas, la interna corresponde a la interfase endotelio/sangre, y la externa, mas ancha y ecogénica, corresponde a la interfase entre la adventicia y los tejidos periadventiciales. El espacio entre ambos ecos corresponde al complejo íntima-media, que normalmente mide entre 0.5 y 1 mm de espesor en la carótida primitiva. Siendo la superficie del endotelio normal, lisa y regular, el flujo normal se visualiza con el Doppler Color como una imagen de color que llena la luz del vaso y que presenta variaciones dentro de la gama, donde los tonos mas claros representan las velocidades mas altas. Los sonogramas normales tienen componente diastólico equivalente a un 60 % del componente sistólico por la baja resistencia del lecho distal. La velocidad sistólica es de 50-60 cm/seg,

En las bifurcaciones carotídeas se observan normalmente retroflujos, representados por virajes al color opuestos que expresan la inversión del sentido de la corriente en ese punto. La ausencia de estos retroflujos en el bulbo carotídeo es signo precoz de la aparición de placas de ateroma.

Para la exploración de las arterias intracraneales se emplea una sonda bidireccional de 2 Mhz que emite señales pulsadas a través del cristal piezo-eléctrico. El acceso a las estructuras vasculares del polígono de Willis se realiza a través de las denominadas "ventanas sónicas", que son zonas del cráneo que debido a sus características estructurales presentan una gran transparencia a los ultrasonidos. Las ventanas mas empleadas son la ventana temporal, la ventana oftálmica y la ventana del foramen magnum. La ventana temporal se localiza en el hueso temporal justamente encima del arco cigomático. La ventana temporal se subdivide a su vez en 3 regiones, anterior, media y posterior. Esta última, además de proporcionar el mejor acceso a través del hueso temporal, es la ventana que mejor permite la separación espacial de la circulación anterior y la circulación posterior. En la tabla 4 se presentan algunas datos relativos a la identificación de las arterias que pueden ser insonadas. No obstante, y como regla general la técnica del Doppler transcraneal utiliza seis criterios para la identificación de los vasos a examinar: 

1.- La ventana craneana utilizada. Así la ventana temporal nos da acceso a explorar la arteria cerebral media, la bifurcación cerebral media/cerebral anterior, la arteria cerebral anterior ( trayecto A1), la arteria cerebral posterior, y el trayecto terminal de la arteria carótida interna. La arteria oftálmica, y el sifón carotídeo se pueden explorar a través de la ventana transorbitaria. La ventana transforaminal nos permite el acceso a la arteria vertebral y a la arteria basilar.

2.- La profundidad del vaso analizado. Representa la distancia entre la superficie del transductor y el vaso insonado. Se mide en milimetros. El volumen de muestra es definido como el área desde la cual se origina la señal Doppler . El volumen de muestra es relativamente grande en relación con el tamaño de los vasos. La profundidad de insonación es registrado, en la mayoría de los aparatos desde el punto medio del volumen de muestra.

3.- La dirección del flujo en relación al transductor. Si la arteria explorada tiene un flujo sanguíneo que se acerca al traductor, el registro fonográfico será positivo respecto a la línea base; si la arteria muestra un flujo que se aleja del traductor, el monograma será negativo respecto a la línea de flujo cero.

4.- La relación espacial de los vasos respecto a vasos de referencia. Así, la arteria cerebral anterior, esta en una posición anterior y superior con respecto a la bifurcación cerebral media/cerebral anterior. La arteria carótida interna, en posición inferior respecto a la bifurcación, y la arteria cerebral posterior en posición posterior e inferior respecto a la bifurcación.

5.- La velocidad relativa de flujo En ausencia de condiciones patológicas, existe unos valores normales de velocidades, lo que también ayuda a la identificación de la fuente de sonido. Así, la velocidad media de la arteria cerebral media suele ser mas elevada que la de la arteria cerebral anterior, y esta presenta velocidades superiores a los de la arteria cerebral posterior. Los valores de velocidad media de esta última suelen ser similares a los de la arteria vertebral y los de la arteria basilar.

6.- Respuesta a la compresión de las arterias carótidas. La compresión de la arteria carótida homolateral se acompaña, en cada una de las arterias estudiadas de una serie de respuesta, que ayudan también a identificar la arteria explorada. 

La exploración de los vasos intracraneales se inicia con la utilización de la ventana temporal. Inicialmente colocamos la intensidad acústica al máximo, y situamos el volumen de muestra a una profundidad de 55 mm, donde es estadísticamente mas probable la insonación de algunos de los vasos de la base del cráneo. Realizamos movimientos circulares del traductor hasta encontrar alguna señal audible. Una vez encontrada esta el objetivo es identificar la señal audible mas intensa, posteriormente, con finos movimientos circulares, y cambios en la angulación del traductor optimizaremos la señal. En ocasiones se obtiene una señal optima con angulaciones en las que es preciso la perdida de contacto de parte del traductor con la superficie de la piel del paciente. Por ello, es preciso utilizar siempre una adecuada cantidad de gel acústico que solvente esta perdida de contacto. Posteriormente las maniobras de compresión de las carótidas ayudará a la identificación de las arterias exploradas.

El sonograma obtenido mediante sonografía Doppler transcraneal es bastante similar al obtenido de la carótida cervical. El análisis fundamental del monograma se refiere a la cuantificación del flujo sistólico, del flujo a nivel del final de la diástole y las velocidades medias (figura 18). El pico de velocidad sistólica corresponde a la máxima velocidad de flujo registrada en sístole durante la fase de contracción ventricular. El flujo diastólico es registrado como la velocidad sanguínea justamente antes del comienzo de la fase de aceleración sistólica. La velocidad media es calculada automáticamente y exige una optimización tanto de la ganancia como de la calidad del registro espectral, ya que su cálculo es muy sensible a pequeñas distorsiones de aquellas. Del registro del monograma, también puede calcularse la pulsatilidad del sistema vascular. Conceptualmente la pulsatilidad se describe como el grado de variabilidad de las velocidades a lo largo de todo el ciclo cardiaco. La diferencia relativa de velocidades va a depender fundamentalmente de las resistencia periféricas del cerebro. Como es bien conocido, las resistencias vasculares cerebrales suelen ser bajas, en consecuencia esto es reflejado en el monograma. La pulsatilidad puede ser cuantificada usando diversos índices, aunque los mas utilizados son el Índice de Pulsatilidad de Gosling y el índice de Resistencia de Pourcelot.

3. 4. LA SONOGRAFÍA DOPPLER EN EL ESTUDIO DE LOS ACCIDENTES CEREBROVASCULARES ISQUEMICOS Y PATOLOGÍA ATEROSCLERÓTICA

Cuando se estudian los vasos del cuello, el engrosamiento aterosclerótico de la pared arterial se visualiza como un aumento de la distancia entre las dos capas identificadas en el estudio ecográfico, con un aumento de la ecogenicidad del espacio entre ambas.

Las placas de ateroma se visualizan como alteraciones morfológicas de la pared que pueden ser homogéneas o heterogéneas. Estas últimas presentan áreas de ecogenicidad variable, pudiendo ser o anecoicas, hipoecoicas, o hiperecoicas con conos de sombra debidos a la densidad cálcica. Cuando se observan imágenes hipoecoicas o anecoicas las placas de ateroma suelen contener zonas hemorrágicas o depósitos de colesterol en su interior. En ocasiones es posible sospechar la existencia de ulceraciones de la placa cuando se observan irregularidades en su superficie, sin los estudios sonográficos no presentan una absoluta exactitud en el diagnóstico de la ulceración (50, 51, 52, 53).

Cuando existen estenosis vasculares de los vasos del cuello (figuras 19 y 20), se observan reducciones de la luz del vaso menores del 50 %; el color llena la luz del vaso, mostrando la deformación homogénea del calibre indicando que el flujo es laminar. El sonograma muestra una frecuencia aumentada hasta 5 KHz, equivalente a unos 70 cm/seg de velocidad sistólica.

En los casos de estenosis de grado moderado (60%-70 % del área), comienzan a advertirse cambios en el color, apareciendo una mezcla de colores denominada "mosaico" que expresa la turbulencia del flujo. La velocidad aumenta por encima de los 90 centímetros por segundo en la sístole, y aparecen signos espectrales de turbulencia.

En las estenosis severas, por encima del 70 %, se observa el segmento estenosado como un estrechamiento no homogéneo, que es aun mas evidente a partir de la salida de la estenosis, y que constituye la denominada turbulencia postestenótica (figuras 21 y 22). En las lesiones preoclusivas, la luz residual mínima se puede ver dificultosamente, en forma fragmentada y con señales muy débiles. En estos casos es importante determinar la presencia de flujo en el segmento postestenótico. Dado que la circulación puede estar muy lentificada, son de utilidad el empleo de recursos electrónicos que bajan el umbral de sensibilidad del color, y la aplicación del Doppler Color Energy, que muestra la existencia de flujo independientemente de la velocidad y la dirección (figura 23).

Proximal a las estenosis, el monograma pierde velocidad y se reduce marcadamente el componente diastólico; el sonido se torna seco, con timbre retumbante. A nivel de la estenosis existe un aumento de la velocidad proporcional al grado de esta, acompañándose de un sonido silbante de alta intensidad, que cuando la estenosis es muy severa tiende a transformarse en un soplo contínuo perdiéndose la diferencia audible entre sístole y diástole. Distalmente a la estenosis se produce una caída de la velocidad con la presencia de una turbulencia audible como un sonido ululante que remeda el sonido áspero de una maquinaria.

Cuando existe oclusión de la arteria, no se observan imágenes de flujo, la luz del vaso está ocupada por material ecogénico (trombo) y no existe pulsatilidad expansiva normal (figura 24). Los sonogramas proximales a la lesión oclusiva muestran una baja velocidad con perdida del flujo diastólico como en las estenosis muy severas; en la zona ocluida no se observan señales o se encuentra un flujo reverberante de muy baja velocidad.

En las estenosis provocadas por disección arterial, los hallazgos dependen del lugar de la lesión. Si esta se produce a nivel del origen de la arteria carótida, se observa una imagen "en desfiladero", sin la presencia de placas de ateroma, y, además, se observa un flujo diastólico de baja velocidad, en ocasiones reverberante, o en ocasiones, un cese completo del flujo. Si la lesión es distal a esta localización, los hallazgos suelen corresponder a los de una obstrucción de la carótida distal o de la vertebral a nivel del segmento V3, donde se observa disminución de ola velocidad de flujo, especialmente a expensas del flujo diastólico.

En ocasiones, las estenosis carotídeas severas se acompañan de trastornos de la circulación intracraneal que pueden ser estudiados mediante el empleo del Doppler transcraneal. Así, en casos de estenosis severas, se puede observar, en algunas ocasiones, a nivel de la arteria cerebral media homolateral, una disminución del flujo sobre todo con disminución del componente sistólico y aumento relativo del componente diastólico por vasodilatación arteriolar o por relleno a través de colaterales. En estos casos la perfusión a través de colaterales suele iniciarse a través del Polígono de Willis ( siempre que esté anatómicamente completo), seguidos en ocasiones de colaterales desde la carótida externa a través del circuito colateral periorbitario que llega a través de la arteria oftálmica (que invierte su flujo) para llenar el sifón carotídeo. Por último, en ocasiones, anastomosis leptomeníngeas son las encargadas del aporte de colaterales.

Las estenosis arteroscleroticas de arterias intracraneanas no suele acompañarse de cambios hemodinamicos en las arterias del cuello debido a su desarrollo lento y progresivo que permite el establecimiento de circulación colateral adaptativa. El estudio fonográfico de arterias intracraneales arteroscleroticas se caracteriza por un aumento de la turbulencia y velocidad, localizadas en un segmento de la arteria. En casos de estenosis moderadas ( entre un 60 al 70 % de la luz) los valores de velocidad superan en un 30 % los valores de la arteria contralateral. En casos de estenosis severas, los valores de velocidad se incrementan significativamente, pudiendo alcanzarse velocidades de 200 cm/seg en casos de estenosis del 90 % (54); en estos casos el incremento de las velocidades se acompaña de sonidos de turbulencia por vibración de las paredes vasculares. Cuando la estenosis es corta y muy importante, puede ser imposible registrar la alta frecuencia, obteniendo sólo señales de turbulencia. En pacientes con estenosis inferiores al 50 % del área vascular, el Doppler transcraneal no es capaz de establecer el diagnóstico de estenosis.

La imagen de Duplex Color de las arterias de la base del cráneo muestra la configuración del Polígono de Willis y el trayecto de las principales ramas, examinando las condiciones de flujo en cada punto. Esto último puede ser útil para el reconocimiento de trayectos tortuosos de los vasos, que originen aumentos de la velocidad de flujo, distinguiéndose de las estenosis y especialmente en el sector posterior para la identificación de las arterias vertebrales y el tronco basilar. Ocasionalmente es posible identificar malformaciones arteriovenosas y aneurismas mayores de 5 mm. de diámetro, y aun estudiar las características del flujo en la lesión, si bien este no es el método de elección para el estudio de esta patología.

Los accidentes isquémicos transitorios hemisféricos son habitualmente provocados por la obliteración de una de la ramas de la bifurcación de la arteria cerebral media. El diagnóstico sonográfico indirecto de esta situación puede soportarse en el hallazgo de una velocidad en el segmento M1 de la arteria cerebral media menor que la velocidad de la velocidad en el segmento A1 de la arteria cerebral anterior ( en condiciones no patológicas la relación entre las velocidades de la cerebral media y la cerebral anterior es de 0.8). 

En los casos de accidentes isquémicos establecidos el estudio sonográfico que demuestra la ausencia de flujo a nivel de la arteria cerebral media asociado a flujo normal en el resto de las arterias de la base del cráneo, indica una obstrucción completa del tronco principal de la arteria cerebral media. No obstante en los casos en que la obstrucción es mas distal se observan disminuciones de las velocidades a nivel de la arteria cerebral media. La relación entre las velocidades de la arteria silviana del hemisferio afectado en relación a la del lado sano, se le otorga una cierta capacidad pronostica en cuanto a la recuperación del paciente, siendo de mejor pronostico cuando dicha relación se acerca a 1.

Los émbolos intracraneanos ( tanto los de origen cardiaco como los originados en el arco aórtico) suelen localizarse fundamentalmente en la arterias silvianas. En las primeras horas tras el embolismo, y antes de la trombolisis (espontanea o terapéutica), el estudio fonográfico puede demostrar una disminución de las velocidades sanguíneas, sobre todo de la velocidad diastólica, tanto mayor cuanto mas proximal sea la lesión. Pueden asociarse a estos hallazgos, un incremento de la velocidad en la arteria cerebral anterior en el caso de la existencia de una buena circulación colateral. Es posible, por otra parte la realización de estudios para la detección de microémbolos. En experimentación animal los émbolos de mas de 100 micras pueden ser fácilmente detectados, disminuyendo la exactitud diagnóstica con émbolos de menor tamaño. Estos émbolos son habitualmente asintomáticos pero su presencia es mucho mas frecuente en sujetos portadores de una estenosis sintomática de la arteria carótida interna y en portadores de complicaciones isquémicas cerebrales postendarterectomia. La detección de los microembolos se basa en la observación del análisis espectral, mediante la monitorizacion durante cierto tiempo ( por ejemplo durante 30 minutos) de las arterias de la base del cráneo. No obstante las mas fáciles de estudiar y mantener la monitorización durante cierto tiempo son la carótida interna por vía submaxilar y la arteria cerebral media por vía trastemporal. La señal del embolo aparece sobre la imagen del análisis espectral en forma de un trazo vertical que se extiende en ocasiones hasta la línea de base. Su morfología en forma de trazo, en vez de ser representado como un punto, es debida a la transcripción lineal por parte del analizador espectral debido a la fuerte intensidad de señal que satura los receptores alterando la resolución direccional del aparato. Las señales producidas por los émbolos son unidireccionales (positivas o negativas) en el interior del espectro de velocidades y su duración es habitualmente corta (entre 10 y 100 mseg.) e inversamente proporcional a la velocidad de la sangre. Aunque es difícil diferenciar los émbolos gaseosos de los émbolos sanguíneos, aquellos suelen generar señales mas intensas que estos o que los émbolos generados por agregados de plaquetas o fragmentos de ateroma.

3. 5. LA SONOGRAFÍA DOPPLER Y EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

Son varios los fenómenos intracraneanos asociados al traumatismo craneoencefálico grave. Trastornos en la autorregulación, trastornos de la reactividad vascular al CO2, incrementos de la presión intracraneal, descensos de la presión de perfusión cerebral, etc. son fenómenos frecuentemente presentes en situaciones de cerebro agudo traumático. La sonografía Doppler transcraneal se muestra útil en la evaluación de algunos de estos fenómenos.

El porcentaje de variación de las velocidades sanguíneas en las arterias de la base es utilizado como un índice de variación del flujo sanguíneo cerebral ante variaciones de la ventilación y por tanto del CO2 al final de la espiración. Esta relación entre reactividad al CO2 medida mediante sonografía Doppler y regulación vascular, está sustentada en el hecho de que aunque las mediciones de velocidad se realizan a nivel de la arteria cerebral media, los cambios observados representan respuestas vasculares distales a las arterias de la base. Así, se ha observado que modificaciones en el CO2 arterial durante la angiografía cerebral no inducen cambios en el calibre de las arterias de la base, y sí en arterias mas distales. En sujetos normales el porcentaje de variaciones de las velocidades en la arteria cerebral media ante cambios en el CO2 al final de la espiración, se aproxima íntimamente a los cambios en el flujo sanguíneo cerebral, indicando que la respuesta vasomotora está confinada a las resistencias arteriolares. El promedio de cambios de la velocidad sanguínea en la arteria cerebral media es de un aumento del 52.5 % durante la hipercapnia y de una disminución de la velocidad de un 35.5 % durante la hipocapnia. La correspondencia entre modificaciones de la velocidad sanguínea y modificaciones de la presión de CO2 en mmHg es de 5 % de cambio de velocidad por cada mm Hg de CO2. Los cambios en la respuesta vascular a las modificaciones del CO2 han sido considerado como útiles en la evaluación de pacientes con traumatismo craneoencefálico grave, considerándose la disminución o ausencia de reactividad al CO2, sobre todo cuando se da asociada a velocidades bajas en el Doppler como de mal pronóstico.

La autorregulación es un fenómeno que permite el mantenimiento de un flujo sanguíneo cerebral estable a pesar de cambios en la presión arterial media. Trastornos o incluso abolición de la autorregulación es un fenómeno conocido entre los pacientes que sufren un traumatismo craneoencefálico grave. En dichos pacientes el flujo sanguíneo cerebral se convierte en presodependiente en rangos fisiológicos de presión arterial media. En consecuencia existen modificaciones del flujo sanguíneo cerebral al modificarse la presión arterial. Las sonografía Doppler transcraneal, al medir las velocidades sanguíneas en la arteria cerebral media nos permite aproximarnos a los cambios relativos en el flujo sanguíneo cerebral que se producen en estos pacientes ante los cambios de presión arterial. El porcentaje de cambio de flujo sanguíneo en relación con los cambios de la presión arterial fue estudiado por Aaslid, analizando los cambios de las resistencias circulatorias en relación a los cambios de la presión arterial, considerando valores normales el rango entre el 17 y el 23 %. En un estudio sobre mas de 100 pacientes con traumatismo craneoencefálico, se pudo conocer como en este grupo la autorregulación podía estar intacta, empeorada o ausente. No obstante, los pacientes con valores mas altos de vasorrectividad ante cambios de presión arterial, las modificaciones espontaneas de la presión arterial se acompañaban de escasos cambios en las velocidades registradas en el Doppler. No obstante, en los pacientes con valores bajos de vasorreactividad ante cambios en la presión, cambios espontáneo en la presión arterial se acompañaban de descenso críticos de la velocidad sanguíneo indicando que el flujo sanguíneo cerebral era presodependiente. La realización de test de autorregulación utilizando ligaduras en miembros ( que son soltadas súbitamente), fenilefrina, u otros fármacos con influencia en la presión arterial, nos permitirán por tanto no solamente conocer el estado de la autorregulación del paciente, sino también optimizar la presión arterial del paciente, así como conocer la influencia que fármacos como barbitúricos, sedantes, etc... pueden tener sobre el flujo sanguíneo cerebral del paciente traumatizado.

Además de los test de autorregulación, los valores absolutos de velocidades sanguíneas pueden orientar hacia el patrón de flujo cerebral existente en cada paciente. En condiciones de presión de perfusion cerebral normal, los valores de las velocidades y del índice de pulsatilidad suele situarse en rangos de normalidad. En situaciones de hipoperfusion cerebral, bien debido a hipovolemia o a hipertensión endocraneal, y siempre que la presión de perfusion cerebral sea baja, se observará un descenso de las velocidades medias, asociados a un incremento del valor del índice de pulsatilidad. En algunos pacientes es posible observar un aumento de las velocidades registradas en el Doppler. En esos pacientes es preciso realizar el diagnóstico diferencial entre incremento de velocidad debido a hiperemia cerebral, incremento de velocidad debido a vasoespamo. En estos casos, soportan el diagnóstico de hiperemia la bilateralidad de los hallazgos, y la desaparición de la incisura dícrota del monograma, y su aparición precoz. Por el contrario, la existencia de unilateralidad, o la existencia de una relación de velocidades entre las de la arteria cerebral media y la arteria carótida a nivel del cuello superior a 3 soporta el diagnóstico de vasosespasmo. 

3. 6. LA SONOGRAFÍA DOPPLER TRANSCRANEAL EN EL DIAGNÓSTICO DE MUERTE ENCEFÁLICA

La existencia de parada circulatoria cerebral es uno de los fenómenos mas constantemente asociados a la muerte encefálica. El cese circulatorio, generado en la mayor parte de los casos por un incremento de la presión intracraneana que se iguala a la presión arterial media, puede ser evidenciado tanto por arteriografía como por estudios radioisotópicos. Estas últimas han incrementado su exactitud diagnóstica con la aparición de nuevas sustancias como el HMPAO que unido a tecnecio-99 es capaz de evaluar no solo la perfusion cerebral, sino que dicha sustancia puede ser captada por el parénquima cerebral en caso de que se mantuviese algún tipo de actividad cerebral. 

La sonografía Doppler transcraneal también ha supuesto un avance significativo en el diagnóstico del cese circulatorio cerebral que acompaña a la muerte cerebral. En esta situación, las modificaciones observadas en el monograma consisten básicamente en un patrón de muy alta resistencia que determina ausencia o inversión del flujo diastólico, o incluso la desaparición de este. Determinados patrones ( presentados en la figura 25) ante la ausencia de flujo telediastólico se muestran compatible con la ausencia de perfusión del cerebro (55, 56, 57). Actualmente los sonogramas identificables con el cese circulatorio son: 1.- Patrón de separación diástole-sístole, 2.- Patrón de flujo reverberante, y 3.- Patrón de espigas sistólicas aisladas. Un descenso de las velocidades y progresivo incremento del índice de pulsatilidad acompaña al proceso de paro circulatorio cerebral. En la mayor parte de los pacientes que desarrollan muerte cerebral durante su ingreso en la unidad de cuidados intensivos, es posible objetivar la progresión del cese circulatorio, con progresivos cambios de los patrones sonográficos, descenso de velocidades, para, en un estadío final, transcurridos horas o días de la muerte encefálica, imposibilidad de registro de ningún sonograma. Al igual que el resto de los tests que exploran la perfusion cerebral, la sonografía Doppler transcraneal no ve interferido sus resultados por la acción de fármacos neurodepresores, por lo que el diagnóstico de parada circulatoria cerebral mediante sonografía Doppler es independiente de los efectos de aquellos.

3. 7. LA SONOGRAFÍA DOPPLER TRANSCRANEAL EN LA EVALUACIÓN DEL VASOESPASMO EN CASO DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA.

El vasoespasmo es una de las complicaciones mas frecuentemente asociadas a la hemorragia subaracnoidea. En su mecanismo, aun no completamente aclarado, participan sustancias vasoactivas generadas en relación con la liberación de sangre al espacio subaracnoideo. Las consecuencias hemodinámicas de vasoespasmo son similares a las de la estenosis del vaso: Aumento de la velocidad sanguínea, con disminución del gradiente de presión entre las zonas pre y postespasmo. Los mecanismos de regulación del flujo en la zona afectada son puestos en marcha para la compensación de ese gradiente de presión. La disminución de las resistencias en el lecho vascular distal intenta incrementar la perfusión, que puede estar disminuida como consecuencia del vasoespasmo. La angiografía fue hasta no hace mucho el método estándar para el diagnóstico del vasoespasmo tras una hemorragia subaracnoidea. Con el desarrollo de la sonografía Doppler transcraneal es posible realizar un registro de los cambios de la velocidad sanguínea a nivel del segmento arterial espástico. Conocido el hecho de que, en condiciones de flujo sanguíneo cerebral global estable, el incremento de las velocidades registrados mediante sonografía Doppler, es directamente proporcional al estrechamiento de la luz del vaso, puede inferirse que la sonografía Doppler transcraneal es capaz no solo de establecer que dicho espasmo existe, sino cuantificar las velocidades, y en consecuencia evaluar la evolución del vasoespasmo que acompaña a la hemorragia subaracnoidea. 

Como es bien sabido, el vasoespasmo no suele detectarse hasta pasadas 48-72 horas del sangrado, suele incrementarse alcanzando su máximo nivel en torno al décimo día, para posteriormente ir cediendo el mismo. Los estudios realizados en la arteria cerebral media de pacientes con hemorragia subaracnoidea con constatación del vasoespasmo arteriográfico, han establecido que velocidades media por encima de 120 cm/seg se correlacionan con la existencia de vasoespasmo arteriográfico. Igualmente se considera que elevaciones de la velocidad media por encima de 200 cm/seg se correlacionan con vasoespasmo severo de la arteria cerebral media. En todo caso, y dado que los valores normales de velocidad se ven influenciados por la edad del paciente, sexo, etc...., es interesante la evolutividad de los cambios de velocidad, de modo que incrementos superiores al 50 % de la velocidad inicial son muy sugestivos del desarrollo de vasoespasmo. 

Para diferenciar si el incremento de velocidad se debe a vasoespasmo o a un incremento del flujo sanguíneo cerebral global, se ha propuesto el empleo del índice entre velocidades de la arteria cerebral media (ACM) y el de la arteria carótida interna(ACI) a nivel extracraneal cerca de la base del cráneo. En condiciones fisiológicas esa relación de velocidades se sitúa en torno a 1.7 + 0.4. Basado en este dato se propone el siguiente esquema de diagnóstico: 1.- Velocidad en arteria cerebral media menor de 120 cm/seg con relación de velocidades ACM/ACI menor de 3, no es posible es establecimiento del diagnostico de vasoespasmo. 2.- Si la velocidad es superior a 120 y la relación de velocidades se sitúa entre 3 y 6, el vasoespasmo es moderado, 3.- Si la velocidad en ACM es superior a 200 cm/seg y la relación de velocidades es superior a 6, se puede establecer el diagnóstico de vasoespasmo severo de la arteria cerebral media.

El diagnóstico de vasoespasmo mediante sonografía Doppler a nivel de la arteria cerebral anterior es menos preciso que en la arteria cerebral media debido al hecho de que solamente el segmento A1 de dicha arteria puede ser explorable desde la ventana temporal, y dicho segmento puede no estar afectado de vasoespasmo. No obstante, el control evolutivo de las velocidades a nivel de dicha arteria puede ayudar a establecer la sospecha diagnóstica. Igualmente el diagnóstico cierto de vasoespasmo en el territorio posterior es menos fiable que a nivel de la ACM. No obstante las velocidades mínimas para establecer la sospecha de vasoespasmo a nivel de la arteria vertebral intracraneana son de 80 cm/seg y de 95 cm/seg para la arteria basilar. Una velocidad media a nivel de arteria cerebral posterior superior a 85 cm/seg en un paciente con hemorragia subaracnoidea, es también sugestiva de vasoespasmo.