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Capítulo 5. 4. Transtornos del metabolismo
del Calcio, Fósforo y Magnesio
1. TRANSTORNOS DEL METABOLISMO DEL CALCIO |
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El adulto tiene de 1000-1500 gramos de Calcio; de él un 99% se encuentra en el esqueleto. Una parte del calcio plasmático (40%), se encuentra unido a proteínas, un 10% a bicarbonato, citrato ó fosfatos y el 50% restante como Calcio libre iónico, que es el único fisiológicamente activo. La concentración plasmática del calcio total es de 8,5-10,5 mg/ml, pero hay que corregirla en relación a las proteínas totales y mÁs concretamente con los valores de albúmina sérica. También los cambios del pH alteran la unión del calcio con las proteínas: así un HP alcalino aumenta dicha unión produciendo una disminución de la fracción ionizada, mientras que el Calcio sérico total permanece inalterable. También la natremia puede afectar la unión del Calcio con la albúmina: así la hiponatremia menor de 120 mEq/l provoca un aumento del calcio unido a proteínas y la hipernatremia mayor de 155 mEq/l. una disminución.. El metabolismo del calcio está regulado por la hormona paratiroidea (PTH), los metabolitos de la Vitamina D y la Calcitonina. La PTH aumenta el calcio sérico, ya que estimula la resorción ósea, aumenta la reabsorción renal y fomenta la conversión renal de la vitamina D hacia su metabolito activo el Calcitriol. La PTH aumenta la eliminación renal del fosfato. El calcio sérico regula la secreción de PTH a través de un mecanismo de retroalimentación: la hipocalcemia estimula la liberación de PTH mientras que la hipercalcemia la suprime. La vitamina D se absorbe a través de los alimentos y se sintetiza en la piel tras la exposición solar; su metabolito activo el Calcitriol aumenta el calcio sérico; además aumenta la absorción de fosfato por el intestino. Hablamos de hipercalcemia , cuando se detectan cifras de calcio total superiores a 11 mg/dl y de calcio iónico superiores a 1,3 ml/L. La mayoría de las hipercalcemias que se observan en pacientes hospitalizados se relacionan con enfermedades malignas (neoplasias de pulmón, mama y riñón, mielomas, linfomas, leucemias), pudiendo ser debidas a metástasis, producción de Parathormona por el tumor, PGE ó factor activador de osteoclastos. Tras las neoplasias le siguen en frecuencia el hiperparatiroidismo primario y otras endocrinopatias (el hipertiroidismo, la acromegalia, el feocromocitoma aislado y la enfermedad de Addison, enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, tuberculosis, histoplasmosis), También aparece en el fracaso renal y en el trasplante de riñón, en inmovilizaciones prolongadas, por uso de diuréticos tiazídicos, sobredosis de Vitamina. D, regímenes de hiperalimentación y en el aumento de las proteínas séricas, como en la hemoconcentración ó hipergammaglobulinemia debida a mieloma múltiple. Principales causas de hipercalcemia (Tabla 1). Pueden ser asintomáticas en un 10% de los casos; en el resto cuando el Calcio sérico es superior a 12 mgr/dl. aparecen síntomas variados (anorexia, náuseas, vómitos, estreñimiento, ulcus péptico, pancreatitis, hipertensión arterial, tendencia a la intoxicación digitalica, letargo, confusión, obnubilación, coma, cansancio y debilidad muscular, así como poliuria debido quizás a un aumento del Calcio intracelular que altera la respuesta a la ADH ó bien a una alteración estructural renal con modificación en la acumulación de soluto en el intersticio medular, pudiéndose producir Insuficiencia Renal Aguda ó Crónica por nefritis insterticial, nefrocalcinosis, nefroesclerosis ó nefropatía obstructiva por nefrolitiasis. Las crisis hipercalcémicas se caracterizan por niveles de calcio mayores de 15 mg/dl; los síntomas acompañantes suelen ser: deplección volumétrica, encefalopatía metabólica y síntomas gastrointestinales. También puede haber insuficiencia renal oligoanúrica, obnubilación, coma, arritmias ventriculares, y en el electrocardiograma acortamiento del QT y aplanamiento del ST - T, de la onda T y taquicardias ventriculares espontaneas, siendo la mortalidad mayor del 20%. Hay que determinar niveles de Calcio total, ionico, albúmina, pH, Sodio, Potasio, Magnesio y Fósforo. Determinar paratohormona y pruebas específicas para descartar existencia de tumor, litiasis y fracaso renal. Hablamos de hipocalcemia , cuando se detectan cifras de calcio total inferiores a 8,5 mlg/dl y de calcio iónico inferiores a 1 ml/L. La causa mas frecuente es el hipoparatiroidismo; la paratohormona (PTH) está disminuída. En el pseudohipoparatiroidismo la PTH está elevada, pero los órganos periféricos no responden. La hipomagnesemia produce hipocalcemia al suprimir la secreción de PTH, en la hipovitaminosis D que se produce por trastornos gastrointestinales (gastrectomia, resección intestinal etc.). En la insuficiencia renal la hipocalcemia es secundaria a la hiperfosfatemia que disminuye el nivel de calcio. También puede aparecer en las Pancreatitis Agudas, por precipitación del calcio en el tejido pancreático y por último en el llamado síndrome del hueso hambriento, que se da en las metástasis osteoblásticas por precipitación del calcio en el hueso. Principales causas de hipocalcemia (Tabla 2). Las manifestaciones clínicas de la hipocalcemia aguda, consisten en parestesias, espasmo carpopedal, signo de Chvostek. que se puede detectar percutiendo el nervio facial, signo de Trousseau consistente en mantener el manguito del esfingomanómetro por encima de la tensión arterial sistólica, durante tres minutos, apareciendo espasmo carpiano, tetania, convulsiones, edema de papila. Las manifestaciones cardiovasculares son las manifestaciones clínicas más comunes de la hipocalcemia en pacientes críticos, incluyendo ( hipotensión arterial, bradicardia, arrítmias, fallo cardiaco, parada cardiorespiratoria, QT y T prolongado. Los neuromusculares incluyen: espasmo muscular, laringoespasmo, hiperreflexia, tetania y parestesias. En casos graves, espasmos de los músculos respiratorios o de la glotis con aparición de insuficiencia respiratoria. 1.3. MANEJO TERAPEUTICO DE LAS ALTERACIONES DEL CALCIO 1.- Canalizar Vía Central y enviar al menos al laboratorio sangre para determinar gases, hemograma, urea, glucosa, creatinina,sodio, potasio, cloro, calcio, fósforo, magnesio, osmolaridad, lípidos totales, proteínas totales y albúmina. Según los casos, determinar hormonas tiroideas, PTH, GOT, GPT, LDH, bilirrubina total y directa, amilasa, estudio de coagulación y en orina, sedimento, proteinuria, osmolaridad, glucosuria, amilasuria y calcio. 2. - Realizar radiografía simple de tórax y electrocardiograma. 3. - En los casos graves monitorización ECG continua. 4. -Tratamiento de la causa. 1.3.2.1. Hipocalcemia a).-.Tratamiento: En la hipocalcemia aguda sintomática administrar inicialmente 200-300 mg de Calcio (una ampolla de 10 ml al 10% contiene 90 mg de calcio) ó 1 amp. de Cloruro Calcico al 10% en 100 cc de glucosado 5% a pasar en 10 minutos, posteriormente 11 ampollas de gluconato calcico al 10% ó 2 ampollas de cloruro cálcico al 10% en 500 cc. de Glucosado al 5% y se pasa a una dosis de 2 mg/kg/h. Simultáneamente comenzar con calcio oral 1 comprimido cada 6 horas y colecalciferol 1 comp. cada 8 horas, si la hipocalcemia es crónica. b).- .Precauciones y efectos secundarios: No mezclar los derivados de calcio con ninguna solución, especialmente bicarbonato, ya que puede precipitar. Hay que corregir antes la hiperfosfatemia e hipomagnesemia concomitante, especialmente si esta es menor de 1 mg/dl. Pensar en esta posibilidad, si no se corrigen los niveles bajos de calcio. Los efectos adversos del tratamiento de calcio, incluyen hipercalcemia, bradicardia, náuseas, vómitos, precipitación de calcio en el tejido y toxicidad digitalica. c.-Preparados: Calcium Sandoz, como gluconato cálcico al 10%. Ampolla de 5 ml con 0,45 mEq/ml ó 9 mg/ml. Cloruro Cálcico al 10% amp. de 10 ml. conteniendo 1,81 mEq/ml o 36,2 mg/ml. Vitamina D3 comprimidos. de 5 mg de colecalciferol para uso oral. En pediatría, la dosis que se recomienda de calcio son de gluconato cálcico al 10-% 0,5-1 ml/kg. y de cloruro cálcico al 10% 0,1-0,2 ml/kg. 1.3.2.2. Hipercalcemia a).- Tratamiento: 1.- Perfundir suero salino al 0,9% para mantener PVC de 8-10 cm H20 y dependiendo del grado de deshidratación y de la tolerancia cardiovascular a la expansión de volumen. Suele precisarse de 2,5 a 4 litros en las 24 h. 2.- Simultáneamente administrar furosemida de 80 mgr cada 2 horas, disminuyendo luego paulatinamente a medida que se normaliza la calcemia, suelen ser suficientes dosis de 10-20 mgr. cada 6-8 horas. 3.-Si la calcemia es superior a 12 y es sintomática ó es superior a 16 mEq/L, aunque este asintomático, administrar simultáneamente calcitonina 4 U/klg/12 h. subc. o IM o 0,5- 1,5 U/Kg./h en infusión, para lo cual se diluye un vial de 100 U. en 100 cc. de suero glucosado al 5%, perfundiéndose a un ritmo de 50-100 ml/h ó calcitonina spray nasal a la misma dosis. Se puede repetir a las 24-48 horas ó aumentar a 8 U/kg./cada 8 horas si persiste la hipercalcemia. La calcitonina fija el calcio al hueso y comienza su efecto a los 60 minutos, pudiéndose alcanzar la normocalcemia a las 2 horas. No es útil para tratamientos a largo plazo. 4.-Si no se normaliza la Calcemia, administrar EDTA* Acido etilendiaminotetraacético petidronato disódico ( 7,5 mg/24h.disueltos en 200 cc de suero salino al 0.9% a pasar en 4 h. durante 3-7 dias o clodronato 4 -6 mg/kg, es decir unos 300 mgr. en 200 ml de salino al 0.9% a pasar en 2-5 h, durante 3-5 dias. 5.-En la intoxicación por vitamina D, administrar desde un comienzo 200-300 mg/dia de Hidrocortisona IV durante 3-5 dias o prednisolona 1 mg/kg./dia. También se puede simultáneamente fenobarbital 100 mg vo cada 8h. 6.- En las calcemias tumorales, se deben añadir corticoides
desde el principio, pudiéndose añadir en estos casos indometacina
50 mg. cada 6 horas.
b).-.Precauciones y efectos Secundarios: 1.- Corregir los niveles de calcio con relación a la concentración de albúmina sèrica, de manera que por cada variación de 1 gr./dl de esta en relación a 4 gr/dl, hay que añadir ó restar 0,8 mg/dl de calcio en sentido opuesto. Así, si la concentración de albúmina sèrica es elevada se debe realizar un ajuste de calcio hacia abajo y en caso contrario hacia arriba. 2.-Restituir las perdidas de potasio y magnesio en caso de diuresis abundante. Prevenir y tratar la insuficienia cardiaca y renal. 3.-La Calcitonina. deja de ser eficaz a los 48-72 horas, en ocasiones produce calambres y náuseas; las reacciones alérgicas son raras pero se recomienda realizar antes un test cutáneo. 4.- El EDTA, puede provocar tetania por hipocalcemia severa, arritmias, parada respiratoria, toxicidad renal, estornudos y lagrimeo. La calcemia comienza a disminuir a los pocos dias de comenzar la administración. Se debe suspender por peligro de una hipocalcemia severa en el caso de que se observe una caída de 2-3 mg/ml. 5.-Si no se controla la hipercalcemia ó existe insuficiencia renal, hay que recurrir a la hemodialisis. 6.- La furosemida, además de deplección de volumen, puede provocar hiperglucemia, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hiponatremia, hipokaliemia, hipocalcemia y alcalosis metabólica. 7.-Los diuréticos tiazídicos, están contraindicados. c).-Preparados y formas de presentación: .Seguril (ampollas de 2 ml con 20 mgr de Furosemida). .Calysnar ( viales de 50 y 100 Unidades de calcitonina para uso subcutáneo ó en infusión intravenosa. .Calcitonina nasal (100 U. por inhalación). .Complecal ( comprimidos de 500 mgr y ampollas de 935 mgr. de EDTA). .Mebonat (ampollas de 10 ml con 300 mgr. de Clordronato). .Dacortin ( tabletas de 2,5- 5 mgr. Y comprimidos de 30 mgr. de Prednisona). .Actocortina ( ampollas de 100-500 y 1000 mgr. para empleo IV). .Luminal (Comprimidos de 100 mgr. de Fenobarbital). .Inacid ( caps. de 25 mgr, supositorios de 50 y 100 mgr y ampollas de 50 mgr. de Indometacina). Los fármacos aceptados por la FDA en el tratamiento de la hipercalcemia son: La Calcitonina humana a dosis de 0,5 mgr. por vía subcutánea al dia. La Calcitonina sintética de salmón a dosis de 4. U.I/kgr cada 12 horas por vía subcutánea ó intramuscular. El Etidronato a dosis de 7,5 mgr/kgr al dia durante 24 horas. El Pamidronato a razón de 60-9- mg intravenoso cada 24 horas. La Picamicina a dosis de 25 gr/kg cada 24 horas intravenoso durante 3 dias. El Nitrato de Galio a dosis de 200 mgr/ m de superficie corporal durante 5 dias. En edad pediatrica es rara su aparición. Para el tratamiento,
aportar infusión salina y furosemida 1-2 mg/kg cada 6-12 horas.
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