Capítulo 5. 5. Patología neuroendocrina. Hipopituitarismo

9. HIPOTIROIDISMO DEL ADULTO

Los síntomas del déficit de TSH y por ello del hipotiroidismo incluyen la presentación de: astenia, intolerancia al frío, estreñimiento, bradipsiquia, síndrome del túnel carpiano. Otros signos son: mixedema (depósito de ácido hialurónico + condroitinsulfato), edema periorbitario, piel seca fría, pelo seco quebradizo, hiperqueratosis, disminución de secreción sudorípara y sebácea, macroglosia, edema cuerdas vocales (ronquera), anorexia, aumento de peso.
Las manifestaciones cardiacas revelan bradicardia, disminución del voltaje del QRS y T plana o invertida, disminución del gasto cardiaco, miocardiopatía dilatada, derrame pericárdico, angor, isquemia. También presentan apnea del sueño, Ileo paralítico, ceguera nocturna, síndrome pseudomiotónico (con aumento de la CPK) hipertrofia muscular (signo de Hoffman), hiperprolactinemia, hipercolesterolemia (en los casos de origen tiroideo pero no hipofisario) hiponatremia dilucional (o déficit de ADH) y anemia normocrómica normocítica. En el diagnóstico diferencial del hipotiroidismo hay considerar también: el Síndrome de SCHMIDT con hipotiroidismo 1ario autoinmune + insuficiencia adrenal (Addison) y Diabetes Mellitus Insulindependiente.

9.1. DIAGNOSTICO DE HIPOTIROIDISMO

El hipotiroidismo producido por enfermedad hipotalámica o hipofisaria es a veces dificil de diagnosticar por que la mayoría no presentan bocio y existen deficiencias de otras hormonas tróficas. Puede que algunos de origen hipotalámico presenten elevaciones discretas de TSH en lugar de la concentración normal o baja esperada.
De todas maneras, aparte de la clínica, se consideran las pruebas de laboratorio tanto de determinación de niveles basales como de estimulación con TRH. En la figura 8 se describen las interacciones de eje hipotálamo - hipófisis - tiroides y el estado hormonal correspondiente al nivel de afectación: primario (tiroides) secundario (hipofisario) o terciario (hipotálamo) y cuaternario de resistencia periférica. Las determinaciones más útiles como prueba de laboratorio son las concentraciones séricas de TSH y la de T4.

9.2. TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO

Se administrará L-T4: Levothroid (comp 50-100 mg) 25-50 mg/d o 1,6 mg/Kg/d en dosis única diaria en ayunas, con control de TSH plasmática; si TSH está disminuida con T4 Normal: puede existir un hipertiroidismo subclínico; +Ê Hidoaltesona 10 mg/12 h hasta descartar la insuficiencia suprarrenal. Aumentar la dosis de L-T4: si se administran Lovastatina, Fenitoína, Rifampicina, Carbamacepina. En caso de administración de Barbitúricos, Fenotiacinas: existe el peligro de coma hipotiroideo; también en hipotiroideo hay que disminuir la digital. Ante la sospecha o diagnóstico de hipotiroidismo de tipo hipofisario o hipotalámico no debe iniciarse el tratamiento de sustitución tiroideo sin acompañarse de Corticoterapia ya que puede desencadenarse una insuficiencia suprarrenal aguda.

9.3. COMA MIXEDEMATOSO = HIPOTIROIDEO (17)

Si no se trata al paciente grave de larga evolución aparece el coma hipotiroideo o mixedematoso: Es una emergencia médica que suele tener mal pronóstico, representa una forma severa de hipotiroidismo caracterizado por coma o estupor y que se manifiesta además con hipotermia, bradicardia, Insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial diastólica, hipotensión, hipoventilación (con acidosis respiratoria) por depresión respiratoria. Son frecuentes los datos analíticos de hiponatremia, hipoglucemia, aumento de la CPK; íleo adinámico o paralítico con posibilidad de megacolon y obstrucción intestinal, atonía vesical, hiporreflexia. El ECG suele aparecer con bajo voltaje y la Rx de tórax presentar derrame pleural y/o pericárdico. Entre los factores
precipitantes: se encuentran los narcóticos, los expectorantes con Yodo, las infecciones, los traumatismos, la cirugía, la exposición al frío, los fármacos depresores del sistema nervioso central. En la tabla 7 se describe la actuación de algunos fármacos.

9.4. TRATAMIENTO DEL COMA MIXEDEMATOSO

Es necesario restringir los líquidos o dar Suero Fisiológico Isotónico o Hipertónico. No dar betabloqueantes. Puede ser necesaria la ventilación
mecánica o las mantas (no eléctricas). En cuanto al tratamiento medicamentoso se administra L-T4: 300-500 mg 1 dosis iv + 100 mg/d Iv 1 dosis e Hidrocortisona 100 mg/8h IV.