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La prolactina es la única hormona hipofisaria cuya secreción
es inhibida en condiciones normales por la Dopamina. Cualquier tumor secretor
de prolactina o cualquier proceso que interfiera en el transporte de Dopamina
desde el hipotálamo a la hipófisis producirá hiperprolactinemia.
La causa más frecuente de hiperprolactinemia fisiológica
es el embarazo y la lactancia; otras situaciones fisiológicas son
:el estrés, la estimulación del pezón, los estrógenos,
durante el período de recién nacido (hasta los 3 meses),
la ingesta de comida y el sueño. La causa más frecuente de
hiperprolactinemia no fisiológica son los
fármacos: incluyen a los bloqueantes de receptores dopaminérgicos:
butirofenonas (haloperidol) y benzamidas (metoclopramida y sulpiride),
fenotiacinas (clopromacina, perfenacina); los que producen depleción
dopamínica (alfametildopa, reserpina); los que tienen acción
directa sobre las células lactotropas: TRH, estrógenos; y
otros: anfetaminas, antidepresivos tricíclicos (amoxapina, amitriptilina,
imipramina), benzodiacepinas, cimetidina, acetato de ciproterona, opiáceos,
verapamil.
Entre los tumores, los adenomas hipofisarios microadenomas(< 10
mm) que afectan sobre todo a mujeres (90% mujeres), y los macroadenomas
(>10 mm) que afectan sobre todo a varones (60% varones) micro o macroprolactinomas.
La mayor parte de los microadenomas no suelen progresar a macroadenomas;
otros como craneofaringioma, germinoma, glioma que afecten al hipotálamo
o el tallo hipofisario); los tumores secretores de PRL y otras hormonas
(GH, ACTH, TSH, FSH); tumores no funcionantes por compresión del
tallo hipofisario; otros como germinoma intraselar, angiosarcoma, hipofisitis
linfocitaria etc. Enfermedades infiltrativas granulomatosas: especialmente
sarcoidosis; radioterapia craneal. Silla turca vacía; encefalitis,
traumatismos, sección quirúrgica del tallo hipofisario.
Dentro del diagnóstico diferencial consideramos el hipotiroidismo
primario; la insuficiencia renal crónica y la cirrosis; las lesiones
irritativas de pared torácica por traumatismos, las quemaduras,
las lesiones por Herpes Zoster, dermatitis atópica, mastectomía
mamoplastia, enfermedad fibroquística de la mama, toracotomía.
Otras causas: seudotumor cerebral, síndrome de Stein-Leventhal y
la producción ectópica de PRL: carcinoma broncogénico,
hipernefroma y por último la hiperprolactinemia idiopática.
13.1. CLINICA DE LA HIPERPROLACTINEMIA
En la mujer: la clínica característica es de galactorrea
y/o oligoamenorrea (no existe relación entre las cifras basales
de prolactina y la intensidad de la galactorrea) infertilidad, disminución
de la líbido (por inhibición de la liberación hipotalámica
de LH-RH y de la hipoestrogenemia resultante) Hirsutismo leve por elevación
del sulfato de dehidroeoiandrosterona (SDHEA) suprarrenal. Los prolactinomas
suelen aumentar en el embarazo.
En el hombre: la clínica suele aparecer 10-15 años más
tarde que la mujer. Se observa más frecuentemente sintomatología
local por compresión
(cefalea, déficit campimétricos) impotencia y disminución
de la líbido (2/3 de los casos), oligospermia, menos frecuentemente
ginecomastia y/o galactorrea. La hiperprolactinemia de cualquier causa
interfiere con la secreción pulsátil de LH y FSH. Una concentración
sérica elevada de prolactina es un marcador útil de disfunción
hipofisaria o hipotalámica aún cuando no esté suficientemente
elevada para producir hipogonadismo o galactorrea. La hiperprolactinemia
se asocia con acromegalia más frecuentemente. A los síndromes
de Chiari-Frommel (galactorrea-amenorrea posparto) y de Ahumada del Castillo
(galactorrea-amenorrea no asociada con el embarazo), de Forbes-Albright
(galactorrea-amenorrea secundaria a un adenoma cromófobo) pueden
asociarse tumores hipofisarios.
13.2. DIAGNOSTICO DE HIPERPROLACTINEMIA
Las cifras basales de prolactina con reposo previo tienen mayor valor
que las pruebas de estímulo. Existe una buena correlación
entre estas cifras y el tamaño del tumor (útiles para el
seguimiento terapéutico) > 300 ng/ml = diagnóstico
de adenoma hipofisario; entre 100 y 300 = sugiere adenoma.
Ningún estudio dinámico se ha demostrado útil
para diferenciar la
hiperprolactinemia idiopática de la tumoral (estímulo
con: clorpromacina, TRH, metoclopramida, cimetidina; inhibición
con: L-dopa, sobrecarga de agua y nomifensina). Es necesario determinar
las gonadotropinas basales que suelen estar disminuidas por la acción
antigonadotropa de la prolactina y realizar un espermiograma. Los estudios
de imagen con radiografía lateral
de cráneo y tomografías tienen poco valor para microadenomas.
El signo directo más típico de microadenoma en la TC de alta
resolución es la existencia de una hipodensidad de al menos 2 mm
de diámetro. También puede ser útil la RNM.
13.3. TRATAMIENTO DE LA HIPERPROLACTINEMIA
La administración de Bromocriptina suele reducir la prolactina
sérica y la masa tumoral, suprimiendo además la galactorrea
y reanudando la líbido, las menstruaciones y la fertilidad (90%)
en un plazo comprendido entre 3 meses y 1 año. Se inicia a dosis
bajas con las comidas, comenzando por la noche, con el paciente acostado
para evitar sus efectos secundarios (náuseas, vómitos, fatiga,
congestión nasal e hipotensión postural). Su empleo durante
el embarazo no se acompaña de un mayor riesgo de anomalías
congénitas o fetopatías. La bromocriptina se recomienda a
dosis de 2,5 a 10 mg cada 8 h (hasta 20 mg/8 h) El tratamiento quirúrgico
es preferiblemente por vía transesfenoidal (alta tasa de recidivas:
40% a los diez años). Son factores de buen pronóstico tras
la cirugía: el nivel de prolactina previa a la cirugía <
200 ng/ml; la corta evolución de los síntomas; una menor
edad del paciente; la presencia de necrosis tumoral durante el acto quirúrgico.
Y son de peor pronóstico: la pertenencia al género masculino,
la existencia de un
macroprolactinoma y la presencia de lesión invasiva. La radioterapia
es
coadyuvante de la cirugía o del tratamiento médico. La
tomografía de emisión positrónica posibilita la evaluación
morfológica, la actividad funcional e incluso la posible respuesta
terapéutica del adenoma.
13.4. INDICACIONES DE TRATAMIENTO
La bromocriptina es de primera elección. Se practica la cirugía
en aquellas mujeres con microadenoma que deseen un embarazo y no toleren
o rechacen el tratamiento médico; no está indicada la radioterapia
por el riesgo de hipopituitarismo. En los macroprolactinomas, el tratamiento
inicial es la bromocriptina considerando la radioterapia o incluso
la cirugía en aquellos pacientes con hiperprolactinemia persistente
sintomática o con respuesta parcial a la bromocriptina (sobre todo
si extensión supraselar y defectos campimétricos persistentes);
también se administrará bromocriptina si se produce una recidiva
tras la cirugía.
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