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La neurohipófisis o hipófisis posterior integra un sistema
hipotálamo-hipofisario que produce la vasopresina u hormona antidiurética
(ADH) y la oxitocina y puede también verse afectada por diferentes
procesos. El déficit de ADH es la Diabetes insípida (término
que se refiere a la eliminación de una gran cantidad de líquido
diluido) (20), (21)
.
En el cuadro 7
se muestran las causas de diabetes insípida tanto central
(neurógena) como nefrógena. La diabetes insípida
central está producida por una secreción disminuida de hormona
antidiurética por la neurohipófisis. Esta falta de ADH lleva
a la instauración de una poliuria ya que el paciente es incapaz
de concentrar la orina. Si la ingesta de agua es insuficiente puede llevar
a una encefalopatía hipertónica debido a la hipernatremia,
al colapso circulatorio debido a la depleción de volumen o a ambos.
La neurohipófisis se extiende desde el hipotálamo hasta la
hipófisis posterior. La hormona antidiurética está
producida por células neurosecretoras concentradas en los núcleos
supraóptico y paraventricular del hipotálamo (fig.
9), transportada por gránulos neurosecretores por el axón
celular y almacenada en las dilataciones terminales del axón. Los
axones atraviesan la eminencia media para formar el tracto supraóptico
hipofisario. Los péptidos precursores contenidos en los gránulos
son transportados desde el hipotálamo a los axones terminales en
la hipófisis posterior. Durante el transporte los péptidos
son desdoblados en arginina vasopresina, neurohipofisina y glicopéptido
en
respuesta a estímulos osmóticos y de la volemia. La liberación
de vasopresina en respuesta al estímulo de los osmorreceptores del
hipotálamo anterior se produce con cambios de la osmolaridad tan
bajo como de 1% con una relación directa entre la osmolaridad plasmática
y el nivel de vasopresina sérica. El riñón es el efector
primario de la respuesta a vasopresina a las fluctuaciones osmolares. La
vasopresina aumenta la permeabilidad del túbulo distal y del túbulo
colector, permitiendo el equilibrio entre el fluido intratubular y el intersticio
medular.
Los niveles plasmáticos de vasopresina inferiores a 1 pg/ml
permiten una diuresis máxima de agua libre con un volumen de orina
accesible de 20 l/d. Un nivel plasmático de vasopresina >
5pg/ml produce una reabsorción máxima de agua libre renal
y concentración urinaria hasta de 1.200 mOsm/kg H2O. La vasopresina
modula la velocidad de flujo urinario dentro de los límites de la
capacidad renal tubular y la toxicidad del intersticio medular. El fluido
obligado requerido para la excreción renal de una carga osmótica
diaria es minimizada pero no eliminada de la acción de la vasopresina.
Las pérdidas insensibles de agua a través de la piel, los
pulmones y el tracto gastrointestinal también contribuyen a la pérdida
obligatoria de agua. Aunque la secreción de
vasopresina puede disminuir la cantidad de agua requerida para reemplazar
la pérdida de fluidos, nunca puede eliminar la necesidad de agua.
La sed es el mecanismo por la cual las pérdidas obligatorias
son reemplazadas
evitando así la hipertonicidad. Los osmorreceptores centrales
de la sed están próximos a los osmorreceptores para la liberación
de vasopresina. También existen receptores en la orofaringe que
contribuyen a la sensación de sed.
La ingesta habitual de agua puede ser suficiente para mantener la osmolaridad
plasmática dentro de los límites fisiológicos 280-290
mOsm Kg sin tener sed añadida, pero el aumento de la osmolaridad
plasmática > 290 mOsm /kg se ha asociado a la sed. Los barorreceptores
de alta presión en cuerpo carotídeo y aorta transmitidos
a los nervios de los pares craneales IX y X, se cree que tienen más
importancia fisiológica que los originados por los receptores de
presión volumen en el pulmón y la aurícula izquierda;
también existen receptores térmicos orofaringeos, las bebidas
frías inhiben la vasopresina en ausencia de suficiente ingesta de
líquido, posteriormente existe un potente estímulo osmótico
como la infusión de salino hipertónico existiendo una jerarquía
de estímulos de respuesta de vasopresina a los estímulos
sensoriales y esto explicaría la preferencia del agua fría
en los pacientes con diabetes insípida. Una vez liberada en el torrente
sanguíneo la ADH funciona
como una verdadera hormona. Aunque la mayoría de los axones
terminan en la hipófisis posterior una amplia minoría termina
a nivel alto en el tronco hipofisario y se vierte a través del sistema
venoso portal que drena en la hipófisis anterior. La destrucción
de las células neurosecretoras o la sección alta del tallo
hipofisario se asocia con diabetes insípida permanente. La exéresis
de la hipófisis posterior o la sección distal del tallo produce
solamente una diabetes insípida transitoria poliuria transitoria
y puede liberar suficiente hormona.
En los adultos los traumatismos o los procedimientos neuroquirúrgicos
son las principales causas de diabetes insípida central.
La causa idiopática es la segunda en frecuencia. El resto de
las causas se
atribuye a carcinoma metastásico o enfermedades destructivas
granulomatosas. Un paciente con poliuria, una historia de traumatismo del
sistema nervioso central o con déficits neurológicos de la
línea media sugiere el diagnóstico de diabetes insípida.
Otras causas frecuentes de poliuria (enfermedad renal, hipopotasemia, hipercalcemia,
fármacos y agentes osmóticos) son obvios cuando se realiza
una historia clínica detallada y minuciosa y cuando se obtienen
las analíticas de rutina. Ocasionalmente el test de deprivación
acuosa es necesario para distinguir entre una diabetes insípida
central de una diabetes insípida nefrogénica y de toma de
agua psicógena. La diabetes insípida central con clínica
significativa se trata con 1- desamino-8D arginina vasopresina vía
inhalatoria (DDAVP) (22) . Este análogo
estructural de la ADH tiene propiedades antidiuréticas y efectos
presores despreciables, siendo seguro para los pacientes con enfermedad
cardiovascular. Su dosificación 2 veces al día es bien tolerada
y la intoxicación acuosa es poco frecuente.
14.1. CLINICA DE LA DIABETES INSIPIDA
Las clásicas manifestaciones son la poliuria con nicturia y la
polidipsia (siempre que el centro de la sed hipotalámico no esté
alterado). Si la excreción de agua excede el aporte se producirá
hipovolemia e hipotensión. Si el aporte de fluidos es adecuado puede
que la natremia y la osmolaridad sean normales, en caso contrario se desarrollará
una deshidratación hipertónica. La clínica suele ser
precoz en la diabetes insípida central (3 h a pocos días
postraumatismo o postquirúrgicos) pudiendo ser transitoria en la
mayoría de los casos o permanente (30-40%).
El paciente con diabetes insípida central describe la instauración
brusca de poliuria y de polidipsia. Los volúmenes urinarios de 10-12
litros son frecuentes, la nicturia está presente, el paciente suele
manifestar astenia por trastornos del sueño, puede aparecer con
buen estado general si las causas no han destruido la neurohipófisis.
Con el mecanismo de la sed intacto y una ingesta apropiada de agua el paciente
puede mantener una adecuada natremia y osmolaridad sanguínea. En
otros casos existe poliuria hipoosmótica con aumento de la osmolaridad
plasmática.
La incapacidad para obtener agua libre que ocurre frecuentemente tras
un traumatismo craneoencefálico o anestesia puede producir una hipernatremia
que amenace la vida. Una adecuada monitorización del volumen urinario
y la osmolaridad plasmática en estos pacientes evitará esta
complicación, raramente se produce también alteración
del mecanismo de la sed del hipotálamo. Tras la cirugía de
la neurohipófisis existe un período de 4-5 días de
poliuria seguidos de otro período de 4-5 días con oliguria
antes de que la poliuria y la polidipsia de la diabetes insípida
central sobrevengan. Esta respuesta trifásica es paralela a la respuesta
de las células neurosecretoras al daño o la lesión.
El trauma inicial causa un shock paralítico de la función
neurosecretora y no se libera ADH. Durante la fase oligúrica la
degeneración celular causa una liberación de la hormona preformada
en la circulación. Finalmente la muerte de las células neurosecretoras
causa un déficit permanente de ADH. El no apreciar esta secuencia
de respuesta trifásica lleva a errores de tratamiento.
Se puede producir una intoxicación acuosa debido a la administración
rutinaria de fluidos hipotónicos en el postoperatorio durante la
fase oligúrica cuando deberían restringirse. En segundo lugar
la capacidad del paciente de concentrar la orina 6-10 días del postoperatorio
puede ser mal interpretada como recuperación de la neurohipófisis.
Afortunadamente el daño de la neurohopófisis suele ser de
poca cuantía y suele haber recuperación completa. Es indispensable
pues un manejo inicial adecuado en el postoperatorio para evitar complicaciones.
14.2. DIAGNOSTICO DIABETES INSIPIDA
Hacemos referencia en el cuadro
8 al diagnóstico diferencial de la
hipernatremia, en el cuadro
9 de la poliuria y cuadro
10 a las diferencias clínicas y analíticas entre la diabetes
insípida (déficit de ADH) y síndrome inadecuado de
ADH (exceso de ADH). El diagnóstico de diabetes
insípida se basa en la determinación de una orina diluida
y un plasma
hipertónico (osmp > 350 mosm/l) y en las pruebas dinámicas:
la restricción
de líquidos produce aumento de la osmolaridad en orina no >
30 mom/l en las primeras horas y tras administración de vasopresina
acuosa (5 U IV). En la diabetes insípida central aumenta la osm
orina un 50% y en la diabetes insípida nefrógena no se producen
cambios. La producción de grandes cantidades de orina diluida puede
estar causada por déficit de ADH (DIC), incapacidad de respuesta
a ADH por parte del riñón (DI nefrogénica) e ingesta
persistente de agua (psicógena).
14.3. DIABETES INSIPIDA CENTRAL
Puede ser producida por cualquier causa que dañe el sistema neurohipofisario.
Un traumatismo craneoencefálico o lesión neuroquirúrgica
puede causar una diabetes insípida si la lesión es alta en
el tallo hipofisario. Se requiere sólo el 15% de la neurohipófisis
para producir una concentración máxima de la orina, la mayoría
de las veces cuando es por TCE es a menudo transitorio. La DI idiopática
puede afectar a cualquier edad y cualquier sexo. Es secundaria sólo
cuando el traumatismo es una causa de diabetes insípida central.
Los tumores intracraneales son la tercera causa más frecuente de
DI central. En los niños los craneofaringiomas predominan, las metástasis
pulmonares o de mama son frecuentes en adultos. Los tumores hipofisarios
sin embargo rara vez causan diabetes insípida central porque no
suelen alcanzar suficiente tamaño para interrumpir la función
neurosecretora. Considerar los
craneofaringiomas y los germinomas supraselares, las metástasis
intracraneales de pulmón, mama, gastrointestinal, la toxoplasmosis,
encefalitis por Herpes simple como complicación de AIDS. Así
pues, si un paciente con DI tiene también una anormalidad de la
silla turca, es más probable que el tumor sea supraselar con extensión
hacia abajo más que un tumor primario hipofisario. Las enfermedades
granulomatosas infiltrativas del hipotálamo, las infecciones del
SNC y las lesiones vasculares también pueden producir DI y existe
una forma heredada de DI.
Recordar que en la DI nefrogénica el riñón es
incapaz de responder a la ADH debido a cambios metabólicos y estructurales:
tanto la hipercalcemia como la hipopotasemia interfieren en la acción
de la ADH a nivel del túbulo renal; la capacidad de concentración
vuelve a ser normal una vez corregidos estos disturbios metabólicos.
La producción de una orina concentrada requiere un funcionamiento
normal del túbulo renal; la pielonefritis crónica, las enfermedades
quísticas renales o el fallo renal pueden ser causa de hipostenuria.
Se identifican a estos pacientes con las mediciones del nitrógeno
sanguíneo urinario (BUN), creatinina y tasa de filtración
glomerular (FGR). En los raros casos con DI nefrogénica familiar
la alteración se manifiesta precozmente tras el nacimiento y se
transmite habitualmente de forma recesiva ligada al cromosoma X.
En la DI psicógena polidipsia primaria cualquier evento que
estimule el centro de la sed cuando la osmolalidad está por debajo
del nivel umbral para la liberación de ADH resulta en un estado
primario de polidipsia.
Estos pacientes lavan su gradiente medular intersticial con grandes
volúmenes de agua y son por lo tanto incapaces de concentrar la
orina de forma efectiva. Pueden identificarse por la ausencia de nicturia,
un volumen de orina de más de 20 litros en 24h y una osmolalidad
plasmática menor de 285 mOsm/kg.
14.4. TEST DE DEPRIVACION ACUOSA
A veces el diagnóstico de DI puede realizarse con cierta exactitud
con el test de deprivación acuosa. Los pacientes son privados de
agua hasta que la osmolaridad urinaria sea máxima, es decir aumente
menos de 30 mOsm/kg en una hora. Se determina la osmolalidad plasmática
y se administran 5 U de vasopresina acuosa s.c. Se determina posteriormente
la osmolalidad urinaria 60 min después. Los pacientes con DI requieren
sólo unas 3 horas para obtener una concentración máxima
de orina mientras que los otros pacientes deben ser privados 16-18 h para
obtener la concentración máxima urinaria. En la DI central,
la osmolalidad urinaria será menor que la osmolalidad plasmática
con la deprivación de agua pero la osmolalidad urinaria aumentará
al menos un 50% tras la inyección de vasopresina. Los pacientes
con DI
nefrogénica tienen una osmolalidad urinaria menor que la osmolalidad
plasmática pero la vasopresina falla en producir un aumento
significativo de la osmolalidad urinaria. En pacientes con déficits
parciales de ADH, la osmolalidad urinaria inicial es mayor que la osmolalidad
plasmática y tras la inyección de vasopreína la osmolalidad
urinaria aumenta de 40-50%. Los sujetos normales con concentración
máxima urinaria en respuesta a la deshidratación no muestran
incremento posterior a la inyección de vasopresina. Los pacientes
con polidipsia primaria son capaces de concentrar la orina solo ligeramente
tras la deprivación de agua debido al lavado del intersticio medular
renal, sin embargo aunque han estimulado máximamente la secreción
endógena de ADH la osmolalidad urinaria no aumentará tras
la inyección de vasopresina.
14.5. EMERGENCIA EN PACIENTES CON DIABETES
INSIPIDA (23)
Si existe disminución de nivel de conciencia que impide el mecanismo
de la sed hay que actuar, debe administrarse DDAVP parenteral o infusión
de bajas dosis de arginina-vasopresina y medir la natremia y diuresis y
dar líquidos hipotónicos para reemplazar las pérdidas
obligadas.
Puede administrarse vía intranasal o agentes orales cuando recupere
su nivel de conciencia.
14.6. DIABETES INSIPIDA TRAS PROCEDIMIENTOS
NEUROQUIRURGICO
Las técnicas radiológicas para conocer la anatomía
intracraneal y el acceso transesfenoidal de masas supraselares son cada
vez más frecuentes en neurocirugía. El postoperatorio neuroquirúrgico
se ha acompañado también de mayor incidencia de DI debido
a lesiones inadvertidas de la eminencia media, del tallo hipofisario y
de la hipófisis posterior. Cuando exista poliuria en el postneuroquirúrgico,
se debe excluir la diuresis acuosa o la diuresis osmótica. El diagnóstico
de DI se realiza al reducir la velocidad de fluidos administrados intravenosos
y midiendo la concentración plasmática de Na, la diuresis
horaria y la osmolalidad urinaria. La presencia de una orina diluida (osmolalidad
usualmente < 150 mOsm/kg) de poliuria (habitualmente > 4 ml/min con
Nap > 145 mEq/l) es habitualmente una DI. La administración de DDAVP
es más apropiada en el período perioperatorio para asegurar
la adecuada absorción sin la necesidad de cooperación por
parte del paciente. Una dosis inicial de 1mg iv (no existe ventaja por
vía s.c. con respecto a IM ya que la duración de efecto es
similar) el mantenimiento de una fluidoterapia hipotónica para reemplazar
las pérdidas obligadas deben continuarse hasta que el paciente sea
capaz de notar sed y beber. Hay que tener cuidado con no continuar con
los fluidos hipotónicos en exceso mientras se produce la antidiuresis
persistente al mismo tiempo que se administra DDAVP ya que puede producirse
una hiponatremia severa. El permitir cierto nivel de poliuria
hipotónica antes de readministrar una nueva dosis de DDAVP prevendrá
contra la hiponatremia y evitará continuar con DDAVP cuando
la DI es
sólo pasajera.
El síndrome postoperatorio más probable que produce sobrecarga
de agua e hiponatremia es la DI trifásica: ocurre horas o día
tras la lesión. Existe falta de liberación de vasopresina
debido al shock axonal con posterior muerte neuronal. A los 2-14 d puede
existir un período de liberación descontrolada de vasopresina,
provocando una antidiuresis inapropiada, es la 2.ª fase, produce disminución
de volumen de orina y aumento en la osmolalidad urinaria. Habrá
propensión a la hiponatremia si se administran grandes cantidades
de fluidos. Tras 2-14 días, la insuficiencia de vasopresina puede
recurrir mientras los gránulos que contienen vasopresina son deplecionados.
Este retorno a la DI marca la 3.ª fase y puede ser temporal o prolongada,
dependiendo de la proximidad de la lesión al cuerpo neuronal. Finalmente
el manejo apropiado de los pacientes con patología paraselar es
tratar el déficit de la hipófisis anterior, administrando
en el intraoperatorio y en el postoperatorio, hidrocortisona (en infusión
continua y posteriormente sustituyéndola por dosis orales tan pronto
como sea posible) hasta que se permita una adecuada función de la
Hipófisis anterior de forma documentada.
En el postraumatismo, es necesario monitorizar la diuresis, la osmolalidad
urinaria, la concentración plasmática de Na. La poliuria
en estos pacientes puede ser debida a sobrehidratación posthidratación
o a la diuresis osmótica inducida por la rabdomiolisis, puede existir
además una hipernatremia por hidratación con fluidos hipertónicos
más que una DI. Si se diagnostica de DI hay que tratar la insuficiencia
hipofisaria anterior y empíricamente administrar lo más temprano
posible hicrocortisona.
En el Embarazo existen poliuria y polidipsia debido a la disminución
fisiológica de presión y del “osmostato” de la vejiga
por el aumento de tamaño uterino; la vasopresinasa placentaria puede
aumentar el turnover de vasopresina llevando a un déficit de causa
desconocida de vasopresina; tras el alumbramiento revierte. Un régimen
estable de DDAVP requiere en estos casos aumentar la dosis, la concentración
de Na plasmático estará más probablemente en el limite
inferior aunque sea el tratamiento igual que para un individuo normal.
Si Nap < 140 mEq/l se realiza el test de deprivación, el déficit
podrá ser parcial o completo.
No se recomienda administrar arginina vasopresina por su poder uterotónico.
14.7. TRATAMIENTO DE LA DIABETES INSIPIDA
Hay que reponer el déficit de agua libre lentamente. El déficit
de agua libre se calcula por la fórmula siguiente: (0,6 ´
Kg peso ´ Naemia actual - 0,6 ´ Kg peso)/ Naemia deseada.
En la diabetes insípida central puede ser necesario administrar
Vasopresina (Pitresin®) 5-10 U acuosa s.c. cada 4-6 h o Desmopresina
(Minurin®, vial de 4 mg en 1 ml de agua) o (DDAVP) 5-10 mg intranasal,
otros fármacos como la clorpropamida (100-500 mg/d), el clofibrato
(500 mg/6 h) y la carbamacepina (200-600 mg/d) aumentan la liberación
de ADH. El déficit parcial con hipernatremia excluye la polidipsisa
primaria. El diagnóstico de DI se establece en presencia de una
osmolalidad sérica aumentada que es debida al aumento de Nap o por
una inapropiada disminución del nivel de vasopresina por inapropiada
baja osmolaridad urinaria. Si existen estos criterios no hay necesidad
del test de deprivación y debe administrarse DDAVP para confirmar
la respuesta renal; si no se satisfacen estos criterios se realiza el test
de deprivación para ver la respuesta de la liberación de
vasopresina a la hipersomalidad y a la contracción de volumen. No
se le da nada de comer ni beber hasta que haya perdido un mínimo
de 2% de peso corporal y las medidas horarias de osmolalidad urinaria difieran
de menos del 10%. Existe DI cuando con nivel indetectable de vasopresina,
el Nap está en el rango normal alto y un aumento de más del
50% en la osm urinaria en respuesta a 1mg de DDAVP iv o s.c. Existe DI
N cuando hay presencia de vasopresina elevada con Nap alto o normal y aumento
de < 10% en osm urinaria tras administración de DDAVP. Los niveles
supranormales plasmáticos que tras la administración parenteral
de DDAVP pueden incrementar la osmolalidad urinaria en más del 10%
en algunos pacientes con DIN indicando un efecto farmacológico.
Los pacientes con polidipsia primaria no desarrollan aumento en el Nap
con la deprivación acuosa y existe menos del 10% de aumento en la
osm urinaria tras DDAVP. Puede ser dificil diferenciarlas, ya que ambas
van asociadas con Nap normal, la detección de vasopresina y una
orina diluida con Na 145-150 meq/l tras la prueba de deprivación
diferencia las 2 condiciones. En un paciente con las características
poliuria y polidipsia y con mecanismo de la sed intacto y si no se desarrollan
hipernatremia a hiperosmolalidad (administrar dextrosa para corregir la
hiperosmolalidad) la administración de suero salino normal para
reemplazar
las pérdidas de volumen es inapropiada ya que presenta una carga
añadida de solutos renal que produce diuresis osmótica y
empeora la deshidratación. La medicación preferida es la
DDAVP. (1-desamino-8- D arginina vasopresina es un análogo estructural
de la arginina que tiene una hemicisteína en posición 1 que
produce una prolongación de acción y aumenta el efecto antidiurético.
La sustitución del isómero D por el isómero L en posición
8 disminuye marcadamente el efecto presor de la molécula. El resultado
final es un potente análogo de la ADH con una duración de
acción prolongada de 6-24 h y extremadamente baja actividad presora/aumento
de actividad antidiurética y con efectos uterotónicos. La
medicación se administra por vía intranasal. La dosis deseada
se administra a través de un catéter en forma de J. La dosis
inicial es de 50 mg y se debe monitorizar la diuresis y la osmolalidad
urinaria.
Cuando aparece poliuria la dosis debe aumentarse a 100 mg y la duración
de acción determinada. La mayoría de los pacientes requiere
una dosis antes de acostarse para evitar la nicturia y otra dosis durante
la mañana para tener una actividad normal sin interrupciones frecuentes.
Las dosis excesivas de DDAVP pueden producir retención acuosa,
hiponatremia y natriuresis. Si no se puede administrar por vía
intranasal existe la posibilidad de hacerlo por vía subcutánea
o intravenosa (similares efectos antidiuréticos con el 10% de la
dosis intranasal, probar inicialmente con 0,5-1.0 mg inicialmente que producirá
una antidiuresis durante 8-12 h. En niños administrar 1-3mU/kg/h
en infusión continua en dextrosa 5% en agua o salino isotónico
controlando la poliuria durante unas 4 h sin la necesidad de una dosis
previa. En adultos 1-2 mU/kg/h produce antidiuresis en 3 h sin efectos
significativos presores.
La poliuria vuelve a las 3-4 h de suspender la infusión permitiendo
reevaluar la clínica del paciente.
El tanato de vasopresina en vehículo oleoso es una preparación
de larga duración de acción (72 h). La intoxicación
acuosa es frecuente. Su potente acción vasoconstrictora tiene importancia
en los pacientes afectos de enfermedad cardiovascular y la administración
subcutánea no tiene ventajas clínicas sobre las otras formas
parenterales.
Los pacientes con déficits parciales de ADH pueden requerir
tener libre acceso al agua. Otros fármacos como el clofibrato que
aumenta la liberación de ADH endógeno, la clorpropamida que
aumenta la acción de la ADH sobre el túbulo renal. No existe
ninguna droga específica para la DI nefrogénica, los diuréticos
tiacídicos pueden disminuir el volumen urinario al crear un déficit
total corporal de sodio, esto produce un aumento de la reabsorción
por el túbulo proximal y secundariamente disminución del
volumen de fluido que llega al túbulo colector.
Los pacientes con DI desconocida pueden desarrollar una encefalopatía
hipertónica que requiere tratamiento inmediato (es una emergencia)
la rápida infusión de soluciones hipotónicas puede
producir edema cerebral y generar actividad convulsiva hasta en el 40%
de estos pacientes. El salino normal se administrará si existen
signos de colapso circulatorio estando el paciente en posición no
ortostática. Las soluciones salinas hipotónicas deben administrarse
con precaución. El Nap sérico se normalizará en 36-48
h. La hiperglucemia descontrolada, la infusión de manitol o los
contrastes iv, la mioglobinuria o la lesión tubular renal pueden
producir una diuresis osmótica y poliuria simulando DI. Habitualmente
suelen ser suficientes una historia clínica detallada y la analítica.
Aunque la concentración sérica de Na puede aumentar
por encima de los niveles fisiológicos con la diuresis osmótica,
la osmolalidad urinaria no está diluida al máximo. El Na
p y la diuresis deben ser monitorizados cuidadosamente y reemplazar la
diuresis con fluido hipotónico iv para prevenir la hipernatremia
2aria y la carga osmótica es excretada.
Diuresis acuosa con vasopresina intacta. Se observa una diuresis acuosa
(tras una carga de volumen administrado) en el postoperatorio o
postresucitación cuando se procede a la sobrehidratación
con fluidos isotónicos que produce adecuada diuresis de agua libre.
El Nap es normal o bajo. Si se aumenta la velocidad de infusión
de líquido para paliar las pérdidas urinarias, la poliuria
persistente puede ser mal interpretada como DI. La administración
de DDAVP o de vasopresina no debe usarse para el diagnóstico de
DI si el Nap es normal o bajo. Independientemente de la etiología
de la poliuria, se concentra algo la orina y si se continúa con
la administración de fluidos junto con la vasopresina, se inducirá
una expansión de volumen que producirá natriuresis pudiendo
causar una severa hiponatremia. El diagnóstico correcto se establece
al disminuir la cantidad de fluido administrado iv, tiene como resultado
la disminución de la diuresis, un aumento de la concentración
de orina y normalización del Nap. Con diuresis de agua libre no
complicada, la Nap no debería aumentar sobre el nivel fisiológico
mientras la orina se concentra, excluyendo pues la DI. Los fluidos
administrados iv deben ser ajustados a reemplazar las perdidas obligadas
y que el paciente sea capaz de experimentar sed y regular la ingesta de
líquidos apropiadamente.
En caso de que la administración de fluidos disminuya, la orina
no se concentre y Nap aumente hasta un nivel normal alto o por encima de
lo normal, se debe considerar la posibilidad de DI. Debe obtenerse una
muestra de plasma para medir vasopresina y administrar 1-2 mg/ DDAVP o
5U arginina de vasopresina iv (menos deseable por su efecto presor). La
osmolalidad urinaria se obtiene cada h y debería mostrar un marcado
incremento si el paciente presenta DI. Si existe DIN, algún incremento
en la osmolalidad en respuesta a estas dosis farmacológicas no distinguirá
de DIC por el alto nivel de vasopresina en plasma antes de la administración
de la droga.
14.8. DI DE INICIO
El paciente no hospitalizado puede presentar poliuria y polidipsia sin
hipernatremia, con un aumento progresivo de la diuresis no observado hasta
que llegue a unos 4 l /d, ajustando los líquidos gracias al mecanismo
de la sed, posteriormente una disminución de la vasopresina plasmática
2 mg/ml asociado con una diuresis muy abundante explica el desarrollo brusco
de la poliuria. La hiperosmolalidad debida a la hipernatremia excluirá
la polidipsia primaria. El diagnóstico de diabetes insípida
se establecerá por la presencia de una osmolalidad sérica
elevada debido a una hipernatremia o niveles bajos de vasopresina plasmática
o una osmolalidad urinaria inadecuadamente baja siendo innecesario el test
de deprivación acuosa y debiendo administrarse DDAVP para confirmar
la respuesta renal.
14.9. TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
Tras la administración parenteral y si el paciente es capaz de
tomar líquidos por vía oral se puede pasar a la administración
vía intranasal concentración de 100 mg/ ml siendo necesarias
dosis de 10 a 20 veces la dosis parenteral para llegar al mismo efecto
antidiurético. También existen nebulizadores (spray) con
dosis de 10 mgL. Una vez instaurado el tratamiento de la diabetes insípida
se procederá al diagnóstico etiológico del déficit
de vasopresina. La RNM con gadolinio permite diferenciar el LCR, las meninges
y si hay invasión del seno cavernoso; la punción lumbar (PL)
puede excluir la infección o las enfermedades infiltrativas. Si
después de todos estos procedimientos no se consigue el resultado
deseado se podrá calificar de idiopática.
14.10. FISIOLOGIA DE LA ADH
El efecto cardinal de la ADH es permitir la formación de una
orina hipertónica al aumentar la permeabilidad al agua en el tubo
contorneado distal y en el túbulo colector. Los tubos colectores
pasan a través del intersticio medular cuya osmolalidad aumenta
de 1.200 a 1.400 mOsm/kg. En las personas normales aproximadamente 20 litros
de fluido alcanzan diariamente el sistema colector siendo hipotónico
con respecto al plasma, habiendo sido diluido en el asa gruesa del asa
de Henle. Cuando la ADH está ausente, la permeabilidad del agua
en el túbulo colector es mínima y la mayoría de los
fluidos hipotónicos se excretan. Así pues el máximo
grado de poliuria debido al déficit de ADH es menor de 20 litros
en 24 h. En los pacientes con volúmenes urinarios en exceso debería
sospecharse de origen psicógeno. En presencia de ADH, el agua puede
difundir pasivamente dentro del intersticio medular renal hipertónico.
Así pues, en presencia de una estimulación máxima
de ADH, la concentración
urinaria igualará pero nunca excederá la concentración
del intersticio medular. La concentración urinaria en un joven adulto
con función renal normal varía desde 50-100 mOsm/kg cuando
la ADH falla hasta 1.200 a 1.400 mOsm/kg cuando están presentes
concentraciones máximas de ADH y la función renal está
intacta. Los de mayor edad son incapaces de concentrar la orina a este
grado debido a la secreción disminuida de ADH tanto como por la
capacidad disminuida del túbulo renal a responder a la ADH. Por
lo tanto los de mayor edad deben aumentar su ingesta de agua para excretar
la carga obligada de
soluto. Los factores osmóticos y no osmóticos pueden
regular la liberación
de ADH. Los osmorreceptores cerca de las células neurosecretoras
en el Hipotálamo; un aumento de 1-2% de la osmolalidad plasmática
contrae los osmorreceptores y desencadena la liberación de ADH.
Los osmorreceptores no son iguales de sensibles para cualquier soluto.
El sodio que está restringido al compartimiento extracelular causa
un desplazamiento celular máximo y es un potente estímulo
para la liberación de ADH; la urea que tiene paso libre a través
de la membrana celular causa poco cambio en el tamaño celular y
por ende no produce aumento de la secreción de ADH; la glucosa tiene
efecto intermedio en el estímulo de la secreción de ADH.
Los factores no osmóticos son capaces de estimular la liberación
de ADH incluida la depleción de volumen y la hipotensión.
Los receptores de estiramiento localizados en la aurícula izquierda
aumentan la liberación de ADH cuando se exponen a una presión
disminuida. Así pues la depleción de volumen, la ventilación
con presión positiva y la posición vertical, todas reducen
el volumen sanguíneo intratorácico y producen una antidiuresis
máxima. Al contrario, la expansión de volumen, la distensión
de la aurícula izquierda y la taquicardia auricular paroxística
todas aumentan la presión en aurícula izquierda y producen
supresión de la liberación de ADH. Los barorreceptores localizados
en la bifurcación carotídea y en el arco aórico modulan
la liberación de ADH a través del parasimpático por
los nervios vago y glosofaríngeo la hipotensión produce máxima
liberación de ADH en un intento de mantener la presión arterial
bajo condiciones fisiológicas normales, sólo los cambios
osmóticos afectan a la liberación de ADH mientras que una
caída del 7-10% del volumen sanguíneo es necesaria para estimular
los receptores de estiramiento o los barorreceptores. Una vez estimulados
estos receptores, relativamente insensibles, son capaces de anular los
estímulos
osmóticos menos potentes. Una amplia variedad de fármacos
(Cuadro 11) puede afectar
los niveles de ADH: ciclofosfamida, vincristina, nicotina, clofibrato incrementan
la producción de ADH mientras que el alcohol y la fenitoína
inhiben su liberación. La clorpropamida potencia la acción
de la ADH sobre el túbulo renal, el lítio y la tetraciclina
bloquean los efectos de la ADH. Los alfa adrenérgicos suprimen la
liberación mientras que los beta adrenérgicos estimulan su
liberación. El dolor, náusea y estrés se asocian con
aumento de antidiuresis.
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