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1. Si es agudo y si existe riesgo vital y la sospecha de insuficiencia
adrenal aguda no es preceptivo esperar hasta las determinaciones hormonales
para empezar el tratamiento sustitutivo. Se instaura el tratamiento de
inmediato con fluidoterapia para repleccionar el volumen intravascular
con solución salina normal y dextrosa al 5% para reemplazar las
pérdidas de sodio y prevenir la hipoglucemia, dar Hidrocortisona
100 mg o dexametasona 4 mg /6 h hasta que se identifique la causa.
Posteriormente las dosis de mantenimiento de corticoides oscilarán
entre un 50% aproximadamente al día. En la tabla
11, se muestran las dosis equivalentes de sustitución de corticoides
que se llevarán a cabo tan pronto como sea posible, una vez superada
la fase aguda. Es necesario monitorizar el balance hídrico y electrolítico,
los mineralocorticoides son raramente necesarios. Se puede realizar un
test de cosintropina cuando se administra dexametasona porque este esteroide
no es medible, tampoco si es tratado con hidrocortisona o acetato de cortisona
ya que los niveles de corticoides medidos están elevados transitoriamente.
2. En el período perioperatorio: administrar glucocorticoides
hasta estar seguros de que el eje hipofisario-adrenal esté intacto
en el posoperatorio, ver tabla
12, si el paciente en el día 5 tiene nivel de cortisol bajo
se puede administrar prednisona 5 mg por la mañana y 2,5 mg por
la noche. Valorar la función tiroidea a las 4-6 semanas y la función
gonadal a los 2 meses del postoperatorio.
3. Tratamiento crónico esteroideo (25)
. Cuando se administran glucocorticoides durante un período prolongado
de más de 5 días, puede
existir cierto grado de supresión del eje hipofisario-suprarrenal
que dependerá de la medicación utilizada, de la dosis y del
tiempo de administración.
Los glucocorticoides de larga duración (dexametasona) causan
mayor supresión que los de corta duración. Las dosis, especialmente
cuando se administran durante la tarde, producen una supresión máxima
de ACTH. Cinco mg de prednisona administrados durante 5 días causan
disminución de la respuesta de ACTH durante más de 1 semana.
Cuando se administran altas dosis durante largo tiempo, la recuperación
del eje hipofisario-suprarrenal puede requerir de 9 a 12 meses. A causa
del efecto trófico de la ACTH sobre la corteza suprarrenal, el eje
hipotálamo-hipofisario debe recuperarse en primer lugar. Eventualmente
niveles supranormales de ACTH estimulan la corteza de la suprarrenal atrofiada,
la producción de cortisol aumenta hasta la normalidad y los niveles
de ACTH retornan a la normalidad como resultado del feed-back inhibidor
negativo. La retirada de esteroides en pacientes que han recibido dosis
supresivas de glucocorticoides debe efectuarse lentamente ya que las reducciones
drásticas pueden precipitar la insuficiencia suprarrenal. Síntomas
y signos de la insuficiencia suprarrenal pueden ocurrir incluso con niveles
de esteroides suprafisiológicos. Si los síntomas persisten,
la dosis de esteroides debería aumentarse hasta el nivel previo
con el estrechamiento reinstituido a una velocidad menor. Es bastante seguro
disminuir la prednisona de 2,5 mg cada semana hasta una dosis de 5 mg cada
mañana según tolerancia. Cuando los niveles de cortisol antes
de administrar cortisol son mayores de 10 mg/ dl, el pulso de la mañana
temprana ha retornado a la normalidad y la terapia con ACTH debe interrumpirse.
Una respuesta normal a la Cosintropina indica un normal funcionamiento
del eje en la mayoría de los casos. Si existe cirugía mayor
previa, un test de tolerancia a la insulina deberá
evaluar la capacidad de respuesta de la hipófisis al estrés.
En el caso de desarrollo de enfermedades intercurrentes en pacientes que
reciben terapia
crónica esteroidea, la dosis de mantenimiento esteroidea deberá
doblarse; la dosis de mantenimiento puede reanudarse cuando haya estado
afebril durante 24-48 h. Cuando se requiere hospitalización mayor
debe existir cobertura de estrés del orden de 200 a 300 mg de hidrocortisona
cada día o el equivalente.
Hidrocortisona (Actocortina®) con acción glucocorticoide
y mineralcorticoide: viales de 100-500 y 1.000 mg con disolvente administrar
100-500 mg i.v. o i.m. en general cada 6 h. Las crisis agudas pueden
requerir 0,5-2 g cada 6 h ó 50 mg /kg cada 24 h; niños administrar
0,16-1 mg/kg o 6-50 mg/m2 1-2 veces al día dosis mínima 25
mg.
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