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1. DEFINICION
El coma hiperosmolar ( CH ) es
la manifestación más severa de la diabetes no insulín-dependiente,
caracterizado por el déficit relativo de insulina y resistencia
a la insulina, que origina una hiperglucemia importante, diuresis osmótica,
deshidratación y una situación de hiperosmolaridad secundaria.
Es una situación que puede darse también en la diabetes insulín-dependiente
cuando hay cantidad suficiente de insulina para evitar la cetosis pero
no para controlar la glucemia.
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2. FISIOPATOLOGIA
La glucosa permanece un largo
periodo de tiempo en el espacio extracelular produciendo por efecto osmótico
un paso de agua desde el compartimento intracelular. La glucosa, el agua
y las sales son filtradas por el glomérulo, pero la reabsorción
tubular de glucosa tiene un dintel en aproximadamente 200 mg /min, por
lo que el exceso de glucosa en el túbulo produce una diuresis osmótica
que lleva a una pérdida excesiva de agua junto a sales minerales.
De esta forma se establece un círculo vicioso de deshidratación
celular junto a diuresis osmótica, la cual sólo puede ser
cortada con un aporte adecuado de fluidos. Con un aporte insuficiente de
fluidos, se desarrolla un cuadro de hipovolemia e hiperosmolaridad, que
llevaría a un aumento en la resistencia periférica a la insulina
y más hiperglucemia secundaria.
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3. CLINICA
Los pacientes en coma hiperosmolar
presentan una serie de signos clínicos derivados de una deshidratación
severa, tales como alteraciones hemodinámicas (taquicardia, hipotensión
o shock), neurológicas (disminución del nivel de conciencia
- estupor o coma -, hipotonía muscular, convulsiones y coma, reflejos
patológicos - Babinski -, paresias, fasciculaciones, afasia, etc.).
También la hiperviscosidad sanguínea que acompaña
el cuadro puede producir transtornos tromboembólicos.
El cuadro clínico se desarrolla
en días o semanas con un progresivo descenso en la ingesta de fluidos
y deterioro progresivo del nivel de conciencia, desarrollándose
todo este cuadro en un sujeto que usualmente no tenía historia de
diabetes. Estos pacientes pueden presentar transtornos en la respiración,
que puede ser superficial o incluso presentar depresión respiratoria.
De igual forma la hipotermia es común, así como el edema
cerebral es raro.
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4. DIAGNOSTICO
La condición imprescindible
para el diagnóstico de CH es la hiperosmolaridad. La osmolaridad
puede ser medida por el descenso en el punto de congelación, o bien,
puede ser estimada con la siguiente fórmula:
Osmolaridad (mOsm/L) = 2 x sodio
+ glucosa /18 + BUN/2,8 + etanol / 4,6.
donde la glucosa, el BUN y el
etanol están en mg/dl.
En el CH la osmolaridad plasmática
está elevada en torno a 350 mOsm / L y puede superar los 400 mOsm
/ L. La glucosa está muy elevada, frecuentemente por encima de 600
mg / dl, pudiendo superar los 1000 mg / dl. Los niveles séricos
de sodio y potasio pueden ser altos, normales o bajos, sin embargo no suelen
reflejar el estado de los depósitos corporales que están
de forma constante disminuidos. En el CH hay una ausencia de cetoacidosis,
pues en esta situación habría suficiente insulina como para
impedir la cetogénesis.
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5. TRATAMIENTO
El pilar fundamental en el tratamiento
de la situación hiperosmolar sería la reposición hídrica.
Así pues, las necesidades hídricas de estos pacientes son
mayores que aquellos con CAD, así como necesitan menos cantidad
de insulina. Una pauta de reposición hídrica sería
con fisiológico a razón de 1 Litro / hora durante las tres
primeras horas, para seguir posteriormente con el esquema de la CAD, aunque
teniendo en cuenta que la monitorización de la volemia en estos
sujetos debería ser más estrecha, pues son habitualmente
pacientes de edad avanzada con probable cardiopatía asociada.
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6. COMPLICACIONES Y PRONOSTICO
La complicación más
frecuente del CH es la muerte. Mujeres de edad avanzada que desconocen
su situación de diabéticas y la aparición de una infección
aguda son los factores de riesgo para el desarrollo de un CH. A pesar de
un tratamiento agresivo de esta situación, la mortalidad oscila
entre el 20 al 50% en las series más recientes. Del mismo modo la
mortalidad se relaciona en gran parte con la patología de base del
paciente, y con la demora en el inicio de un tratamiento adecuado. El pronóstico
se relaciona de una forma inversa a la osmolaridad plasmática, las
cifras de BUN y de sodio.
Aunque la recuperación
completa de la situación neurológica es la norma, el coma
persistente no es excepcional. Tromboembolismos arteriales y venosos son
bastante comunes, por lo que la profilaxis de estos fenómenos parece
razonable. |
