3. HIPOGLUCEMIA

Se define la hipoglucemia en un adulto como una cifra de glucemia inferior a 40 mg / dl, incluso en ausencia de síntomas.

3. 2. FISIOPATOLOGIA

La insulina frena la producción hepática de glucosa y aumenta la utilización de la glucosa por parte de los tejidos periféricos (fundamentalmente el músculo). Por todo ello, la secreción de insulina baja las cifras de glucemia. Cuando por cualquier mecanismo aparece hipoglucemia se aumenta la producción de una serie de hormonas de contrarregulación, tales como: Glucagón y epinefrina. Estas hormonas producirían un aumento en la glucogenolisis de forma que intentarían elevar las cifras de glucemia hasta niveles normales. La hormona de crecimiento y el cortisol serían otras hormonas de contrarregulación que vendrían en una segunda fase evolutiva, una vez pasada la fase más aguda. Aunque las catecolaminas son unas hormonas muy importantes en el proceso de contrarregulación de la hipoglucemia, no juegan un papel fundamental en caso de secreción adecuada de glucagón^{20, 21}. En caso de déficit en la producción de glucagón, como sería el caso de diabéticos de larga evolución o sujetos que han sido sometidos a pancreatectomías totales, es cuando las catecolaminas tomarían el papel principal como hormonas contrarreguladoras. En sujetos con una diabetes de muy larga evolución, incluso la producción de catecolaminas estaría afectada, por lo que los mecanismos compensadores de la hipoglucemia estarían deteriorados. Es interesante recordar al respecto que estos mecanismos descritos podrían alterarse con la administración de beta-bloqueantes no selectivos, tales como el propranolol.

Los síntomas que ocurren durante una hipoglucemia se deben a:

1. la descarga producida por el sistema nervioso simpático - descarga adrenérgica - 
2. causados por la neuroglucopenia²².

La hipoglucemia activa células del hipotálamo que serían las responsables de la descarga del sistema nervioso simpático, dicha activación produciría síntomas tales como: sudoración, palpitaciones, ansiedad; la activación del sistema nervioso parasimpático produciría manifestaciones tales como: cambios en el tamaño pupilar y aumento en la secreción de saliva por la parótida. Tanto hipotermia como hipertermia pueden observarse en la hipoglucemia. La hipotermia se debería a la pérdida de calor causada por la sudoración excesiva y la vasodilatación periférica. La hipertermia se produciría por las convulsiones o el edema cerebral.

El umbral aceptado para el desarrollo de síntomas por neuroglucopenia es aproximadamente 36 mg / dl, por debajo de estas cifras de glucemia pueden demostrarse cambios en el electroencefalograma y en la conciencia. La corteza cerebral es la más susceptible a los efectos de la hipoglucemia, seguida por el cerebelo, los ganglios de la base, tálamo, hipotálamo, troncoencéfalo, médula espinal y finalmente los nervios periféricos. Las convulsiones pueden producirse durante la hipoglucemia, siendo este síntoma más frecuente en los niños.

3. 3. CAUSAS DE HIPOGLUCEMIA

Después de establecer el diagnóstico de hipoglucemia, debería determinarse la causa de ésta. Clásicamente las hipoglucemias se han clasificado en aquellas relacionadas con el ayuno y aquellas relacionadas con la ingesta, aunque esta clasificación no resulta práctica para los pacientes críticos. Por ello a continuación presentaremos una clasificación basada en las causas productoras de hipoglucemia en los pacientes críticos. Dentro de esta clasificación la administración de insulina exógena, el alcohol y las drogas, las disfunciones orgánicas, la nutrición parenteral total, el tratamiento de la hiperkalemia con insulina y los quemados extensos son las causas más frecuentes de hipoglucemias encontradas en el paciente crítico.

A. Estados de hiperinsulinismo:

- Administración exógena de insulina (con terapia convencional, o bien perfusión continua de insulina).

B. Hipoglucemia inducida por etanol que puede ocurrir tras la ingesta de alcohol en pacientes sanos o alcohólicos crónicos.

C. Hipoglucemia inducida por drogas. Las drogas que pueden inducir hipoglucemias incluyen las sulfonilureas, quinina, propranolol, disopiramida, fenilbutazona y salicilatos. Hay otras muchas drogas que ocasionalmente se han descrito como productoras de hipoglucemia, aunque su relevancia es mucho menor.

D. Disfunciones orgánicas:

- Enfermedades hepáticas. Estas incluyen cirrosis hepática, insuficiencia hepática fulminante, congestión hepática severa secundaria a fracaso cardíaco congestivo, hígado graso del embarazo y enfermedades infiltrativas hepáticas ( metástasis, amiloidosis ).

- Enfermedades renales. Las hipoglucemias pueden ocurrir en la insuficiencia renal crónica cuando se asocia a enfermedad hepática, fallo cardíaco congestivo, sepsis, etc.

- Sepsis. La hipoglucemia puede observarse en sepsis por Gram negativos, colangitis, abscesos hepáticos, SIDA resultado del ayuno, insuficiencia adrenal y tratamiento con pentamidina.

E. Nutrición parenteral total y tratamiento insulínico para la hiperkalemia.

F. Grandes quemados junto a sepsis, shock o fracaso renal agudo.

G. Causas endocrinas, tales como hipopituitarismos e hipoadrenalismos pueden ser causas de hipoglucemias.

H. Ayuno.

I. Hipoglucemia facticia producida por inyecciones de insulina o ingestión de antidiabéticos orales de forma voluntaria. Tabla 3

J. Hipoglucemias alimentarias secundarias a la cirugía gástrica son frecuentes en pacientes sometidos a gastrectomías, gastroyeyunostomías o vagotomías y piloroplastia.

K. Tumores productores de sustancias parecidas a la insulina, tales como tumores mesenquimales, sarcomas, tumores hepatocelulares, etc. Los tumores mesenquimales productores de hipoglucemias pueden ser benignos o malignos.

H. Hipoglucemia idiopática o funcional. Este tipo de hipoglucemia postprandial se diagnostica por exclusión del resto de causas de hipoglucemia y es infrecuente en pacientes críticos.

3. 4. CLINICA

Las manifestaciones clínicas de la hipoglucemia son muy variadas e inespecíficas. Los síntomas derivados se pueden clasificar en dos grupos, aquellos que resultan de la descarga simpática secundaria a la activación del simpático y las derivadas de la neuroglucopenia. Dentro de los síntomas derivados de la descarga simpática destacan las palpitaciones, temblor, sudoración, palidez y ansiedad. Dentro de los síntomas derivados de la neuroglucopenia destacan la fatiga, hambre, trastornos del comportamiento, síntomas visuales, focalidad neurológica y coma.

En pacientes diabéticos controlados con insulina, los síntomas de la hipoglucemia no siempre se presentan, así los pacientes con una diabetes de larga evolución pueden no presentar los síntomas típicos de hipoglucemia hasta que los niveles de glucemia alcanzan niveles muy bajos. Por otro lado, los diabéticos mal controlados pueden desarrollar síntomas de hipoglucemia con niveles de glucemia más elevados que los que se presentan en el ayuno. Así pues, los diabéticos insulíndependientes deberían tener mucho cuidados con la cantidad de insulina que se administran, el lugar de la inyección, los hábitos alimenticios, la cantidad de ejercicio que realizan, así como la toma de drogas y alcohol.

Las hipoglucemias que se presentan con el ayuno o después de realizar ejercicio sugieren una hipoglucemia orgánica reflejo de una enfermedad grave. Al contrario, los síntomas y signos que ocurren después de la ingestión de comida, hipoglucemias postprandiales, es muy probable que sean reactivas y por lo tanto de mejor pronóstico.

3. 5. EXAMEN FISICO

Con la aparición de la hipoglucemia, los signos que aparecen son el resultado de la descarga adrenérgica y la neuroglucopenia. La rápida mejoría de los síntomas y signos con la administración de glucosa confirmaría el diagnóstico de hipoglucemia. Los signos físicos usuales durante una hipoglucemia incluirían la taquicardia, dilatación pupilar, palidez, piel fría, signos neurológicos tales como hemiparesia, reflejo cutáneo plantar extensor, afasia transitoria, convulsiones, posturas de descerebración o decorticación y coma. Las alteraciones del comportamiento y de las funciones cognoscitivas, demencia senil y otros síndromes orgánicos de la personalidad pueden presentarse tras episodios repetidos y desapercibidos de hipoglucemias. Otras alteraciones secundarias a la hipoglucemia serían alteraciones en la presión arterial, arritmias cardíacas, alteraciones en la temperatura corporal y neuropatía periférica. Durante los episodios de hipoglucemia hay un aumento en la presión arterial sistólica, aunque la diastólica puede subir también. Contracciones auriculares y ventriculares prematuras también pueden presentarse. La fiebre por encima de 38º C también puede presentarse y se correlacionaría con convulsiones o edema cerebral.

Es muy importante recordar que entre los episodios de hipoglucemia el sujeto puede estar libre de síntomas y signos. También sería de interés a la hora de la exploración física hacer hincapié en el hallazgo de signos físicos compatibles con enfermedades sistémicas, tales como enfermedades hepáticas o renales. De igual forma debería buscarse signos físicos de hipopituitarismo, hipoadrenalismo e hipotiroidismo en pacientes afectos de hipoglucemia.

3. 6. HALLAZGOS DE LABORATORIO

Alteraciones en la analítica sanguínea electrocardiograma y en el electroencefalograma pueden observarse en la hipoglucemia. En la analítica sanguínea puede observarse un aumento en el hematócrito y hemoglobina, además inmediatamente antes de la aparición de la hipoglucemia hay un aumento en los linfocitos seguidos posteriormente de neutrofilia. Las alteraciones electrocardiográficas incluyen depresión del segmento ST, alteraciones de la onda T y prolongación del intervalo QT. Las anormalidades encontradas en el electroencefalograma consistirían en una disminución de las ondas alfa y un aumento en las ondas delta.

Los niveles de glucemia en plasma son generalmente un 15% más altos que lo que correspondería a la glucosa en sangre completa. Las muestras de plasma deberían usarse para la determinación posterior de las concentraciones insulina, péptido C y proinsulina una vez documentada la hipoglucemia.

La hipoglucemia espúrea debe ser excluida especialmente cuando la hipoglucemia no se correlaciona con la clínica y no encontramos una causa desencadenante. Los niveles de glucemia en sangre total descienden unos 10-20 mg/dl/h debido a la actividad metabólica de los leucocitos y eritrocitos, si los tubos son dejados a temperatura ambiente durante un periodo de tiempo largo. La separación del plasma rápida es eficaz para impedir la glucolisis. Un aumento en las células sanguíneas provocado por procesos leucémicos, reacciones leucemoides o policitemia vera pueden ocasionar niveles bajos de glucemia. La presencia de heparina o anticuerpos antiinsulina en plasma también falsean las determinaciones de insulina.

3. 7. DIAGNOSTICO

En pacientes con diabetes insulíndependiente la hipoglucemia debería considerarse siempre en el diagnóstico diferencial de los pacientes con alteraciones en el nivel de conciencia o coma. Hay una serie de hechos de la historia que son útiles para identificar los pacientes con riesgo de desarrollarla, entre los que se encontrarían una administración excesiva de insulina, ingestión de alcohol, ayuno, ejercicio físico, deficiencia crónica de cortisol u hormona de crecimiento, o bien la presencia de títulos elevados de anticuerpos antiinsulina en suero. Las alteraciones en los mecanismos de contrarregulación también juegan un papel importante en la producción de hipoglucemia, especialmente en los pacientes diabéticos insulíndependiente. La administración de beta-bloqueantes junto con alteraciones en la secreción de glucagón pueden favorecer la hipoglucemia.

El diagnóstico de insulinoma se realizaría por la demostración de niveles elevados de péptido C y proinsulina en plasma. Las exploraciones para la localización del insulinoma incluirían la ecografía, la tomografía computerizada, la resonancia magnética nuclear y la arteriografía.

En todas las situaciones de hipoglucemia espontánea la ingestión de alcohol debería tenerse en cuenta. En las hipoglucemias inducidas por drogas la historia clínica tiene un papel fundamental a la hora de realizar el diagnóstico.

Debido a la pobre relación existente entre la extensión de la enfermedad hepática y la hipoglucemia, en todos los pacientes con glucemias basales o postprandiales menores o igual a 40 mg/dl debería estudiarse la posibilidad de enfermedad hepática. En los pacientes con insuficiencia renal crónica e hipoglucemia es importante excluir problemas hepáticos, hipopituitarismos, hipoadrenalismos o hipoglucemias inducidas por drogas mediante la historia clínica y las pruebas de laboratorio pertinentes. En los pacientes sépticos la hipoglucemia debería siempre considerarse dentro del diagnóstico diferencial en caso de alteración del nivel de conciencia o trastornos del comportamiento. De la misma forma si hay sospecha de alteraciones endocrinas deberían realizarse las pruebas de laboratorio para descartar hipopituitarismo, hipoadrenalismo, déficit de glucagón o hipotiroidismo. La hipoglucemia de ayuno, junto a malnutrición, puede verse aún en nuestros hospitales. Estos pacientes pueden desarrollar una hipoglucemia resistente al tratamiento. Habrá que tener en cuenta a las embarazadas y lactantes, las cuales pueden desarrollar una hipoglucemia más rápidamente cuando se reduce el aporte nutricional.

Ciertos tumores, entre los que se encuentran particularmente sarcomas, hepatomas y tumores del tracto biliar pueden secretar factores de crecimiento parecidos a la insulina que producen hipoglucemia, a menudo en presencia de caquexia.

La hipoglucemia facticia es el resultado de la administración inadecuada de insulina o antidiabéticos orales, lo que produce una elevación de los niveles de insulina en plasma, pudiéndose diagnosticar la situación erróneamente como insulinoma. En la hipoglucemia generada por la administración inadecuada de insulina los niveles plasmáticos de péptido C están bajos, cuando los niveles de insulina permanecen altos; igualmente la aparición de anticuerpos contra la insulina, en sujetos que no necesitan la administración terapéutica de ésta, nos indicaría la utilización inadecuada de insulina (con la utilización de insulina humana la detección de anticuerpos contra la insulina, generados con la utilización de insulinas animales, ha perdido su valor). En sujetos que desarrollan hipoglucemia por la ingesta inadecuada de antidiabéticos orales, presentan niveles altos de insulina y péptido C en plasma, simulando un insulinoma; sin embargo la búsqueda de metabolitos de las sulfonilureas en plasma y orina confirmaría el diagnóstico.

Las hipoglucemias producidas tras la ingesta alimentaria se asocian en muchas ocasiones a cirugía gástrica previa, aunque en algunas ocasiones se desarrolla sin antecedentes de cirugía gástrica; en estas ocasiones, el vaciado gástrico rápido puede ser demostrado por tránsitos digestivos baritados o estudios isotópicos del tracto digestivo superior.

3. 8. TRATAMIENTO

En todo paciente en coma debería administrarse glucosa intravenosa. Inicialmente de 25 a 50 ml de glucosa al 50% debería ser administrada rápidamente, seguida de una perfusión de glucosa al 10% tanto tiempo como fuera necesario hasta que apareciera hiperglucemia leve o persistente. En algunos pacientes es necesario suplementar la perfusión de glucosa al 10% con bolos intermitentes de glucosa al 50%.

De cualquier forma el paso más importante en el tratamiento de la hipoglucemia es la búsqueda de la causa desencadenante, y por lo tanto buscar la posible duración y severidad de la misma.

En las hipoglucemias inducidas por drogas una perfusión prolongada de glucosa al 10% puede ser necesaria para mantener unos niveles de glucemia en sangre en torno a 200 mg/dl. Si estos niveles de glucemia no pueden ser mantenidos con la perfusión glucosa al 10% a un ritmo de 200 ml/h, habrá que mantener la perfusión junto a:

1. 100 mg de hidrocortisona y 1 mg de glucagon por cada litro de glucosa al 10% administrada durante el tiempo que sea necesario.

2. Además una perfusión de 300 mg de diazóxido en glucosa al 5% administrado durante un periodo de 30 minutos y repetidos cada 4 horas hasta que los niveles de glucemia aumenten y se sitúen por encima de 200 mg/dl (la administración de diazóxido disminuye la secreción de insulina). Conforme los niveles de glucemia se van elevando la hidrocortisona, el glucagón y el diazóxido se suspenderán y la velocidad de infusión de glucosa al 10% se disminuirá. Cuando se presenta hiperglucemia persistente a pesar de la infusión de glucosa al 5% se suspenderá la glucosa durante un periodo de 24 horas.

Los síntomas de hipoglucemia deben responder de una forma rápida a la infusión de glucosa iv, a no ser que la hipoglucemia haya sido profunda y prolongada en cuyo caso puede producir un daño orgánico cerebral. Si el paciente permanece en coma a pesar de haberse corregido la hipoglucemia puede administrarse un bolo de manitol al 20%, que en ocasiones provoca una rápida recuperación de la conciencia.

La administración intravenosa, intramuscular o subcutánea de glucagón a dosis de 0,5 a 1 mg puede ser efectiva en el tratamiento de la hipoglucemia causada por sobredosis de insulina en pacientes diabéticos. Debido a que la administración de glucagón iv puede producir vómitos deben tomarse precauciones para evitar la aspiración de estos pacientes. La administración de glucagón no es efectiva para revertir la hipoglucemia desarrollada por sulfonilureas.

En los casos en que la hipoglucemia se genera por la existencia de un insulinoma, especialmente si éste es único y benigno, el tratamiento sería la extirpación quirúrgica. En los casos de insulinomas malignos, en pacientes con contraindicaciones mayores para la cirugía y en los casos en los que la cirugía no ha sido curativa el tratamiento médico con diazóxido sería de elección. Otras drogas útiles en el tratamiento del insulinoma serían las tiazidas, difenilhidantoína, propranolol y antagonistas del calcio. En los insulinomas malignos el tratamiento quimioterápico puede alcanzar la remisión parcial o completa en el 60% de los casos. En algunos casos el tratamiento de estos pacientes con octeótrido en dosis de 50 a 100 microgramos subcutáneos tres o cuatro veces al día o radioterapia pueden ser beneficiosos.

En las hipoglucemias inducidas por el etanol, así como las hipoglucemias asociadas con trastornos sistémicos pueden hacer necesaria la infusión continua de glucosa. Además de esta medida el tratamiento de las causas desencadenantes es un pilar básico en el tratamiento. En las hipoglucemias relacionadas con la falta de aporte calórico - malnutrición - pueden ser necesarias infusiones muy importantes de glucosa para su corrección. En las hipoglucemias facticias es básico el tratamiento psiquiátrico de estos sujetos una vez corregida la hipoglucemia. En las hipoglucemias alimentarias el tratamiento inicialmente consistiría en comidas frecuentes y escasas. Si esto falla debería intentarse una solución quirúrgica.

3. 9. CONCLUSIONES

La hipoglucemia se define como la aparición de una amplia variedad de síntomas en asociación con niveles de glucemia plasmática por debajo de 40 mg/dl. Las hipoglucemias que se producen en el paciente hospitalizado se relacionan con la administración inadecuada de insulina, alcohol, drogas (especialmente clorpropamida), insuficiencia renal, enfermedad hepática, infecciones, nutrición parenteral total, tratamiento de la hiperkalemia con insulina, quemaduras extensas, neoplasias, embarazo, y una amplia variedad de causas menos comunes.

El diagnóstico de hipoglucemia debería considerarse en todo paciente hospitalizado que presentase síntomas de activación adrenérgica o síntomas de neuroglucopenia. Una detallada historia clínica junto con un examen físico cuidadoso, complementado con unas apropiadas pruebas de laboratorio usualmente identifican la causa específica de la hipoglucemia.

Un episodio de hipoglucemia, especialmente si es severa, debería ser tratada con una perfusión intravenosa prolongada de glucosa. La rápida identificación y tratamiento de la hipoglucemia es esencial para prevenir la importante morbi-mortalidad asociada a este proceso.