4. APROXIMACION AL PACIENTE DIABETICO INGRESADO EN UCI

4. 1. FISIOPATOLOGIA

Los individuos normales presentan unos niveles de glucemia en sangre estables entre 60 y 120 mg/dl, bien sea con la ingesta o con el ayuno. Esta estabilidad en la glucemia está controlada por una serie de mecanismos hormonales y metabólicos, donde la pieza central sería la insulina, tanto sus niveles sanguíneos como su efecto sobre los tejidos diana.

Tras la ingesta se elevan los niveles de glucemia en sangre, produciéndose a la vez un aumento en la secreción de insulina. El aumento en la liberación de insulina provoca un paso de la glucosa al interior de las células, así como favorece la producción de glucógeno y síntesis proteica. Una vez que los depósitos de glucógeno están saturados el exceso de glucosa se almacena en forma de triglicéridos.

Durante el ayuno hay una serie de mecanismos que posibilitan una glucemia estable. Inicialmente se produce una movilización de los depósitos de glucógeno hepático, si persiste el ayuno durante más de 12-18 horas se comienzan a movilizar los depósitos periféricos, principalmente del músculo, utilizando los aminoácidos como fuente de energía. Los bajos niveles de insulina circulante en esta situación favorecen una situación lipolítica con la consiguiente liberación de ácidos grasos.

Si la falta de nutrientes se prolonga más de 72 horas, incluso el cerebro empieza a utilizar substratos alternativos a la glucosa para obtener energía, tales como los cuerpos cetónicos. En esta situación los depósitos de aminoácidos periféricos disminuyen, empezando a utilizar el hígado substratos como el lactato, pirúvico y glicerol para realizar la gluconeogénesis. Así pues, en cualquier situación, los niveles de insulina se adaptan a las diversas situaciones controlando la lipolisis, transporte de glucosa y gluconeogénesis.

En los pacientes críticamente enfermos, o aquellos que son sometidos a una cirugía mayor, se produce una situación de sobrecarga metabólica; estas situaciones producen una liberación de hormonas que pretenden mantener la homeostasis orgánica. Estas hormonas incluyen la adrenalina, noradrenalina, cortisol, hormona del crecimiento y glucagón. Estas hormonas producen un aumento de las cifras de glucemia, activan rutas metabólicas que liberan aminoácidos y ácidos grasos, así como aumentan la resistencia de los tejidos periféricos a la acción de la insulina. Además en las UCIs sus efectos se potencian con la administración exógena de drogas presoras y de glucocorticoides.

En situación normal, estas alteraciones metabólicas son compensadas por un incremento en la liberación de insulina que permite la utilización periférica de la glucosa, así como impide rutas metabólicas alternativas. En sujetos diabéticos no se produce esta compensación metabólica producida por el aumento en la secreción de insulina, por lo que puede producirse una amplia variedad de complicaciones metabólicas.

Así pues las situaciones de sobrecarga a la que está sometida un paciente crítico puede hacer aparecer una diabetes previamente desconocida, así como una cetoacidosis y shock puede presentarse en un diabético previamente bien controlado. Por lo tanto el paciente diabético ingresado en Intensivos deberá recibir un aporte insulínico cuidadoso y un aporte hidroelectrolítico adecuado de manera que se prevengan las posibles complicaciones metabólicas derivadas de su diabetes.

4. 2. DIAGNOSTICO

La mayoría de los pacientes diabéticos que están ingresados en Intensivos son conocidos previamente a su ingreso; aunque hay una serie de pacientes, que bien por una historia clínica incompleta o imposible de realizar, o bien por el desarrollo de una diabetes secundaria a su enfermedad primaria, o a la aplicación de alguna terapéutica, se llega al diagnóstico por la aparición de una hiperglucemia en la analítica. Los criterios específicos para el diagnóstico de Diabetes en Cuidados Intensivos son los siguientes:

Niveles de glucemia en ayuno por encima de los límites abajo expuestos en más de una ocasión:

1. Glucemia en plasma venoso igual o mayor a 140 mg/dl.
2. Glucemia en sangre total igual o mayor a 120 mg/dl.
3. Glucemia en sangre capilar por encima de 120 mg/dl.

Un diagnóstico de diabetes en Cuidados Intensivos no necesariamente implica que la hiperglucemia persistirá tras la mejoría del paciente, aunque debería alertar al médico para monitorizar estrechamente las posibles complicaciones metabólicas derivadas de ésta, así como otras complicaciones que pueden presentar los pacientes diabéticos.

Diabetes secundaria

Tipo Ejemplo

Inducida por drogas---> Tiazidas, diazóxido, isoniacida, litio, fenitoína, glucocorticoides, anticonceptivos orales, indometacina, furosemida, antidepresivos tricíclicos, simpaticomiméticos. Tabla 4
 

Enfermedades pancreáticas----> Hemocromatosis, cáncer de páncreas, pancreatitis, cirugía pancreática.

Endocrinopatías-----> Síndrome de Cushing, Feocromocitoma, Acromegalia.

La objetivación de una hiperglucemia en Cuidados Intensivos debe llevarnos rápidamente a valorar la gravedad del proceso, y para ello deberemos hacernos dos preguntas:

- ¿Está el paciente cetoacidótico?

- ¿ Presenta una situación hiperosmolar?.

La primera pregunta se contestará con la historia clínica, el examen físico y la determinación de acidosis con anión gap aumentado con cetonemia. Con respecto a la segunda pregunta la hiperosmolaridad deberá ser calculada con la concentración de glucosa en sangre, el nitrógeno uréico (bun), sodio y potasio. También esta situación se asocia con una deshidratación severa, aunque esto ya ha sido motivo de otro apartado de este capítulo.

4. 3. TRATAMIENTO

4. 3. 1. Objetivos

Unas cifras razonables de glucemia en el paciente crítico serían entre 150 y 250 mg/dl. Unos valores por debajo de 100 mg/dl harían fácil el desarrollo de hipoglucemias en pacientes con una gran inestabilidad, cifras por encima de 250 mg/dl requieren intervención por nuestra parte, así valores entre 150 y 250 mg/dl serían cifras que podrían denominarse de seguridad en este tipo de pacientes.

4. 3. 2. Control del paciente diabético en Cuidados Intensivos

El control de estos pacientes tiene su importancia por varios motivos. En los pacientes diabéticos insulín-dependiente de larga evolución mal controlados el desarrollo de cetoacidosis con la aparición de una enfermedad grave es muy frecuente. Además la cetoacidosis diabética puede generar rápidamente complicaciones que pongan en peligro la vida, tales como deshidrataciones severas y shock. Del mismo modo la hiperglucemia produce múltiples alteraciones electrolíticas, pues la diuresis osmótica que ésta produce pérdida de sodio a nivel renal e hiponatremia secundaria, así como por su efecto osmótico cada elevación de 100 mg/dl de glucosa produce un descenso de 1,6 mEq / l de sodio.

La hipokalemia y la hipofosfatemia son otras alteraciones electrolíticas que pueden evitarse manteniendo la glucemia en niveles aceptables. La hipokalemia puede producir arritmias, y la hipofosfatemia produce alteraciones en la motilidad de las células blancas, así como interfiere en las funciones de las plaquetas. También puede descender el 2-3 DPG con lo que se reduciría la cesión de oxígeno a los tejidos por parte de los hematíes²⁴.

La predisposición de los diabéticos a desarrollar infecciones es bien conocida²⁵. Sabemos que la hiperglucemia altera la función de los leucocitos, así como la de los linfocitos y la producción de anticuerpos. También el control de la diabetes favorecería la curación de las heridas.

4. 3. 3. Uilización de insulina y antidiabéticos orales en el paciente crítico

4.3.3.1. Paciente insulíndependiente
Los pacientes estables y que previamente estaban controlados con insulina pueden ser controlados en la UCI con una pauta similar a la utilizada por el sujeto, con los ajustes necesarios según la situación y con la utilización de insulinas de acción corta e intermedia administradas por vía subcutánea.

Los pacientes inestables deberían ser tratados con insulinas de acción corta o rápida y administradas por vía intravenosa. La administración de estas insulinas puede realizarse en forma de bolos o por infusión continua. La administración por bolos de insulina rápida permite un control adecuado del paciente diabético inestable, requiriendo para su control frecuentes controles de glucemias y ajustes continuos de las dosis necesarias.

Aunque el método de elección para administrar insulina en paciente crítico sería la perfusión continua de insulina. Esta forma de administración evita las posibles alteraciones en la absorción dependiendo de la perfusión del paciente, permite un ajuste fino del nivel de insulinización y permite más fácilmente el control de los niveles de glucemias deseados. La perfusión continua de insulina aumenta el riesgo de hipoglucemias, aunque la monitorización continua del paciente hace mínimo este riesgo. Por lo tanto la monitorización de los niveles de glucemias en estos pacientes será horaria.

Después de suspender la perfusión de insulina no debe olvidarse que el paciente sigue necesitando insulina, por lo que la administración de insulina con otra pauta debería ser rápidamente iniciada. El cese de la perfusión de insulina sin iniciar otra pauta puede precipitar hiperglucemias importantes y cetosis.

4.3.3.2. Paciente no insulíndependiente
Algunos pacientes ingresados en Cuidados Intensivos que previamente no necesitaban insulina para el control de su diabetes, pueden no necesitarla en la UCI²³. Hiperglucemias moderadas pueden no necesitar tratamiento insulínico y controlarse simplemente con dieta o antidiabéticos orales. Sin embargo, a pesar del control previo del paciente, glucemias por encima de 250 mg/dl en Cuidados Intensivos deberían tratarse con insulina.