4. TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL ENTERAL ^{7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 35, 36}

4. 1. SUPLEMENTACIÓN ORAL

La suplementación oral consiste en la administración de fórmulas nutritivas de elaboración industrial, con el objetivo de compensar los déficit en los pacientes que realizan una alimentación insuficiente. Estaría indicada en aquéllos pacientes con reducción de su ingestión habitual por anorexia, intolerancia o aversión a ciertos alimentos, y en aquellos que, aún manteniendo una ingestión aceptable, no es adecuada para sus necesidades nutritivas elevadas a causa del proceso patológico que padecen.

Las fórmulas de preparación industrial utilizables como suplementos, pueden ser de varios tipos y cubrir diferentes indicaciones (Tabla 3) :

4. 1. 1. Fórmulas completas para nutrición enteral saborizadas para su utilización por vía oral

Éstas pueden constituir el único aporte nutritivo del paciente, ya que contienen proporciones adecuadas de todos los nutrientes, pero pueden utilizarse también como suplementos cuando la ingesta se encuentra globalmente reducida, pero conservando el equilibrio nutricional. Las fórmulas energéticas o hipercalóricas aportan, aproximadamente, 1,5 kcal/mL y estarían indicadas cuando es necesaria una restricción hídrica, aunque pueden ser útiles en casos de inapetencia al aportar mayor cantidad de nutrientes por unidad de volumen.

4. 1. 2. Formulaciones destinadas a la suplementación

Constituidas por mezclas en las que predomina un determinado tipo de nutriente. Se incluyen, en este grupo, los suplementos proteicos y los polivitamínicos o minerales. Este tipo de preparaciones no deben utilizarse como único aporte nutritivo del paciente, al ser nutricionalmente incompletas.

4. 1. 3. Fórmulas modulares, constituidas por un solo nutriente

Los módulos más utilizados como suplementos son los de proteínas en polvo y los de triglicéridos de cadena media, en forma de aceite. Los suplementos y módulos de proteínas están indicados en dos situaciones: a) cuando el paciente rechaza o no tolera los alimentos protéicos (carnes, pescados, huevos y lácteos), pero mantiene una ingesta calórica adecuada, y b) en las fases de hipercatabolismo. La presencia de hipoproteinemia no indica, necesariamente, la necesidad de suplementación proteica; en muchas ocasiones es un signo de desnutrición crónica que debe tratarse adecuando, equilibradamente, la dieta. Los concentrados de proteínas en polvo permiten aumentar el valor proteico de alimentos pastosos, como sopas, triturados o papillas, y resultan muy útiles en pacientes anoréxicos puesto que no aumentan, significativamente, el tamaño de la ración.

  La correcta prescripción de un suplemento, exige el considerar individualmente, en cada caso, las necesidades nutritivas y el grado de ingestión espontánea. La valoración de este último debe ser objetiva, considerando la proporción que realmente se ingiere de una dieta de composición conocida, en un intento de detectar posibles déficits, sus causas, y proporcionar, al mismo tiempo, una orientación sobre la necesidad y el tipo de suplemento que se debe administrar.

La ventaja de los suplementos nutricionales, frente al aporte de una cantidad superior de alimentos naturales, se basa en su presentación. Por una parte, las fórmulas líquidas o los concentrados en polvo, son fáciles de ingerir y, en general, son bien aceptados; por otra, el paciente los suele identificar como un medicamento, incorporándolos a su pauta terapéutica, obteniendo de esta forma un mejor cumplimiento. Sin embargo, los suplementos , sobre todo los energéticos, tienen como desventaja un importante poder de saciedad, lo que puede provocar una reducción en la ingestión de los alimentos de la dieta.

4. 2. MEZCLAS NUTRICIONALES PARA NUTRICIÓN ENTERAL

En cuanto a la Nutrición enteral propiamente dicha, las mezclas de alimentos naturales triturados han dejado prácticamente de utilizarse para dar paso a las fórmulas de preparación industrial, cuyas posibilidades de aplicación se han ampliado, considerablemente, en los últimos años, gracias al desarrollo de nuevas formulaciones y a los avances tanto en las técnicas de abordaje del sistema digestivo, a través de sondas, como en la fabricación de materiales para su administración.

La disponibilidad actual, en estos campos, ofrece una gran gama de posibilidades para poder nutrir al paciente por vía digestiva en situaciones que, hasta hace poco tiempo, requerían un aporte parenteral, evitando los efectos adversos ocasionados por la ausencia de sustratos nutritivos sobre las mucosa intestinal. La utilización de estos preparados tiene como ventajas que su composición nutritiva se encuentra perfectamente delimitada, y su homogeneidad y fluidez permiten la administración a través de sondas de pequeño calibre (más confortables y con menores complicaciones que las gruesas). Otras ventajas son las derivadas de la reducción de los problemas de contaminación microbiológica de la fórmula y la adaptación a los diferentes grados de capacidad digestiva o metabólica.

Las dietas enterales se pueden clasificar en función de diferentes variables (Tabla 4). Según el equilibrio nutricional, o más específicamente, el contenido proteico, las dietas pueden ser normoproteicas, hiperproteicas y especiales. En las primeras, la proporción de proteínas es similar a una dieta equilibrada, constituyendo un 12-18% del valor calórico total y con una relación calorico-nitrogenada en torno a 120-150 kcal no proteicas/gr de nitrógeno. En las segundas, la proporción de proteínas es superior al 18%, con una relación calorico-nitrogenada inferior a 120, lo que las hacen especialmente acosejables en las fases de estrés metabólico.

Las dietas especiales son fórmulas voluntariamente desequilibradas para adaptarse a diversas situaciones metabólicas. El subgrupo denominado como dietas órgano-específicas están diseñadas para contrarrestar las alteraciones metabólicas que acontecen en determinadas disfunciones de órganos individuales, con el objetivo de contribuir a su recuperación funcional. En el mercado se disponen de fórmulas para la insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, diabetes e insuficiencia hepática.

Otro subtipo de fórmulas especiales son las dietas sistema-específicas, cuyo objetivo básico sería el de intervenir en la recuperación funcional global del organismo mediante el aporte de determinados sustratos específicos, los cuales actuarían en la modulación de la respuesta orgánica frente a la agresión, con la doble finalidad de suplir los requerimientos metabólicos y la de reforzar los mecanismos de respuesta defensiva en el estado postagresión. Este tipo de intervención nutricional, denominada también como "inmunonutrición", parece inicidir sobre las complicaciones infecciosas y sus consecuencias (disfunción multiorgánica, estancia hospitalaria, mortalidad, etc.), si bien los beneficios de algunas de estas fórmulas se encuentran todavía en fase de evaluación. Dentro de estas dietas sistema-específicas, o "dietas-fármaco", se incluyen las que poseen aminoácidos de cadena ramificada, arginina, glutamina, nucleótidos, ácidos omega 3 (W-3) o fibra dietética.

Según la densidad calórica, las dietas pueden ser de concentración estándar, cuando aportan entre 1-1,2 kcal/mL, fórmulas concentradas, con 1,5-2 kcal/mL, y fórmulas diluidas, con 0,5 kcal/mL. Las de concentración estándar son de uso más frecuente y las que inicialmente deben emplearse; las segundas estarían más indicadas en los estados hipercatabólicos o cuando se requiere una restricción de fluidos (p.e. en el S.D.R.A.) o de volumen (p.e. insuficiencia renal). Las fórmulas diluidas sólo se aceptan como indicadas en la fase inicial de tolerancia a la NE.

Dependiendo de la osmolaridad, las dietas pueden ser isotónicas (osmolaridad inferior a 350 mOsmol/Kg), moderadamente hipertónicas (osmolaridad entre 350-550 mOsmol/Kg) o hipertónicas (osmolaridad es superior a 550 mOsmol/Kg). En general, en la elección de la dieta, deberia considerarse que su osmolaridad fuera lo más aproximada a la osmolaridad plasmática, es decir, alrededor de 300 mosm/L, ya que las fórmulas hiperosmolares se suelen asociar a una mayor incidencia de retención gástrica y diarrea.

La forma de presentación distingue a las dietas líquidas de las de en polvo para dilución. Las primeras son las de elección, ya que su administración es más cómoda e higiénica, al no precisar practicamente manipulación alguna. Según el origen de los nutrientes de la fórmula, se distinguen los homogeneizados de alimentos naturales, que son los más parecidos a las mezclas de alimentos triturados, al ser elaborados a partir de alimentos naturales, y las dietas de fórmula definida, elaboradas a partir de nutrientes puros obtenidos artificialmente de los alimentos.

Por último, y dependiendo de la forma química de los nutrientes, las dietas pueden clasificarse en poliméricas, oligo-monoméricas o dietas de fórmula definida y dietas modulares. 

A.- Dietas poliméricas : Son fórmulas nutricionalmente completas, en los que los tres nutrientes básicos (proteínas, hidratos de carbono y grasas) se encuentran en forma compleja, es decir, en forma de polímeros o macromoléculas. Las proteínas, intactas o parcialmente hidrolizadas, proceden de la ovoalbúmina, lactoalbúmina, caseína, proteínas de la carne y de extractos vegetales, especialmente de la soja. Las grasas se encuentran principalmente en forma de triglicéridos de cadena media (MCT) procedentes de aceites vegetales (fundamentalmente del maíz o la soja) y en menor proporción, aunque suficiente, de triglicéridos de cadena larga (LCT), así como monoglicéridos y diglicéridos (estos dos últimos para mejorar su absorción). Los hidratos de carbono se presentan, en su mayor parte, en forma de polímeros de glucosa obtenidos por hidrólisis enzimática del almidón de maíz, aunque también contienen cierta cantidad de disacáridos y oligosacáridos de la glucosa, sacarosa, fructosa, maltosa y dextrinomaltosa, los cuales contribuyen a mejorar el sabor. Prácticamente todas las dietas poliméricas carecen de lactosa y colesterol, y contienen vitaminas y minerales esenciales. En general, suelen ser isotónicas y su presentacion en forma líquida, mientras que la densidad calórica suele variar entre 0.6, 1.0, 1.5 y 2 Kcal/ml (Tabla 5), siendo el grupo de las que aportan 1 Kcal/ml el más empleado en la práctica clínica.

Estas fórmulas constituyen las dietas por sonda habituales para los pacientes que conservan un tracto gastrointestinal normofuncionante, es decir con función digestiva y absortiva intacta.También son adecuadas como suplementos orales en aquellos pacientes que toleran la dieta oral normal, pero que por presentar unas necesidades nutricionales elevadas, éstas no pueden alcanzarse por dicha vía.

Existen varios aspectos de interés en este tipo de dietas que merece la pena el analizar. Por una parte, es característico su alto contenido en grasa, de forma que representaría una parte importante del total de kilocalorías que aporta. De hecho, el contenido en grasa supone, en la que menos, un 14% (con un 23% como LCT) del total de kilocalorías de la dieta. Se ha propuesto que la reducción de la grasa en las dietas poliméricas podría ser más adecuada, respecto a las dietas de fórmula definida, en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.

Un grupo especial de dieta polimérica es la diseñada para pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica que se encuentran bajo soporte ventilatorio mecánico, la cual presenta alto aporte de calorías en forma de grasas, lo que permite una menor producción de dioxido de carbono y, en consecuencia, facilitaría la progresión hacia la desconexión de dicho soporte. Otro grupo de dietas, es específico para la administración intrayeyunal, especialmente en aquellos pacientes con diarrea asociada a la NE. En otras dietas, el contenido calórico no proteico se realiza fundamentalmente a expensas de los hidratos de carbono, y aunque su osmolaridad es superior, por lo general, son bien toleradas cuando se administran por vía intragástrica e intrayeyunal, lo que las hace apropiadas para pacientes con esteatorrea o hiperlipidemia.

De igual importancia al contenido calórico no proteico de la dieta, es su relación con el aporte de proteinas. La formulación en la mayoría de las dietas poliméricas se realiza para proveer, aproximadamente, 6,25 gr de proteína (1 gr de nitrógeno) por cada 150 Kcal, la cual es la que se ha demostrado más eficaz para la obtención de un balance nitrigenado positivo, o lo que es lo mismo, una síntesis neta de proteínas. Si no se aportan los requirimientos calóricos mínimos, el contenido proteico es utilizado como fuente de energía, incrementando la ureagénesis. Las dietas con altas relaciones calorías/nitrógeno son recomendables para pacientes con insuficiencia renal y hepática.

Por otra parte, algunas de estas fórmulas contienen fibra alimentaria añadida, cuya presencia puede ser deseable, sobre todo en pacientes con SN enteral prolongado, pero hay que tener en cuenta que aumentan el coste sin que parezca mejorar el estatus clínico ni metabólico del paciente.5 Además, aumentan la viscosidad e interfieren en la absorción de algunos cationes divalentes como el calcio y el magnesio. Por último, cuando se utilizan estas dietas como único aporte nutritivo, debe valorarse el contenido de selenio de la fórmula, y si fuera necesario suplementar su aporte, ya que la mayoría no cumplen los mínimos requerimientos de aporte diario de selenio.

B.- Dietas oligoméricas, monoméricas o de fórmula definida (Tabla 6): También son fórmulas nutricionalmente completas que contienen macronutrientes y micronutrientes, de forma tal, que no requieren una capacidad digestiva intacta para su digestión y absorción. Los hidrolizados de proteínas se encuentran en forma de oligopéptidos de 2-6 aminoácidos (o aminoácidos libres en el caso de las monoméricas) y poca cantidad de grasa, fundamentalmente en forma de MCT. No obstante, las cantidades de LCT son suficientes como para satisfacer las necesidades de ácidos grasos esenciales y vitaminas liposolubles. Los hidratos de carbono se encuentran en la misma forma que en las dietas poliméricas, y no contienen fibra alimentaria. La osmolaridad de este tipo de formulaciones es más elevada, debido al mayor número de partículas por unidad de volumen, y se suelen presentar en forma de polvo.

Por su rapidez y facilidad de absorción, se encuentran indicadas siempre que existan alteraciones severas del tracto gastrointestinal que, en la actualidad, se reducen a los síndromes de malabsorción secundarios a enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome de intestino corto, atresia intestinal, fístula biliar y pancreatitis. Este tipo de dietas, prácticamente, ha desplazado a las dietas denominadas como elementales o monoméricas (constituidas por aminoácidos libres en relación 25:65 entre esenciales/no esenciales, mono o disacáridos y un mínimo de grasa en forma de MCT y ácidos grasos esenciales), al demostrarse su mejor coeficiente de absorción, su menor osmolaridad y su mejor sabor. Otro factor negativo es su escasa palatabilidad, lo que limita su uso como suplemento oral.

Un aspecto de interés es su contenido de sodio, el cual va a condicionar su concentración y, por tanto, el flujo de agua que tendrá lugar en el yeyuno. Así, en los casos de síndrome de intestino corto, especialmente en aquellos con resecciones extensas del colon, el contenido en sodio deberá incrementarse a más de 90 mmol/L para intentar garantizar la absorción adecuada de sodio y agua. De igual forma a como se señaló con las dietas poliméricas, debe considerarse la suplementación de selenio si su aporte a través de estas dietas es insuficiente, y su uso se va a prolongar en el tiempo.

Existe controversia en la utilización de las dietas monoméricas, respecto de las poliméricas o las oligoméricas estándar, en pacientes con hipermetabolismo. Aunque parece que mejoran la síntesis de proteínas hepáticas y presentan una menor incidencia de diarrea, mantienen peor la masa intestinal sin representar de forma adicional una mayor ventaja en cuanto a su absorción. Algo similar parece ocurrir en los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, sin bien, como se hará mención con posterioridad, con algunas ventajas suplementarias. Por último, se han diseñado dietas de fórmula definida especiales para aquellas patologías en las que los requerimientos nutricionales de aminoácidos se encuentran alterados de una forma específica, como la insuficiencia hepática, la insuficiencia renal y la inmunodepresión asociada a la agresión.

C.- Dietas modulares o módulos nutricionales: Constituidos por un solo tipo de nutriente. Pueden utilizarse para enriquecer una fórmula en un nutriente determinado o para elaborar fórmulas para los pacientes cuyas limitaciones o necesidades no se ajusten a los preparados existentes. Los distintos modulos se diferencian entre sí por el tipo de nutriente que los constituyen, así como por la forma química en que se presentan. Aparte de los preparados de vitaminas y minerales, la industria farmacéutica dispone de módulos de distintos tipos de nutrientes para pacientes con fallo cardíaco, quemaduras, malabsorción, síndrome de intestino corto, trastornos del equilibrio ácidobase y diselectrolitemias (Tabla 7).

  El Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición de la SEMIUC, teniendo en cuenta las diferentes variables, ha establecido una clasificación de los principales tipos de formulaciones de nutrición enteral según se esquematiza en la Tabla 8.