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Capítulo 6. 2. Fluidoterapia
7. INDICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA |
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Las indicaciones más importantes de la fluidoterapia o sueroterapia se recogen en el siguiente cuadro:
Se caracteriza por la disminución del volumen circulante, con una perfusión inadecuada de todos los tejidos. Podemos diferenciar entre una hipovolemia absoluta ( por hemorragias, deshidratación, quemaduras o aparición de un tercer espacio ), de la hipovolemia relativa, consecuencia del aumento de la capacidad del sistema vascular ( por shock anafiláctico, shock séptico o lesiones neurológicas). Si la hipovolemia no se trata y sucede un agravamiento puede conducir a un shock hipovolémico, con los consiguientes trastornos en el recambio gaseoso, nutritivo y metabólico de las células, llevando a la hipoxemia tisular y a la acidosis metabólica con grave afectación celular que puede hacerse irreversible dependiendo de la duración del shock establecido. Está claro que en estas situaciones la fluidoterapia desempeña un papel primordial en la reposición de la volemia. Está indicado utilizar de forma combinada soluciones coloidales y cristaloides en perfusión con control y monitorización tanto de signos y síntomas clínicos como de métodos más invasivos como la monitorización de las presiones venosa y pulmonar. Orientación terapéutica:
La reanimación de pacientes con quemaduras requiere la administración de una cantidad suficiente de líquido que contenga sal por lo menos en cantidades isotónicas con respecto al plasma, pero que se encuentre libre de glucosa. Si se infunde glucosa durante este período se desarrollará un cuadro de hiperglucemia y glucosuria. En el caso de quemaduras pequeñas puede emplearse la vía oral, pero las quemaduras que abarcan más del 20 % de la superficie corporal se asocian con íleo paralítico, limitando así la utilización de la vía gastrointestinal en una fase temprana. Cada una de las soluciones empleadas posee propiedades especiales que le confieren ventajas en determinadas situaciones particulares. Las soluciones salinas isotónicas son poco costosas y fácilmente accesibles. La solución de Ringer Lactato, si bien es ligeramente hipotónica, es una de las más utilizadas por su pH más neutro y la presencia de otros electrolitos además de sodio y cloro. Las soluciones salinas hipertónicas pueden reducir los requerimientos líquidos para mantener la perfusión a través de la extracción de agua intracelular. El aumento de la presión osmótica también puede contribuir a contrarrestar el flujo aumentado de agua hacia el interior de la escara por el incremento de la presión osmótica en los tejidos quemados. Los coloides no proteicos, como el dextrán, poseen un tamaño molecular adecuado y aumentan la presión oncótica lo suficiente como para mantener el volumen sanguíneo y el volumen minuto cardíaco extrayendo agua del espacio intersticial de los tejidos no quemados más que desde el interior de las células. Este mecanismo trae como consecuencia una cantidad total de líquido menor y un grado menor de edema en los tejidos no quemados. No se observa ningún efecto real sobre el edema de los tejidos quemados a causa del aumento de la permeabilidad a ese nivel. El volumen sanguíneo se normaliza con más rapidez y eficacia con la administración de cristaloides, debida a su capacidad de retener líquido. Las soluciones protéicas, cuando son utilizadas junto con cristaloides también también reducen los requerimientos de líquidos totales y mantienen la estabilidad vascular si se administran después de los desplazamientos significativos de líquidos y proteínas observados durante las primeras 6-8 horas. Si se requiere la administración inmediata de coloides es más económico administrar coloides sin proteínas seguidos de soluciones proteicas a las 8-12 horas. La mayor parte de de las quemaduras en pacientes jóvenes que abarcan menos del 50 % de la superficie corporal total no asociadas con una quemadura pulmonar pueden ser tratadas con una solución isotónica de cristaloides. Los pacientes jóvenes con quemaduras que superan el 50 % de la superficie corporal total, pueden beneficiarse con el empleo de soluciones salinas hipertónicas, las cuales mantendrán el volumen extracelular con una infusión total de líquido menor. Sin embargo, es importante evitar un estado hiperosmolar grave. Es posible que sea necesario administrar proteínas para mejorar el volumen sanguíneo y la coagulación, sobre todo si se llevara a cabo una resección hística temprana. Este enfoque también es válido para aquellos pacientes con quemaduras pulmonares en las que no es conveniente la administración de un volumen exagerado de líquidos. Debe lograrse una velocidad de administración de líquido que mantenga una perfusión adecuada reflejada en una excreción urinaria de 0.5 ml/kg/h, una frecuencia de pulso de aproximadamente 120 latidos/minuto o menos y otras variables indicadoras de volumen intravascular adecuado. La velocidad de la infusión debe ser reducida en forma gradual en el curso de un período de 24 horas, para mantener una perfusión adecuada administrando el menor volumen de líquido necesario. Los requerimientos de líquidos durante las primeras 24 horas variarán entre 2 y 4 ml/kg de peso corporal/ % de superficie corporal total quemada según el tipo de solución empleada, la edad del paciente, el tamaño de la quemadura y la presencia o ausencia de lesiones por inhalación. El exceso de líquido administrado en una fase temprana del proceso de reanimación no puede ser compensado por una disminución de la velocidad de infusión posterior, puesto que el líquido administrado inicialmente ya se encuentra en gran medida en los tejidos y no puede ser extraído. La reposición continua de las pérdidas de agua libre, como consecuencia de la evaporación y de las pérdidas de proteínas en los tejidos y la superficie quemada, debe ser sopesada en función del aumento de líquido intravascular a consecuencia de la reabsorción del edema. Generalmente se requieren cantidades mínimas de sodio a causa de la sobrecarga de sodio inicial, a menos que las pérdidas urinarias y gastrointestinales de sodio excedan las pérdidas de agua. Será necesario administrar glucosa en la medida en que los depósitos de glucógeno lo requieran. La elección entre coloides y cristaloides viene determinada, principalmente, por la mayor o menor rapidez con que decidamos corregir la situación de hipovolemia y el nivel de proteínas plasmáticas. Las soluciones cristaloides son tan efectivas como las coloidales, más baratas e inocuas, pero para conseguir los mismos efectos expansores se precisa cuatro veces más cantidad de volumen de infusión, dado que sólo un 25 % de líquido permanece en el compartimento vascular, difundiendo el resto al intersticio con el consiguiente riesgo de aparición de edema. De las soluciones coloidales descritas, podemos diferenciar dos tipos: aquellas, como el dextrano-40 y el Hemocé, que producen expansión del volumen intravascular mayor que el volumen infundido, por paso de agua intersticial hacia los vasos, aunque durante corto espacio de tiempo; y el otro tipo, dextrano-70 y Expafusín, que se caracteriza por expandir aproximadamente el mismo volumen infundido, pero durante un tiempo más prolongado. El empleo de sangre se hace necesario sólo en aquellas situaciones de pérdidas por hemorragias superiores a 2 litros, pudiendo en este caso complementarse con soluciones de cristaloides para reponer las pérdidas intersticiales acompañantes. Se considera óptimo en las situaciones de shock un hematocrito entre 30-35 %, que permite un transporte de oxígeno suficiente con una viscosidad sanguínea reducida. 7. 2. DEPLECION DEL FLUIDO EXTRACELULAR Corresponde habitualmente a una depleción hidrosalina debida principalmente a pérdidas por vía digestiva ( vómitos, diarreas, fístulas, aspiraciones...,), por formación de un tercer espacio ( ascitis, íleo, edemas, ...) o por vía renal (glomerulonefritis, diabetes insípida, poliuria osmótica,...). Está indicada la fluidoterapia con líquidos isotónicos que contengan sodio, como el suero fisiológico al 0.9 % o la solución de Ringer Lactato. Situación que cursa con deshidratación hipertónica y por lo tanto existe depleción del agua intracelular. Sus causas principales incluyen la reducción de ingesta acuosa (estados comatosos, disfagias,...) y/o por pérdidas aumentadas de agua ( sudoración excesiva, hiperpneas en pacientes con ventilación mecánica, diuresis osmótica, diabetes insípida,...).En este tipo de afectación están indicadas las soluciones cristaloides y de forma simultánea la administración de soluciones glucosadas isotónicas. Estas patologías cursan con disminución del sodio total orgánico, especialmente el del compartimento extracelular. En consecuencia, hay reducción del volumen de este compartimento y, por tanto, el paciente puede presentar un cuadro de hipovolemia. (Tabla 11) En hiponatremias severas ( Na+ plasmático < 115 mEq/L ) la reposición de sodio se hará mediante perfusión de suero salino hipertónico. Paralelamente el volumen extracelular será repuesto con perfusión de salino isotónico. Orientación Terapéutica 4, 6, 32 : Ante la sospecha de un problema hipoosmolar y/o hiponatremia iniciaremos una evaluación clínica y un estudio analítico adecuado. El dato de partida será el nivel de Na+ sérico y la osmolaridad del plasma. De forma esquemática, la hiponatremia se puede establecer como sigue: El estado clínico de una hiponatremia en la que coincide una disminución del volumen extracelular varía según la rapidez de instauración y la relación de la pérdida de Na+ respecto del agua. De forma general, la hiponatremia hipoosmolar por debajo de 120 mEq/L produce afectación de las funciones del sistema nervioso central, somnolencia, convulsiones y muerte con edema cerebral. Es imprescindible estimar en principio la cuantía de la pérdida de volumen, hecho de suma importancia en las deshidrataciones de lactantes y preescolares donde el peso y la superficie corporal son básicos para disponer un tratamiento. La reposición de pérdidas hidrosalinas en un paciente
hiponatrémico con disminución de volumen extracelular debe
considerar siempre:
-Cálculo del exceso de agua:
[Na+ plasmático]
El primer objetivo del tratamiento es resolver la situación de peligro (conseguir concentración plasmática de sodio mayor de 120 mEq) y no normalizar la concentración plasmática de sodio con excesiva rapidez. Esta fórmula es una guía terapéutica de la hiponatremia. Se debe considerar cada situación distintamente. El tratamiento adecuado es aumentar la excreción renal de agua hasta la normalidad. -Reposición de la pérdida total estimada como electrolitos. Na+ a reponer = 0.6 x peso en Kg x ( 140 - Na+ plasmático) Como medida de precaución se suele aportar la mitad del déficit calculado. En general un tercio del déficit calculado de Na+ se pasa como salino isotónico en las primeras 4 ó 6 horas y el resto 24 ó 48 horas ( cuando la hiponatremia es sintomática puede utilizarse con cautela soluciones hipertónicas ). -Aporte de mantenimiento de las pérdidas fisiológicas cada 24 horas. La elección de la fluidoterapia, tanto en su composición como respecto de la velocidad de administración y la vía adecuada, depende de la urgencia del caso y del estado del aparato digestivo. En términos generales, el fluído a utilizar en esta situación debe ser suero fisiológico, que aporta 153 mEq de Na+ y otros tantos de Cl por litro de solución. La vía de acceso en situaciones de déficit estimado mayor de 4000 ml es habitualmente la intravenosa. La velocidad de perfusión se establece de acuerdo con el estado cardiovascular y renal por una parte y de la inclusión de otros iones en la infusión por otra. Fundamentalmente, hay que tener en cuenta el déficit de K+ ( en ningún caso debe administrarse más de 100 mEq al día y no conviene sobrepasar los 20 mEq/hora ). Como terapéutica coadyuvante en algunos casos se recurre a una moderada o importante restricción del aporte de agua, como suele pasar en el síndrome de secreción inadecuada de ADH. La enfermedad de base, insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática,
etc., más el estado de la función renal, deben considerarse
para instaurar tratamiento con agentes diuréticos, restricción
de agua, diálisis, hemofiltración, etc.
El principal objetivo en este caso, sería la corrección del déficit absoluto o relativo de agua. Está indicada la perfusión de soluciones glucosadas isotónicas y la administración de salino hipotónico ( 0.45 %) cuando existe depleción de volumen. Orientación terapéutica 4, 6, 32: Clínicamente, se habla de síndrome hipernatrémico cuando la cifra de Na+ se encuentra por encima de 148-150 mEq/L. Puede producirse hipernatremia si se producen algunas de las siguientes causas o una combinación de ellas:
El cuadro clínico depende de la rapidez de instauración de la hiperosmolaridad extracelular, con deshidratación celular, cuya mayor importancia se refleja en las células cerebrales. Esto es la base de la sintomatología neurológica que se inicia con una simple confusión y puede derivar en delirio, convulsiones e incluso la muerte del paciente. Ante un cuadro de deshidratación severa debe instaurarse un programa de rehidratación a completar en al menos 48-72 horas.Ya que las células cerebrales ante situaciones de deshidratación son capaces de generar osmoles idiogénicos para intentar compensar la pérdida de agua, y si la reposición necesaria se hace de forma rápida, estos mismos osmoles pueden desencadenar un cuadro de hiperhidratación cerebral de difícil manejo. Lo primero que hay que hacer, es realizar una estimación aproximada
del volumen de agua a reponer:
Calculando el 60 % del peso se obtiene el agua total del cuerpo. Restando ambas aguas totales ( previa del actual ) se obtiene el déficit. A esta base de reposición hay que agregar la pérdida insensible diaria y su corrección. En general, la fluidoterapia más correcta suele ser una solución
salina, al medio o un cuarto fisiológico normal, o bien soluciones
glucosadas al 5 %.
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