6.- CLÍNICA 

6. 1. HEMORRAGIAS 
 
La CID aguda, presenta de forma frecuente hemorragias en piel y mucosas como primera manifestación. Son síntomas comunes, efusiones petequiales, equímosis, sangrado por puntos de venopunturas, líneas de monitorización arterial, catéteres y tejidos lesionados  Igualmente el sangrado puede afectar a las superficies mucosas de boca, nariz etc. Dichas hemorragias pueden ser de gravedad extrema y atentar contra la vida, cuando se localizan en tracto gastrointestinal, pulmón, sistema nervioso central, órbita,  glándula adrenal (síndrome de Waterhouse-Friderichsen), riñón etc.  También en casos graves, las hemorragias en piel extremidades y otros órganos pueden llegar al grado de necrosis. Los pacientes con CID crónica presentan  fenómenos hemorrágicos menores en piel y mucosas, ya  que en estos casos predominan los fenómenos trombóticos..

Varios autores han comprobado que la tendencia hemorragípara en enfermos con CID es directamente proporcional al grado de fibrinolisis concomitante, y que la presencia de esta es un predictor importante del riesgo de hemorragia. Así, en los casos de CID con depleción de los factores de coagulación grave, y  sin fibrinolisis excesiva (enfermedad hepática, ..) o aquellos en que la formación de TB excede ampliamente a la fibrinolisis por defectos de PLM (por ejemplo en la sepsis), tienen manifestaciones hemorrágicas poco frecuentes. Igualmente los casos de CID tratados con antifibrinolíticos (ácido épsilon-amino-capróico, ácido Tranexámico), tienen fenómenos trombóticos graves con mínimas o nulas manifestaciones hemorrágicas (24, 26, 27, 28).
 
6. 2. TROMBOEMBOLISMOS
 
La trombosis microvascular o mas raramente trombos en grandes arterias y venas, pueden aparecer en el curso de la CID. Estos fenómenos, son causas de disfunción orgánica grave en casos de tromboembolismo pulmonar, embolismos cerebrales en casos de endocarditis trombótica no bacterianas (frecuentes en enfermos con CID crónica), trombosis de venas renales, hepáticas, intestinales, afectación hipofisaria etc. La extensión de los fenómenos trombóticos pueden desembocar en el FMO, que es la complicación más seria y la mayor responsable de la morbi-mortalidad. 

6. 3. SHOCK

Tanto la enfermedad subyacente e iniciadora de la coagulopatía como la CID, pueden ser causa de Shock. Por ejemplo, la sepsis, hemorragias masivas postraumáticas, complicaciones obstétricas con perdidas de sangre por vía vaginal, etc,  pueden por sí mismas ser causa de shock. Independientemente de la causa, su presentación requiere una intervención rápida y eficaz con reposición de volumen y restauración de la perfusión periférica y de aporte de Oxígeno a los tejidos. La restauración de la circulación evitará una mayor deposición de fibrina en la microcirculación, mejorando las condiciones fisiopatológicas favorecedoras de CID.

6. 4. DISFUNCION RENAL 

La isquemia cortical renal inducida por microtrombosis de la arteriola glomerular aferente, y la necrosis tubular aguda relacionada con hipotensión y shock, son las causas más frecuentes de disfunción renal en la CID. Ambos cuadros cursan con oligo-anuria, azotemia, acidosis y hematuria franca. Dichos fenómenos se observan en 25-67% de los casos en todas las series ( Tabla IV).

6. 5. DISFUNCION HEPATICA
 
Ya vimos que el hígado es un órgano fundamental en el control de los mecanismos desencadenantes de la CID, y que la gravedad de la misma es mayor cuando la capacidad para compensar la coagulación y fibrinolisis acelerada está disminuida.  A su vez la CID o la enfermedad subyacente, pueden provocar disfunción hepática grave, que ocurre en 24-30% de los pacientes (4). La sepsis, los trastornos de la microcirculación y la hipotensión prolongada, pueden contribuir a esta disfunción hepática (Hígado de Shock), que se manifiesta con ictericia, elevación de enzimas de citolisis y de colostasis, y depleción de factores de coagulación y fibrinolisis, que agravarán aun más el proceso inicial.

6. 6. DISFUNCION DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Microtrombos, trombosis de grandes vasos intracerebrales, embolias y hemorragias, han sido los fenómenos considerados como responsables de los síntomas y signos inespecíficos desarrollados por los pacientes con CID. Estos incluyen: coma, delirio, síntomas neurológicos focales transitorios, y signos de irritación meníngea. La exclusión de otras causas distintas a la CID, es de vital importancia. La TAC ayudará en el diagnóstico de tumores, hemorragias intraparenquimatosas, subaranoideas etc. 

6. 7. DISFUNCION PULMONAR (SDRA)

Los signos y síntomas de disfunción respiratoria varían desde hipoxemia transitoria en los casos leves, hasta hemorragias pulmonares, tromboembolismos con el consiguiente cortejo de signos respiratorios y hemodinámicos (hipotensión y shock por cor pulmonale agudo), y SDRA en los casos más graves (95).

Mientras que la hemorragia pulmonar es especifica para la CID, el SDRA no lo es, aunque se asocia con bastante frecuencia, bien inducido por la propia CID o por la enfermedad subyacente iniciadora de la misma (96).
 
La hemorragia pulmonar se manifiesta por hemoptisis, disnea , taquipnea y dolor torácico, y el examen clínico revela crepitantes y ocasionalmente roce pleural. La radiografía de tórax presenta un patrón de infiltración difuso, debido a hemorragia alveolar diseminada.

El SDRA puede ocurrir en la CID, ya como un fenómeno aislado, bien en el contexto de un FMO, y en ambos casos implica una alta mortalidad. Se caracteriza por taquipnea, crepitantes o silencio auscultatorio, hipoxemia, baja distensibilidad pulmonar, presión capilar normal y radiografía de tórax con patrón alvéolo-intersticial difuso ("pulmones blancos"). La persistencia de microémbolos, la cual es promovida por la inhibición de la fibrinolisis, parece ser un prerequisito para su aparición. Las alteraciones funcionales incluyen constricción bronquiolar y capilar, que conducen a trastornos de la ventilación/perfusión; y su resultado final es una oxigenación disminuida. El intercambio alvéolo-capilar es ulteriormente comprometido por atelectasias. 

La tensión superficial del alvéolo se altera por un surfactante anormal, conduciendo a inestabilidad alveolar y tendencia al colapso (97, 98). El hecho clave de este síndrome es el aumento de la permeabilidad alvéolo-capilar por lesión del endotelio, con producción de edema intersticial rico en proteínas y paso de las mismas junto con componentes sanguíneos al alvéolo, con formación de membranas hialinas e insuficiencia respiratoria grave (4, 96, 99). 
 
El SDRA puede ser causado por shock séptico, traumatismos graves, embolismo graso, embolias de líquido amniótico, golpe de calor; todos los cuales pueden iniciar una CID. Por ello se pensó que el mecanismo iniciador del SDRA era una microtrombosis pulmonar difusa asociada a CID, pero es claro que solamente una fracción de pacientes con SDRA exhiben signos de CID, y que por tanto son dos fenómenos independientes. No obstante cuando se inician simultáneamente por el mismo mecanismo, cada uno de ellos agrava al otro. Entonces en los pacientes con SDRA, la lesión endotelial extensa asociada a activación de PMN puede poner en marcha la vía intrínseca de la coagulación, mientras que la CID puede a su vez potenciar el daño pulmonar, por obstrucción vascular con acumulo de fibrina circulante en el lecho pulmonar, quizás por una fibrinolisis inefectiva Otros factores que pueden contribuir a la lesión pulmonar en la CID son, la activación del complemento por la PLM y el incremento de la permeabilidad capilar pulmonar por los PDFs circulantes. Independientemente de los mecanismos, el SDRA es una complicación frecuente y grave en pacientes con CID  (Tabla IV) (100).

6. 8. MORTALIDAD. FACTORES PRONOSTICOS 

Tanto la CID como la enfermedad subyacente contribuyen a unas altas tasas de mortalidad. Esta se correlaciona con el número y la intensidad de órganos o sistemas implicados, con el grado de fallo hemostático, y con la edad de los pacientes. La frecuencia de éxitus en cinco grandes series de pacientes con CID se mueve en el rango de 42-86%, independientemente del uso o no de heparina. (7)
 
En cuanto al pronóstico, se han buscado por diversos autores, los parámetros más significativos que en su evolución puedan tener un valor pronóstico en el desenlace de este tipo de enfermos. Dependiendo de la patología subyacente asociada y de la metodología empleada, se ha dado valor pronóstico a varios de ellos. Así, Fourrier y col (91), encuentra una mortalidad elevada en enfermos sépticos con PC/PS y AT-III en niveles bajos, y que no se recuperan con tratamiento oportuno. Gando y col,  en un estudio realizado en enfermos traumatizados con y sin implicación de SNC, encuentra valor pronóstico a las cifras de t-PA, PAI-1 y Fibrinopéptido A (FPA) , y en dos estudios más reciente a TRM y ELA (19, 34, 57, 87). Lorente y cols (101), en un estudio realizado en 48 enfermos sépticos, apuntan que los enfermos no sobrevivientes tienen un perfil hemostático particular, caracterizado por una marcada activación de la coagulación y una más intensa inhibición de la fibrinolisis y concluyen, al igual que Páramo y cols, y Hesselvik y cols (58, 88), que unos niveles de PAI-1 elevados junto con baja actividad de PLG, PLM y alfa2-AP, contribuyen de forma manifiesta al desenlace fatal. Asakura y cols, encuentran igualmente valor pronóstico al FT en enfermos con cáncer que desarrollan CID (76).  Ono y cols(102),  encuentran correlación directa de PAF con endotoxina e inversa con el recuento de plaquetas, dando valor pronóstico al PAF en enfermos sépticos con CID y no en casos de CID en enfermos con patología oncológica. Por ultimo, Wada y cols (103) usando el DIC-score, establecido por el Japanese Ministry of Health and Welfare ( ver en apartado de diagnóstico), encuentran una correlación entre el desenlace y el citado score con el que se inició el tratamiento. Los enfermos con Score elevado al comienzo del tratamiento tienen un peor pronóstico, e incluso indican que los niveles plasmáticos de Dímero DD, complejos TAT y complejos PLM-a2-AP, pueden llevarnos a diagnóstico de un estado de pre-CID, que nos permita iniciar un tratamiento con muchas más posibilidades de éxito.