4. CLINICA

Independientemente de los posibles factores etiológicos implicados y de las distintas formas de presentación clínica ya descritas (Tabla 1), actualmente se acepta el diagnóstico en presencia de anemia hemolítica microangiopática más trombocitopenia, que aparecen en la mayoría de los casos que presentan afectación renal o neurológica⁴⁴. La fiebre es un síntoma menos frecuente y de aparición más tardía. 

No todos estos síntomas se presentan simultáneamente en el momento del diagnóstico, sino que aparecen de forma sucesiva en el curso de la enfermedad. Los pacientes suelen consultar por síntomas como fatiga (relacionada con la anemia), trastornos hemorrágicos, cuadros de dolor abdominal o neurológicos. 

De forma convencional, se admiten dos formas de curso clínico: agudo y crónico. Se habla de curso crónico cuando el paciente ha sobrevivido más de 90 días desde el inicio de la enfermedad y ha presentado más de un brote, aunque en la mayoría de los casos el curso natural de la enfermedad es fulminante. 

4.1.  SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS.

Suelen estar presentes al diagnóstico y evolucionan rápidamente en los primeros días e incluso en horas, al menos en un 60% de los casos. Comprenden un espectro de sintomatología muy variada que incluye cefalea (el síntoma más frecuente), confusión, afasia, hemiparesia, síntomas visuales, convulsiones y alteraciones del nivel de consciencia, que incluyen desde el letargo hasta el coma profundo en el 20% de los casos ^{4, 5, 44}. 

Los déficit neurológicos suelen ser oscilantes, siendo característica la aparición y desaparición de algunos síntomas en cuestión de minutos. La extensión o localización de los infartos cerebrales mediante TAC contribuye a determinar el pronóstico de la enfermedad ⁶³. Aunque no es improbable el hallazgo de TAC normal, aún en presencia de sintomatología neurológica florida. La aparición de sintomatología neurológica durante el curso de una anemia hemolítica microangiopática, lleva a menudo a sospechar el diagnóstico de la enfermedad. 

4.2.  HEMORRAGIAS.

Son una manifestación clásica de la enfermedad, y de localización muy variable: púrpuras, petequias, equímosis, metrorragias, hemorragias digestivas, hematurias, hemorragias vítreas, etc. En algunos casos llegan a amenazar la vida del paciente como sucede con las hemoptisis masivas o las hemorragias subaracnoideas. Aparecen aproximadamente en el 40% de los casos. 

4.3.  DOLOR ABDOMINAL.

El dolor abdominal más o menos intenso, acompañado de naúseas, vómitos o diarrea está presente en un 35% de los casos, sin estar justificado por pancreatitis u otra patología similar. En algunos casos puede constatarse una moderada esplenomegalia, aunque no se trate de un síntoma frecuente. 

4.4.  ALTERACIONES RENALES.

Aparecen en el 75-90% de los casos. La mayoría de los pacientes muestran proteinuria y hematuria microscópica ⁶⁴, aunque en casos más graves pueden presentar insuficiencia renal aguda. La presencia de síndrome nefrótico claramente establecido, es más rara. Cuando la afectación renal es predominante en el cuadro clínico, el diagnóstico suele ser el de SHU. 

4.5.  OTROS SÍNTOMAS.

La oclusión trombótica de la microcirculación puede afectar a cualquier órgano o sistema, dando lugar a una sintomatología muy heterogénea que incluye prácticamente a todos los órganos. La afectación cardiaca abarca desde la isquemia miocárdica hasta la insuficiencia cardiaca congestiva o trastornos en el sistema de conducción. La afectación pulmonar no es frecuente, aunque se ha descrito taquipnea con hipoxemia e hipercapnia, hemorragias pulmonares, infiltrados pulmonares radiológicos e incluso síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA) bien establecido. 

Otros casos cursan con síntomas tan heterogéneos como insuficiencia adrenal, pancreatitis, isquemia mesentérica, amaurosis súbita, etc. 

4.6. SHU EPIDÉMICO INFANTIL.

Fue definido por Gasser en 1955 como la triada compuesta por: trombopenia, insuficiencia renal aguda y hemólisis intravascular con esquistocitosis. 

Suele aparecer tras una gastroenteritis provocada por la verotoxina de E. coli 0157:H7 o Shigella dysenteriae serotipo I, aunque algunas series han documentado la existencia de otros gérmenes ^{37, 38, 39}. Entre el 1 y el 12% de las gastroenteritis por E. coli 0157: H7 desarrollarán un cuadro de SHU, sin que parezca afectar a su aparición el tratamiento antibiótico de la infección primaria. Las fuentes de infección más frecuentes suelen ser carnes comerciales precocinadas poco cocidas. Habitualmente transcurre una semana entre el inicio de los síntomas y el momento del diagnóstico⁴⁰. 

La sintomatología renal domina el cuadro, siendo una causa relativamente frecuente de insuficiencia renal aguda en niños. Raramente produce IRC, aunque existen casos que precisan transplante renal. En la mayor parte de los casos la oliguria esta presente desde el momento del diagnóstico y en casi un tercio de ellos debutan con anuria, por lo que aproximadamente la mitad de los niños precisan diálisis en el periodo de 1-2 semanas. 

La diarrea sanguinolenta es otro síntoma muy llamativo, y su gravedad se ha correlacionado con la mortalidad del cuadro. El SHU se acompaña de otros síntomas, entre los que se encuentran: vómitos, dolor abdominal (tan intenso, que requiere laparotomía exploratoria en 5-7% de los casos), fiebre, hipertensión arterial, letargia, irritabilidad y alteraciones neurológicas, que son más frecuentes al inicio de la clínica. 

La mortalidad del cuadro oscila entre el 3-5% ⁴³. La mayoría de los exitus suceden en la primera semana y se relacionan con oclusiones vasculares trombóticas en el SNC. Se han citado como otras causas de mortalidad la sepsis y el fallo cardiaco agudo. 

Las secuelas son bastante raras, siendo la más frecuente el trastorno renal no sintomático, aunque pueden llegar hasta el desarrollo de IRC (lo que se ha relacionado con la presencia del antígeno HLA B40, y con el desarrollo de SHU asociado a infección por Streptococo pneumoniae ^{45, 46}). Otras secuelas menos frecuentes son: déficit neurológicos permanentes, diabetes mellitus, miocardiopatías, etc.