6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Sin embargo, el proceso diagnostico ante una IRA debe seguir un orden lógico que pasa por descartar primero un  padecimiento crónico previo, aunque no podemos olvidar la posibilidad de agudizaciones de una insuficiencia renal crónica previa. La mejor guía para hacer esta diferenciación consiste en una buena historia clínica: estudios analíticos anteriores ayudan a valorar el grado de insuficiencia renal en ese momento y si el enfermo tenia nefropatía previa o no, de manera que si no aparecen alteraciones hematologicas, bioquímicas o en el sedimento de orina, suponemos que se trata de una IRA.

 Si no existen análisis previos, preguntar por la existencia de hipotensión o hipertensión arterial, cólicos nefríticos o cambios en el aspecto de la orina o ritmo de la diuresis. Poliuria, orinas claras y nicturia junto con anemia, hematomas espontáneos no justificados, calambres musculares, prurito, disminución de la líbido y alteraciones menstruales indican la existencia de una IRC. La historia familiar puede ser de ayuda y el estudio radiológico simple de abdomen para objetivar el tamaño de las siluetas renales permitirán sospechar una IRA si el tamaño renal esta aumentado (eje longitudinal 3.7 veces la altura de la segunda vértebra lumbar) o una situación crónica de disfunción renal si el tamaño renal esta disminuido o sus riñones son asimétricos.

 En segundo lugar se debe descartar la existencia de una causa obstructiva que suele ser  fácil de diagnosticar y se debe de sospechar en pacientes con patología urologica previa y con clínica de prostatismo. La palpación abdominal, y el tacto rectal en busca de masas abdominales y pélvicas y para la evaluación del tamaño y forma prostatico no deben de olvidarse. La RX simple mostrará una siluetas renales aumentadas de tamaño. Sin embargo la forma mas fácil, fiable y desprovista de riesgo es la ecografía abdominal.

El paso siguiente y fundamental consiste en definir si el deterioro agudo de la función renal es de origen prerrenal  o parenquimatoso y en este caso, será preciso además descartar la presencia de NTA de origen isquémico o tóxico o por el contrario de enfermedades intrínsecas del parenquima no relacionadas con la NTA (enfermedad de grandes y pequeños vasos, gromerolupatías , síndrome hemoliticos-urémico o pórpura trombocitopénica trombótica, hipertensión arterial maligna, enfermedades agudas del intesticio tubular , etc. ). Esta última posibilidad no será estudiada aquí con detalle, limitándonos en lo que sigue al estudio de la insuficiencia renal aguda prerrenal y de la necrosis tubular aguda así como al diagnóstico diferencial entre ambas. 

La insuficiencia renal aguda prerrenal debe ser sospechada en situaciones de deplección de volumen verdadera (hemorragias, pérdidas gastrointestinales, urinarias o cutáneas excesivas, etc) o, en su caso, de disminución del volumen circulante eficaz (insuficiencia hepática, tratamientos con antiinflamatorios no esteroideos o inhibidores de la  enzima convertidora de la angiotensina -IECAs-, etc.).

Los enfermos con depleción verdadera de volumen, suelen tener “sed” (si están conscientes), hipotensión ortostática (disminución de la presión arterial diasistólica mayor de 10 mmHg al adoptar la bipedestación) sintomática (mareo ortostático), taquicardia, dismunición de la presión venosa yugular, frialdad cutánea, sequedad de mucosas y ausencia de sudoración, aunque es necesario saber que puede perderse hasta un 2% del volumen líquido extracelular sin que aparezcan síntomas.

En los casos de cirróticos con disminución del volumen circulante eficaz, los estigmas clínicos y físicos de insuficiencia hepática suelen ser evidentes. En estos casos, los pacientes suelen estar incluso “pasados de líquidos” y en ellos es fundamental conocer si hubo ingesta previa de AINEs o IECAs.

En todos los casos, el disponer de datos de analíticas previas, diuresis, peso, uso de fármacos nefrotóxicos, agentes de contrastes, quimioterápicos, etc. es útil para alcanzar un diagnóstico exacto.

6. 1. UTILIDAD DEL ANALISIS DE ORINA.

En este apartado deben de considerarse los siguientes aspectos:

6. 1. 1.  Volumen Urinario. 

En general no es muy útil su conocimiento pues la anuria (diuresis inferior a 100 mililitros en 24 h.) puede observarse en cualquier tipo de fracaso renal e, incluso, una necrosis tubular aguda severa puede conservar la diuresis. Así pues. el volumen de orina no tiene gran valor diagnostico, aunque permite clasificarlo en oligúrico y no oligúrico. Sin embargo hay algunos datos orientadores. Por ejemplo, un volumen de orina normal o poliuria, en general expresa una afectación parenquimatosa mas leve o una obstrucción incompleta de la vía urinaria. La anuria debe hacer pensar en una situación de shock, obstrucción completa de la vía urinaria bilateral o unilateral en caso de riñón único o menos a menudo en una embolia-trombosis de la arteria renal, una necrosis cortical masiva una glomerulonefritis aguda severa, un síndrome hemolítico-uremico o una vasculitis. Por último, una diuresis fluctuante (oliguria seguida de poliuria y viceversa) es muy sugestiva de una uropatía obstructiva.

6. 1. 2.  Sedimiento Urinario.

Es una herramienta extraordinariamente útil para diferenciar los diferentes tipos de insuficiencia renal aguda (prerrenal, renal, y postrrenal) y, lógicamente, para diferenciar tipos de enfermedades parenquimatosas.

En la insuficiencia renal aguda prerrenal el sedimento no contiene células pero si cilindros hialinos formados por una proteína normalmente presente en la orina y secretadas por las células epiteliales del asa de HENLE  denominada proteína de TAMM-HORSFALL.

En la insuficiencia renal aguda con necrosis tubular, suelen existir cilindros granulosos, pigmentados y de células epiteliales, generalmente en asociación con hematuria microscópica. No obstante los cilindros pueden faltar en un 25% de los casos y no son necesarios para el diagnóstico. Los cilindros hemáticos, no suelen verse en esta situación, indicando su presencia enfermedad glomerular o nefritis intersticial aguda. Lo mismo ocurre con los eritrocitos dismórficos, típicos de las enfermedades glomerulares, pero menos específicos que los cilíndros hemáticos.

6. 1. 3.  Proteinuria. 

Suele verse en la NTA y siempre es inferior a 1 gramo en  la orina recogida en 24 horas, siendo de tipo tubular y reflejando la incapacidad de las células tubulares para reabsorber las proteínas normalmente filtradas y la eliminación de restos celulares. Proteinuras de mayor rango, indican generalmente daño glomerular. Aunque la proteinuria siempre debe valorarse cuantitativamente y a ser posible en la orina recogida durante 24 horas, un procedimiento sencillo es mediante las tiras reactivas, que se basa en cambios colorimétricos qu e producen las proteínas sobre un reactivo. Sus resultados se leen en cruces y la equivalencia aproximada se corresponde de la siguiente manera :
 
 

6. 1. 4.  Hemoglobinuria-Mioglobinuria. 

Ambas deben sospecharse cuando hay reactividad para la hemoglobina, en el test de la ortotoluidina  (reacción con tira reactiva ComburTest  o “DITSTICK”)  y ausencia notable de eritrocitos en el sedimento urinario; también, cuando el sobrenadante obtenido después de centrifugar la orina es rosa y da positiva la reacción para hemoglobina libre.

La diferencia entre Hemólisis y Rabdomiolísis puede establecerse notando como el plasma es rosa en los casos de hemólisis y no en los de rabdomiolísis, pues en esta última situación el pigmento liberado, mioglobina, de peso molecular diecisiete mil daltons es ligado por otros compuestos y además se filtra por el riñón, mientras que la hemoglobina de peso molecular mayor (sesenta y cinco mil daltons) no tiene este comportamiento.

6. 1. 5. Cristales. 

Dentro del contexto de insuficiencia renal aguda tres tipos de cristales son especialmente relevantes: a) Los de ácido úricos (pleomórficos) que se ven en la insuficiencia renal aguda funcional y en los casos de nefropatía aguda por ácido úrico tras empleo de quimioterápia. b) Los de oxalato, en forma de sobre, y c) los de hipurato que sugieren el diagnóstico de intoxicación por etilenglicol. Este último diagnóstico puede verse apoyado cuando la diferencia entre la osmoralidad plasmática medida y la calculada está aumentada. 

6. 2. UTILIDAD DE LAS DETERMINACIONES SANGUINEAS

La Creatinina y Urea son indicadores útiles de la evolución y gravedad de la insuficiencia renal, aunque a veces existen discordancias a las que ya nos hemos referidos al inicio del tema. Para valorar adecuadamente el grado de función renal debe de calcularse el aclaramiento de creatinina (Ccr) según la siguiente fórmula :

Ccr = Ucr x V/ Pcr

Donde Ucr es creatinina en orina (mg%), V es volumen de orina en ml/min en la orina recogida en 24 horas y Pcr es la creatinina plasmática (mg%).
En Urgencias es difícil de disponer de la orina de 24 horas por lo que el calculo se realiza con otra formula que proporciona una cifra aproximada :

Ccr = (140 - edad) x peso/ Pcr x 72

Donde la edad se expresa en años y el peso en kilos.

La aparición conjunta de hipercaliemia, hiperfosforemia, hipocalcemia, hiperuricemia, y elevación de la fracción muscular de la CPK, sugieren rabdomiolisis.

La aparición de anemias severas en ausencia de hemorragias, sugiere hemólisis sobre todo si se acompaña de elevación de la LDH. Este mismo hallazgo acompañado de hematíes dismórficos en la extensión de sangre periférica y trombopenia, indica microangiopatía trombótica y las entidades que la causan.

6. 3. UTILIDAD DE LOS ESTUDIOS RADIOLOGICOS

La radiografía simple de abdomen informa fundamentalmente sobre la existencia de litiasis radiopaca y el  tamaño y silueta renal y con la radiografía de tórax se puede valorar la existencia de sobrecarga de líquidos.

Sin embargo, el más importante y seguro en la actualidad, es el estudio eco-doppler de ambos riñones.

La ecografía informa del tamaño, situación y morfología de los riñones, del grosor de la cortical, de la diferenciación corticomedular y sinusal, y de la presencia o no de uropatía obstructiva, entre otros aspectos. Riñones disminuidos de tamaño con mala diferenciación corticomedular y sinusal y aumento de la ecogenicidad parenquimatosa, sugieren un proceso crónico, mientras que riñones grandes, edematosos y con pirámides hipoecogénicas, son hallazgos propios de procesos agudos.

El estudio Doppler color es un complemento muy útil pues informa del estado de la circulación de pasos principales y parenquimatosos, arteriales o venosos.

En general, deben evitarse los estudios radiológicos con medios de  contraste, pues existe el riesgo de nefrotoxicidad sobre todo en algunos pacientes como se ha citado anteriromente. Hoy dia la urografía intravenosa, y la urografía retrógrada, tienen indicaciones muy limitadas a los casos con necesidad de localizar con exactitud una obstrucción urinaria.

En nuestra opinión, los estudios isotópicos, de resonancia nuclear magnética y tomografía axial computerizada, son poco útiles en el diagnóstico de la necrosis tubular aguda.

6. 4. UTILIDAD DE LA BIOPSIA RENAL.

Queda reservada fundamentalmente a dos situaciones concretas:

a.- Casos de evolución prolongada, con recuperación retardada (meses) en los que se sospecha necrosis cortical bilateral. Teniendo en cuenta la localización parcelar de la misma, a veces es mejor tomar directamente una cuña por biopsia abierta, que no por punción.

b.- Casos en que los datos clínicos, de laboratorio y radiológico, permiten sospechar una enfermedad renal primaria como causa de la insuficiencia renal aguda (glomerulonefritis, síndrome hemolítico-urémico y nefritis intersticial alergica, entre otros).