1. INTRODUCCIÓN

La insuficiencia renal aguda (FRA) es una situación o síndrome clínico motivado por una brusca reducción del funcionamiento de unos riñones previamente sanos, o por lo menos  con una función previa estable 1. Este deterioro funcional orgánico se instaura en un periodo de horas o pocos días 1, 2, suele ser reversible 3, y complica a menudo, el proceso de enfermedades ya de por sí graves, alterando su evolución, incrementando su morbilidad y disminuyendo en muchos casos, la supervivencia 1. De un 5% a un 25% de los pacientes críticos llegan a sufrir una FRA, lo que puede elevar la mortalidad global de estos casos, por encima del 60% 4.

Los tres componentes principales de la función renal son la filtración, la reabsorción y la secreción, siendo la reducción de la tasa de filtración glomerular (GFR), la mayor pérdida funcional que ocurre tras la destrucción de nefronas que determina una FRA 2. La insuficiente filtración glomerular determina una retención corporal de residuos nitrogenados que característicamente eleva las cifras de creatinina y urea (hiperazotemia y uremia) en la sangre circulante 1. Se considera que fracasa la filtración, con la consiguiente insuficiencia renal, cuando disminuye considerablemente el aclaramiento de la creatinina (Ccr <10 mL/min/m2), durante al menos 2 días 2. 

En la FRA, la insuficiente filtración y escasa GFR, casi siempre se acompaña de alteraciones tubulares, ya sean funcionales o lesivas. Cuando  hay disfunción tubular, se altera la reabsorción y la secreción de agua y solutos, siendo incapaz el riñón de concentrar o diluir adecuadamente la orina, de concentrar en ésta, la creatinina o la urea, alterándose la reabsorción de sodio, bicarbonato, glucosa y aminoácidos . Por otro lado, si llega a producirse una lesión tubular, el sedimento urinario será anormal (tabla 1), y aparecerán en la orina, enzimas celulares anormales o antígenos de la membrana basal 2.

La importante reducción de la GFR que se da en la FRA puede  acompañarse de un importante disminución en la excreción de orina, con una diuresis escasa o nula -oliguria o anuria- .  La oliguria se define como un débito urinario (DO) <400 mL/día 1, 2, o también como un DO <0,5-0,7 mL/kg/hora 2. Se considera que hay anuria cuando el DO es de <50-100 mL/día 1, 2. Sin embargo, en la actualidad, muchos de los casos de FRA son no oligúricos, cursando con una cantidad de diuresis normal o incluso abundante 1, 2, 3, implicando este hecho un mejor pronóstico que el de los casos oligúricos 2, 5. 

Cuando se diagnostica una insuficiencia renal, es importante diferenciar entre que sea de aparición aguda o de evolución crónica, (tabla 2) 6, o incluso en este último caso puede que sea un brusco e importante deterioro evolutivo con agudización -insuficiencia renal crónica agudizada- . Hay también que considerar de entrada, que pueden elevarse los niveles plasmáticos tanto de la urea como de la creatinina, por motivos distintos a los que causan una FRA (tabla 3) 1, 6. Una biosíntesis excesiva, o un aclaramiento renal interferido de estos catabolitos nitrogenados, pueden explicar el hallazgo de altas cifras de urea o creatinina circulantes, en presencia de unos valores normales de la GFR. Es orientativo en este sentido, el encontrar elevado sólo uno de estos valores analíticos, por lo que incrementos de la urea sin un aumento asociado de la creatininemia, o viceversa, suelen darse en casos que cursan con una función renal suficiente 1.

La FRA suele deberse a tres motivos principales (tabla 4): 1) una inadecuada perfusión renal -prerrenal- ; 2) una lesión del parénquima renal -renal- ; o, 3) una obstrucción de las vías urinarias -postrenal- 1, 3, 6. Aunque ante una FRA hay que considerar todas las posibles causas, la mayoría (2/3) de los casos de FRA son debidos, o a una necrosis tubular aguda, o a causas prerrenales 1, 2. La anamnesis, el examen físico y ciertas exploraciones complementarias ayudan a llegar a un diagnóstico etiológico de la FRA (tabla 5) 1, 2, 3, 6. No hay que olvidar que cuando se diagnostica una FRA, se debe inicialmente descartar que haya una obstrucción de vías urinarias -practicando un sondaje vesical y una ecografía renal- , y excluir seguidamente la posibilidad de que sea una uremia prerrenal, ya que ambas causas, pre y postrrenales, pueden ser de entrada, más facilmente reversibles 6.

La FRA que complica la evolución de un paciente crítico suele deberse con más frecuencia a ciertas circunstancias patológicas 1. La causas más comunes de FRA en una unidad de cuidados intensivos, son las que inducen una hipoperfusión orgánica con isquemia renal, generalmente en el contexto de una hipotensión, una situación de hipovolemia, o durante una reacción inflamatoria sistémica infecciosa o no (tabla 4). Algunas enfermedades no muy frecuentes, como son las complicaciones obstétricas graves y los estados de coagulación intravascular diseminada, son capaces de llegar incluso a provocar una necrosis cortical aguda de ambos riñones. Enfermedades vasculorrenales, ya sean arteriales o venosas, macroangiopáticas o microvasculares, pueden llegar a motivar una FRA, mediante embolias, trombosis, o vasculitis. Muchas enfermedades neoplásicas y las hepatopatías avanzadas, pueden inducir también, a través de varios mecanismos, la aparición de una FRA. Ya que los riñones concentran y excretan no sólo los residuos metabólicos, sino también muchos elementos químicos y fármacos, estos órganos sufren a menudo las consecuencias de la exposición a unas concentraciones tóxicas de estas sustancias, las cuales pueden ocasionar, a través de un mecanismo de nefrotoxicidad, una nefropatía tóxica que lleve a una FRA 5. 

1. 2. NEFROTOXICIDAD Y NEFROPATÍA TÓXICA 

El actual desarrollo de la medicina ha conllevado una creciente utilización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos, que ha acarreado un cada vez mayor uso clínico de fármacos con su consiguiente carga de efectos secundarios. Los pacientes hospitalizados, y sobre todo aquellos en estado crítico, son expuestos a muchos agentes con finalidad tanto diagnóstica como terapéutica 1. Por todo ello, entre otras razones, cada vez se observan más casos de toxicidad orgánica en general, y nefrotoxicidad en particular. Muchos de los casos de FRA que complican la evolución de pacientes hospitalizados, son causados por nefrotoxinas 4.

Se conocen muchos agentes que son tóxicos para el riñón. Estos agentes nefrotóxicos, llamados nefrotoxinas, son de naturaleza y estructura química muy variada, medicinales o no, y pueden, o ser adquiridos por el organismo desde el exterior  -exógenas- , o incluso producirse dentro del propio cuerpo -endógenas- 1, 3, 4. Estas nefrotoxinas ejercen su efecto mediante diferentes mecanismos y lesionan las nefronas a diversos niveles, con distinta expresión clínica 5. Causas tóxico-metabólicas de FRA son las que a continuación se citan.

Diversos antibióticos, algunos anestésicos inhalatorios, los antiinflamatorios no esteroideos, fármacos citotóxicos e inmunosupresores, medios de radiocontraste, disolventes orgánicos, metales pesados, insecticidas, herbicidas, raticidas, colorantes, y muchas más sustancias, actúan como nefrotoxinas exógenas 2, 3.

Ciertos elementos metabólicos como algunos pigmentos -la mioglobina producida durante una rabdomiolisis, la hemoglobina liberada durante una hemólisis, la elevación de la bilirrubina que se da en la colostasis-, el exceso de calcio de la hipercalcemia, el ácido úrico de la hiperuricemia, los cristales de oxalato, y las paraproteínas, entre otros, al pasar por el riñón ejercen como nefrotoxinas endógenas, lesionándolo 2, 3.