8. DIAGNOSTICO

8. 1. ANAMNESIS Y EXAMEN CLINICO

La mayoría de los pacientes con sospecha de ITU pueden ser evaluados y tratados en el medio extrahospitalario. Sin embargo, una de las consideraciones básicas a tener presente es determinar la gravedad potencial o actual del cuadro, teniendo en cuenta aquellos signos y síntomas que puedan
predecir el desarrollo de sepsis. Estos enfermos precisarán un manejo
hospitalario, con administración parenteral de antimicrobianos.
En la historia clínica se hará especial hincapié en aspectos tales como
episodios previos de ITU, enfermedad renal preexistente, historia de cirugía
o manipulación urológica reciente, presencia de catéter urinario, embarazo,
enfermedades o condiciones que predispongan a un aumento de la frecuencia o gravedad de una ITU (diabetes, inmunosupresión, enfermedad neurológica, trasplante renal) y, en el caso de varones, patología prostática conocida o sospechosa. Es importante recoger posible exposición previa a antimicrobianos, dado que pueden alterar la flora endógena e influenciar la selección empírica del antibiótico.

8. 2. DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

8. 2. 1. Recogida de orina

La recogida de una muestra de orina válida (no contaminada) es determinante
para efectuar un diagnóstico adecuado de ITU. La orina puede obtenerse de tres formas: 1) por micción espontánea (porción media del chorro); es la técnica habitual, si bien está sujeta a un mayor riesgo de contaminación dada la presencia de bacterias en la uretra distal y áreas periuretrales. 2) mediante punción suprapúbica, técnica empleada fundamentalmente en la población pediátrica. Obviamente está exenta de riesgo de contaminación. 3) mediante cateterización, que puede ser requerida en pacientes que son incapaces de colaborar por alteración del estado mental o control esfinteriano.

8. 2. 2. Detección de piuria

La piuria significativa denota la presencia de más de 10 leucocitos/mL
de orina en recuento de cámara cuentaglóbulos. En el paciente sintomático la piuria se asocia a infección urinaria y se correlaciona con la detección de más de 10 5 UFC/mL de orina (bacteriuria significativa). En la actualidad se disponen de tiras reactivas que detectan la presencia de leucocitos por métodos enzimáticos (test de la esterasa leucocitaria) y que permiten determinar la presencia de piuria en la cabecera del enfermo, con una sensibilidad del 75% y una especificidad del 80%  46 . La piuria no es específica de ITU; la nefropatía intersticial, la glomerulonefritis aguda, la litiasis ureteral y la tuberculosis renal pueden cursar con leucocituria.
La presencia de cilindros leucocitarios en el sedimento de orina de un
paciente con sospecha de ITU debe sugerir afectación del tracto urinario
superior, pero su ausencia no descarta pielonefritis.
El examen directo o mediante tinción de Gram de una muestra de orina sin centrifugar permite conocer si el paciente tiene bacteriuria significativa y si el germen es gramnegativo o positivo. La presencia de una bacteria por campo se relaciona, en el 90% de los casos, con un recuento en el urocultivo superior a 10 5 colonias/mL  47 .

8. 2. 3. Detección de bacteriuria

Uno de los criterios mayores en determinar la validez del resultado de un cultivo es cuantificar el número de colonias bacterianas por mililitro de orina cultivada (UFC/mL). Una vez recogida una muestra de orina válida en un recipiente estéril, se remitirá al laboratorio antes de 1 hora desde su obtención para su procesamiento. La muestra se siembra en agar sangre o CLED y se incuba durante 24 horas a 37Ê °C. Realizando la siembra con asas calibradas que retienen 0,01 o 0,001 mL de orina podemos obtener el número de colonias/mL de orina. Se requieren 24-48 horas más para identificar el germen y conocer el antibiograma.
En la mujer asintomática un recuento superior a 10 5 UFC/mL corresponde
en el 80% de los casos a una bacteriuria significativa. Un segundo cultivo positivo para el mismo germen eleva a un 95% la probabilidad de bacteriuria significativa. En el varón un recuento único de 10 4 UFC/mL debe considerarse significativo. En pacientes con síndrome cistítico y leucocituria se considera significativo el hallazgo de un microorganismo en cultivo puro en recuentos superiores a 10 2 UFC/mL. Si la muestra de orina se obtiene por punción suprapúbica cualquier recuento es indicativo de infección. En pacientes sondados debe considerarse positivo recuentos superiores a 10 3 UFC/mL de orina obtenida por punción del catéter.
Se disponen de diversos métodos enzimáticos rápidos y simples para
detectar la presencia de bacteriuria. El más usado es el test de reducción de nitratos de Griess, disponible en tiras reactivas comerciales. Las enterobacterias reducen los nitratos urinarios a nitritos. No es útil pues en
detectar infecciones por microorganismos grampositivos y Pseudomonas.
Cuando se combina con el test de la esterasa leucocitaria representa un
método sencillo para determinar la presencia de bacteriuria significativa.
No obstante, es un test poco sensible, de modo que un resultado negativo
no excluye ITU.
En casos de prostatitis bacteriana crónica se aconseja la práctica de cultivos
cuantitativos con métodos capaces de reconocer al menos 10 3 UFC/ mL. Se procesan muestras de orina obtenidas: a) al comienzo de la micción (identifica microorganismos de la uretra y/o vejiga; b) del chorro medio (identifica microorganismos de la vejiga); c) de la secreción prostática obtenida
inmediatamente después del masaje de la glándula, que identifica
microorganismos de la próstata, y c) de orina inmediatamente después del
masaje (identifica microorganismos de la próstata y/o vejiga).

8. 2. 4. Otras pruebas de laboratorio

La identificación en orina de anticuerpos ligados a bacterias mediante
inmunofluorescencia puede ser de utilidad en el diagnóstico de pielonefritis 48 , si bien su aplicación clínica rutinaria es controvertida debido al elevado porcentaje de resultados falsos positivos y negativos.
El análisis microscópico de la orina permite también la identificación de cristales, eritrocitos, cilindros y otros componentes celulares. Las tiras
reactivas comerciales permiten detectar la presencia de hematíes, glucosa,
cuerpos cetónicos o proteínas, así como el pH.
La detección de células epiteliales escamosas en la orina indica que la muestra es inadecuada para su procesamiento en el diagnóstico etiológico de una ITU. En el hemograma una marcada leucocitosis con desviación izquierda deberá hacernos sospechar una infección parenquimatosa. En la bioquímica se evaluará la función renal. En la infección urinaria complicada la proteína C reactiva sérica se encuentra elevada y su determinación periódica puede ser de utilidad en la evaluación de la respuesta al tratamiento 49 .

8. 2. 5. Evaluaciones radiológicas y urológicas

En general no están indicadas en el caso de ITU no complicada. La radiografía simple de abdomen permite identificar el tamaño de la siluetas
renales, cálculos (el 90% son radiopacos), borramiento del psoas (abceso
renal o perinéfrico) y presencia de gas patológico (pielonefritis enefisematosa).
La ecografía abdominal debe realizarse en pacientes que requieren ingreso
hospitalario por pielonefritis y de un modo emergente en el enfermo con shock séptico a fin de descartar complicación obstructiva. La definición anatómica
del riñón y tejidos perirrenales es superior con la TAC abdominal, permitiendo tras administración de contraste intravenoso la diferenciación de nefritis bacteriana focal, abcesos renales y perinéfricos y abcesos corticales 50 . Tanto la TAC abdominal como la ecografía permiten la realización
adicional de procedimientos diagnósticos y terapéuticos (obtención de muestras, drenaje de colecciones purulentas).
La urografía intravenosa delinea la localización exacta y la extensión de una obstrucción de la vía urinaria. Tanto la urografía intravenosa como el
cistouretrograma miccional están indicados en la evaluación del reflujo
vesicoureteral en el niño.
La gammagrafía con galio 67 o indio 111 pueden ocasionalmente ser útil
en el diagnóstico de ITU complicada, pero son técnicas que precisan tiempo
en realizarse por lo que tiene un valor limitado en situaciones agudas.