9. TRATAMIENTO

El tratamiento de una ITU debe basarse en factores dependientes del
huésped, del microorganismo y en factores farmacológicos. Debemos tener
presente el riesgo y prevalencia de resistencia al agente antimicrobiano
seleccionado y la susceptibilidad del patógeno. Fármacos tradicionales en
el tratamiento empírico de una ITU en el medio extrahospitalario, como
ampicilina y trimetroprim-sulfametoxazol, no pueden aconsejarse hoy día
en nuestro medio, dado el elevado porcentaje de uropatógenos resistentes
51 . Las consideraciones farmacológicas del antimicrobiano (tabla 3) deben incluir una adecuada biodisponibilidad oral, alcanzar altas concentraciones en la orina, tener un mínimo impacto sobre la flora fecal y vaginal y, una vida media prolongada. El objetivo del tratamiento debe ser la erradicación de los patógenos, prevenir las recurrencias y minimizar los efectos adversos del antibiótico en cuestión. La erradicación del patógeno debe  ser evidente en el análisis microscópico de orina o urocultivo a las 24 horas de iniciada la terapia. De lo contrario debemos sospechar un fracaso
terapéutico o a pesar de ser el fármaco susceptible, factores tales como
obstrucción de la vía urinaria por la presencia de cálculos, insuficiencia
renal o incumplimiento del tratamiento. La duración del tratamiento depende
de la historia natural de la infección y de las características del huésped.
Un tratamiento de tres días es suficiente en casos de cistitis aguda no
complicada. Por contra, una prostatitis crónica precisa varios meses de
tratamiento, como consecuencia de la escasa penetración de antibióticos
en la glándula prostática.
A continuación se revisarán las recomendaciones específicas del tratamiento,
teniendo en cuenta las diversas categorías de ITU reflejadas en la
tabla 1.

9. 2. CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA EN LA MUJER JOVEN

Ante una mujer joven con síndrome cistítico y piuria documentada mediante tiras reactivas (leucocitoesterasa), en cámara cuentaglóbulos o en el sedimento urinario, debe iniciarse tratamiento obviando la necesidad de urocultivo. El objetivo del tratamiento debe ser la erradicación de la infección en la mucosa de tracto urinario inferior y de las clonas uropatogénicas en la vagina y tracto gastrointestinal inferior, manteniendo intacta la flora vaginal normal. En este sentido las fluoroquinolonas (norfloxacino, ciprofloxacino u ofloxacino) alcanzan unas altas concentraciones en las secreciones vaginales y representan el tratamiento de elección 52, 53 . Los antibióticos B-Lactámicos (amoxicilina-clavulánico, sultamicilina o una cefalosporina de 2.ª generación) pueden también usarse, si bien el porcentaje de reinfecciones es superior al observado cuando se emplea una quinolona  54 . En la tabla 5 quedan reflejadas las dosis de los antimicrobianos recomendados. Tradicionalmente la duración del tratamiento de una cistitis no complicada consistía en un régimen oral de un antimicrobiano durante 7-14 días. Sin embargo en la última década ha quedado demostrado que tratamientos cortos (3 días) son igualmente eficaces  55, 56, 57 . Una dosis única (p. ej. 3 gr de fosfomicina trometanol) también erradica la infección vesical pero se asocia a un porcentaje significativamente superior de recurrencia precoz  58 .
Se recomienda la realización de urocultivo y una duración más prolongada
del tratamiento (7 días) en circunstancias donde la probabilidad de
pielonefritis subclínica es elevada tales como infección urinaria reciente,
diabetes mellitus o uso de diafragma como método anticonceptivo.

9. 3. INFECCION URINARIA NO RESUELTA

Si la sintomatología miccional no se resuelve durante el tratamiento debe solicitarse un urocultivo y antibiograma, con modificaciones en función del resultado del mismo. La resistencia a un agente antimicrobiano, fundamentalmente en la flora fecal, es la principal causa de ITU no resuelta.
Dicha resistencia suele estar mediada por plásmidos y suele acontecer
en pacientes que reciben penicilinas. Las fluoroquinolonas, a las dosis
anteriormente señaladas, representan una buena elección mientras se recibe el antibiograma, dado que estos antibióticos no inducen la mencionada resistencia. Otra causa menos frecuente es el desarrollo de resistencia de una bacteria inicialmente susceptible y obedece a la selección de una clona resistente, la cual era inicialmente indetectable por su baja concentración.
Finalmente factores dependientes del huésped tales como insuficiencia renal y la presencia de litiasis también deben considerarse ante un enfermo con ITU no resuelta.

9.4. INFECCION URINARIA RECURRENTE EN LA MUJER

Las infecciones urinarias recurrentes se definen como al menos dos episodios de ITU en 6 meses o tres o más infecciones en un año. Como ya se ha comentado en apartados anteriores la recurrencia puede deberse a recidiva o, más frecuentemente, reinfección en meses distintos. Un 6% de las mujeres jovenes tienen infecciones recurrentes tras un episodio de cistitis  59 . Estas recurrencias raramente obedecen a anomalías urológicas reversibles y se argumenta que la causa de esta susceptibilidad podría ser genética, en probable relación con la falta de secreción de antígenos de grupo sanguíneo (no secretores) y mayor capacidad de adhesión de E. coli al uroepitelio  60 . El uso de diafragma o espermicida se ha relacionado con ITU recurrente y su uso debe desaconsejarse en estos pacientes.
El tratamiento antimicrobiano profiláctico se encuentra indicado en casos de ITU recurrente y puede administrase de forma crónica (diariamente o tres veces por semana), de forma intermitente (cuando aparezcan los síntomas) o después del coito, si existe relación con éste. El antibiótico seleccionado se basará en la susceptibilidad del patógeno aislado en el último episodio. Ejemplos de regímenes incluyen: Norfloxacino (200 mg/d), ofloxacino (200 mg/d), ciprofloxacino (250 mg/d), cefalexina o cefradina (250 mg/d) o nitrofurantoína (50 mg/d). Medidas adicionales como la ingesta abundante de agua y realizar micciones frecuentes, especialmente después del coito, pueden ser beneficiosas.
La ITU recurrente puede ser un problema en la mujer postmenopáusica; la hipoestrogenemia se asocia con disminución de la colonización por Lactobacillus y una colonización aumentada de E. coli.
Se ha demostrado que la aplicación tópica en la mucosa vaginal de 0,5 mg/d de estriol durante dos semanas, seguido por su administración, dos veces por semana, durante 8 meses disminuye drásticamente la colonización vaginal por enterobacterias  61 .

9. 5. PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA EN LA MUJER

El espectro clínico de una pielonefritis aguda es variable, desde casos
con moderada afectación del estado general a situaciones de shock séptico.
El urocultivo debe realizarse a toda mujer con sospecha de pielonefritis.
Adicionalmente se extraerán hemocultivos a los pacientes que precisen
hospitalización, ya que pueden ser positivos hasta en un 20% de los casos.
En ausencia de náuseas, vómitos o afectación importante del estado general puede prescribirse un antibiótico oral durante 10-14 días con cualquiera de los regímenes expuestos en la tabla 6. En nuestro Servicio de Urgencias administramos una dosis intravenosa de ceftriaxona (1 gr) y continuamos con tratamiento oral empleando una cefalosporina de tercera generación (cefixima, ceftibuteno).
Cuando se compruebe afectación del estado general, náuseas o vómitos se procederá al ingreso hospitalario. En estas situaciones se recomienda la administración parenteral (tabla 7) de alguno de los siguientes antimicrobianos: ceftriaxona o cefotaxima, aztreonam, un aminoglucósido
im o iv en dosis única diaria o ciprofloxacino iv. A partir de la defervescencia el tratamiento puede seguirse por vía oral, con un antibiótico elegido según el resultado del antibiograma, hasta completar 14 días.
Si el paciente presenta signos de inestabilidad hemodinámica el tratamiento
empírico consistirá en una cefalosporina antipseudomónica (ceftazidima o cefepima) o aztreonam con adición de ampicilina (que puede prescindirse si la tinción Gram no revela gérmenes grampositivos) o bien monoterapia con un carbapenem (imipenen o meropenen) o piperacilina-tazobactam. Es aconsejable asociar un aminoglucósido a cualquiera de estas pautas en casos de shock séptico.
La persistencia de fiebre a las 72 horas del tratamiento o agravación clínica en cualquier momento antes, puede deberse a: a) infección por un germen resistente; b) nefritis bacteriana focal; c) existencia de una colección supurada (abceso, pionefrosis); d) desarrollo de una necrosis papilar, y e) desarrollo de una pielonefritis enfisematosa.
9. 6. INFECCION URINARIA COMPLICADA

9. 6. 1. Cistitis y pielonefritis aguda complicada

La ITU complicada hace referencia a la presencia de anomalías estructurales
o funcionales del aparato urinario que implican una diferente orientación terapéutica, dado el mayor espectro de gérmenes implicados y la elevada proporción de microorganismos resistentes. Por tanto, resulta determinante la práctica de un urocultivo antes de iniciar tratamiento en un enfermo sintomático. Cuando la clínica del paciente hace preciso el tratamiento empírico, como en casos de pielonefritis o urosepsis, deben emplearse antibióticos de amplio espectro, como piperacilina-tazobactam o imipenen-cilastatina. Si la afectación clínica es moderada puede usarse una fluoroquinolona. Es imperativa la corrección de cualquier anomalía urológica reversible. La duración del tratamiento de una ITU complicada no está establecida, si bien generalmente se recomiendan 7-14 días.

9. 6. 2. Infección urinaria en la embarazada

El tratamiento de la bacteriuria asintomática y la cistitis aguda en la embarazada se basa en la administración durante tres y siete días respectivamente de un antimicrobiano. La amoxicilina, ampicilina, nitrofurantoína o la cefalexina se muestran seguras durante la gestación. Las fluoroquinolonas, por sus efectos adversos sobre el cartílago fetal, están contraindicadas. La pielonefritis aguda requiere ingreso hospitalario y administración parenteral de B-lactámicos y/o aminoglucósidos durante dos semanas  62 .

9.6.3. Prostatitis aguda

La prostatitis aguda requiere tratamiento antimicrobiano prolongado (al menos 4-6 semanas) con cobertura amplia frente a organismos gramnegativos. La ciprofloxacina (500 mg vo/12 h) u ofloxacino (200 mg vo/12 h) consiguen una aceptable difusión a las secreciones prostáticas.
Es necesario la práctica de urocultivo previo al tratamiento. Ante la sospecha
de bacteriemia o en presencia de retención urinaria debe procederse a
ingreso hospitalario y tratamiento parenteral con alguno de las pautas señaladas en la pielonefritis aguda, previa extracción de hemocultivos. La
infección recurrente puede obedecer a persistencia de foco supurativo glandular o a infección por Pseudomonas spp o Enterococcus spp. de un modo especial en el paciente portador de catéter urinario. En estos casos se puede optar por un tratamiento antimicrobiano prolongado o durante las
recurrencias, o exéresis quirúrgica de la glándula infectada  63 .

9. 6. 4. Infección fúngica del tracto urinario

Los factores predisponentes para el desarrollo de infección fúngica del
tracto urinario incluyen la presencia de catéter urinario, tratamiento  antibiótico
de amplio espectro previo, diabetes mellitus, hospitalización y estados de inmunosupresión.
Candida spp forma parte de la flora normal del tracto vaginal en mujeres y puede contaminar una muestra de orina. De igual modo Candida spp puede colonizar el tracto urinario en pacientes portadores de catéteres, si bien su significado clínico es poco relevante, siendo suficiente la retirada del mismo.
La infección invasiva se reconoce por la aparición de síntomas sugestivos
de ITU y positividad del cultivo. Los hongos pueden ganar acceso al tracto urinario por vía ascendente o hematógena. En el seno de una candidemia pueden aparecer abcesos renales, perinéfricos y bolas fúngicas.
En pacientes portadores de catéter urinario con verdadera ITU por
Candida spp se recomienda retirada del catéter, inserción de una sonda de
tres vías e irrigación de anfotericina B (a dosis de 5-10 mg/L de agua estéril
durante 60-90 minutos, 2 veces diarias durante 2 días).
Si el enfermo con candiduria no es portador de catéter urinario se aconseja tratamiento con fluconazol (200-400 mg/d durante 10-14 días).
La anfotericina B intravenosa se administra en casos de candidiasis sistémica, abcesos renales y bolas fúngicas en el tracto urinario.

9. 7. Infección urinaria asociada a catéter

La prevención es sin duda la mejor medida para reducir la morbimortalidad en infecciones relacionadas con catéteres urinarios. Una inserción estéril, el uso de sistemas cerrados y la retirada precoz de catéter representan medidas eficaces para disminuir la incidencia de estas infecciones 64, 65 . La cateterización intermitente en enfermos medulares ha modificado la historia natural y complicaciones asocidadas a la ITU en la mencionada población.
En general no hay indicación de profilaxis antimicrobiana, con la excepción
de pacientes de alto riesgo (trasplante renal, cirugía urológica) que precisen cateterización por un corto periodo de tiempo (< 30 días).
Cuando aparezcan síntomas de infección se procederá a retirada del catéter y administración de antimicrobianos siguiendo las pautas recomendadas en el apartado de ITU complicada.
La bacteriuria asintomática en el portador de catéter no precisa tratamiento,
con la excepción del aislamiento de gérmenes productores de ureasa. En estos casos se recomienda tratamiento antibiótico durante 3-5 días, por ejemplo con una fluoroquinolona.

9. 8. Bacteriuria asintomática

Ya se ha comentado en apartados anteriores el manejo de la bacteriuria
asintomática en la mujer embarazada y en el enfermo portador de catéter
urinario. En el paciente que va a ser sometido a cirugía urológica la detección
de bacteriuria y su tratamiento ha reducido la incidencia de complicaciones
postoperatorias, incluyendo la bacteriemia 66 . Por tanto, es éste un subgrupo de enfermos donde el tratamiento de bacteriuria asintomática es claramente beneficioso.
La bacteriuria asintomática en el paciente anciano, sin anomalías estructurales
o funcionales del tracto urinario, no precisa tratamiento, dado que no se ha demostrado claramente un beneficio potencial en reducir la morbimortalidad 67 .