Capítulo 7. 4. Emergencias Urológicas I. 1. Hematurias

6. DIAGNÓSTICO

Una vez confirmada la hematuria y la presencia o no de otros elementos anormales en el sedimento podremos diferenciar el sangrado de origen glomerular del extraglomerular (tabla 4). El hallazgo de hematíes dismórficos, cilindros hemáticos, proteinuria superior a 500 mg/día, o una orina de color marrón (Coca-Cola) sugiere un origen glomerular mientras que la presencia de hematíes en la orina de morfología normal o de coágulos habla a favor de un origen extraglomerular [17]. Es importante destacar que la intensidad del sangrado no es un factor pronóstico ni diagnóstico usualmente de importancia. Así, la presencia de una orina roja no refleja un sangrado de cuantía importante ya que son suficientes cantidades tan pequeñas de sangre como 1 mL para producir cambios visibles en el color de la orina [manual]. Además, muchas de las enfermedades referidas en la tabla 1 pueden producir tanto hematuria macróscopica como microscópica.

Ante la presencia en el examen del sedimento con microscopía óptica de exclusivamente hematíes aislados nos encontramos con la llamada microhematuria aislada. En estos casos, aunque generalmente suele tratarse de un hallazgo casual, es necesario descartar la posibilidad de que se trate de una hiperuricosuria (excreción de ácido úrico superior a 750 mg/día en mujeres y 800 mg/día en hombres) o de una hipercalciuria (excreción de calcio superior a 4 mg/Kg de peso/día). Estos pacientes suelen tener historia familiar o personal de litiasis renal. Una vez excluida la hiperuricosuria y la hipercalciuria, y tras realizar una ecografía renal para descartar patología quística y urológica, se debe hacer un seguimiento con sedimento de orina periódico. Si el paciente permanece asíntomático, no tiene episodios de hematuria macroscópica y en el sedimento no aparecen datos de patología glomerular el diagnóstico más probable será el de microhematuria familiar benigna que cursa con un adelgazamiento de la membrana basal glomerular y se considera como una variante del síndrome de Alport. Este diagnóstico se realiza por exclusión y no está indicada la realización de una biopsia renal [6].

Cuando la historia clínica y el sedimento orienten hacia una patología glomerular se deberá realizar un estudio inmunológico completo, además de las exploraciones necesarias para diagnosticar una posible enfermedad sistémica y valorar la realización de una biopsia renal (tabla 4) [3].

Otra situación frecuente en el servicio de urgencias es la del enfermo que consulta por clínica de patología urológica. Los pacientes prostáticos consultan fundamentalmente por hematuria terminal que se acompaña de semiología propia del síndrome prostático (tenesmo vesical, polaquiuria, micción retardada,...). La hematuria de origen vesical cursa con hematuria total en la que puede observarse un refuerzo proximal y terminal que traduce la localización del tumor próxima al cuello vesical. El cólico renoureteral nunca se acompaña por definición de hematuria macroscópica y aún menos es causa de coágulos. En ocasiones, la hematuria puede ser el síntoma más relevante de una infección aguda a cualquier nivel del aparato urinario, quedando la semiología infecciosa en un segundo plano. La hematuria puede ser también la forma de presentación de una ptosis renal, hidronefrosis o riñón poliquístico [3, 5].

Es importante recordar que determinados fármacos pueden producir hematuria y que otras muchas sustancias pueden modificar el aspecto normal de la orina (tabla 5). Por otra parte es necesario tener en cuenta que determinadas situaciones fisiopatológicas como la porfiria o la orina del paciente febril, que suele contener una gran cantidad de uratos, así como la hemoglobinuria y la mioglobinuria pueden hacer adquirir a la orina un color rojizo sugiriendo la presencia de una falsa hematuria [5].