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El establecimiento de unas medidas terapéuticas vendrán
determinadas por:
*el grado de obstrucción(parcial o completa)
*la duración del proceso obstructivo(agudo o crónico)
*la presencia de complicaciones(cólico renal simple o séptico)
El objetivo principal del tratamiento urológico del cólico
es la eliminación del cálculo y los efectos que éste
determina sobre el riñón y la vía urinaria, fundamentalmente
la obstrucción, ya sea con tratamiento médico conservador
o mediante litofragmentación extracorpórea, cirugía
endoscópica o convencional, o lásertricia.
Hay que consignar que, cuando la forma, el nivel y el tamaño
(no mayor de 3 mm de diámetro máximo) son favorables, el
tratamiento conservador y sintomático de un cálculo que está
emigrando, puede lograr su expulsión, que según estadísticas,
varía del 60 al 90% de los casos.
Al ser el dolor el síntoma más relevante del cólico
renal, expresión de la obstrucción determinada por el cálculo,
la finalidad del tratamiento del cólico renal, buscará:
*calmar el dolor; y
*facilitar la expulsión del cálculo.
Considerando que el cálculo es el agente promotor del cólico
renal, los intentos terapéuticos irán encaminados a vencer
a los factores que se oponen a la expulsión del mismo, que son el
edema parietal y el espasmo local de la fibra muscular lisa, próximos
al cálculo, y favorecer la presión basal intraluminal de
la columna de orina por encima del cálculo. Los agentes indicados
los clasificaremos en:
*analgésicos
*antiespasmódicos
*antiinflamatorios
*medidas complementarias.
7.1.Analgésicos.
Cubren el objetivo inmediato de calmar el dolor. Son de dos categorías:
mayores y menores.
7.1.1. Analgésicos mayores, narcóticos o morfínicos.
Entre ellos tenemos:
*morfina
*metadona
*meperidina
*buprenorfina
*pentazocina
Todos ellos tienen como inconveniente la producción de farmacodependencia
y alteraciones en el sistema nervioso central:depresión respiratoria
que en el empleo de grandes dosis puede ocasionar coma,desorientación,
vértigo, mareo, somnolencia, estreñimiento.También
se ha observado un efecto espasmogénico sobre la vía urinaria
que podría favorecer la impactación del cálculo.
A pesar de estos inconvenientes, cuando la administración
de analgésicos menores no logra la sedación del dolor, es
preciso recurrir a los analgésicos mayores.
Posología de algunos analgésicos mayores:
-Pentazocina:30 mg i.v. o i.m. cada 4 a 6 horas, no excediendo de
360 mg/día.
-Buprenorfina:0,3 mg i.m. o i.v., según la intensidad del
dolor, pudiendo repetirse la dosis cada 6-8 horas.
-Tramadol:100 mg subcutáneos, i.m. o i.v. según la
intensidad del dolor, pudiendo repetir dosis cada 6-12 horas.
7.1.2. Analgésicos menores:
*Metamizol magnésico
*Metamizol sódico
*Clonixinato de lisina
*Acetilsalicilato de lisina
*Ketorolaco
Este grupo de analgésicos menores, derivados pirazolónicos
los dos primeros y del ácido acetilsalicílico, los siguientes,
no tienen el potente efecto analgésico de los narcóticos,
pero carecen de los notables efectos secundarios de éstos y no ocasionan
fármacodependencia; junto con una eficaz analgesia proporcionan
un leve efecto antiinflamatorio sobre el edema perilitiásico. Como
efectos secundarios hay que reseñar el riesgo de hemorragias gastrointestinales,
tendencia hemorrágica por su efecto antiagregante plaquetario y
reacciones de hipersensibilidad y agranulocitosis. Su administración
i.v. debe hacerse lentamente pues puede originar rubefacción, calor,
palpitaciones y náuseas.
7.2. Antiespasmódicos
Aún cuando está muy extendida la práctica de
asociar fármacos antiespasmódicos a los analgésicos
en el tratamiento del cólico renal, no parece estar muy justificado
este procedimiento, dado que la causa del dolor del cólico renal,
no está en el espasmo ureteral, sino en el aumento de la presión
intraluminal. Además, es muy discutible que el efecto espasmolítico
de los fármacos comúnmente empleados, actúe como facilitador
de la progresión del cálculo.
Atropina, metantelina y bromuro de hioscina no parecen comportarse
como analgésicos ni influyen positivamente en la progresión
del cálculo ni producen espasmolisis del uréter, por lo que
no hallamos justificación para su uso. Además, aumentan el
íleo paralítico reflejo.
7. 3. Antiinflamatorios
Entre los fármacos antiinflamatorios no esteroideos, están
especialmente indicados los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas:
indometacina, diclofenaco sódico o indoprofeno.
La prostaglandina E2, cuya síntesis está estimulada
por la obstrucción ureteral aguda, es la responsable de la vasodilatación
del capilar preglomerular que determina un aumento del flujo renal y de
la presión de filtración glomerular, dando lugar a una hipertensión
tubular, que es la causa promotora del dolor cólico. Los mecanismos
de acción de estos fármacos en el cólico renal son
múltiples, tanto a través del bloqueo de la síntesis
de prostaglandina, con lo que se yugula su efecto sobre el aumento de la
presión tubular, como del restablecimiento de la acción de
la hormona antidiurética,con lo que se reduce el flujo urinario
y la presión intraluminal; también se ha observado una reducción
de la actividad de la musculatura pieloureteral y un efecto antiflogístico,
con lo que disminuyen el espasmo y el edema de las zonas próximas
al cálculo. Numerosos estudios clínicos avalan los buenos
resultados de estos fármacos en el tratamiento del cólico
nefrítico, tanto por su efecto antiinflamatorio como por su acción
analgésica.
7.4. Medidas complementarias
7.4.1. Hiperdiuresis
Con la hiperdiuresis buscamos aumentar la diuresis y la presión
basal de la orina por encima del cálculo, para favorecer su progresión.
El refuerzo de la diuresis se obtiene mediante la hidratación forzada
y los fármacos diuréticos.
La hiperhidratación, ya sea por medio de ingestión
o perfusión, no debe rebasar ciertos límites, que estarán
señalados por el estado cardiocirculatorio del paciente y por el
estímulo que puede ejercer sobre el desencadenamiento o mantenimiento
del dolor cólico provocado por la obstrucción.
Puede estar indicado el empleo de diuréticos si no hay otra
forma de alcanzar una adecuada diuresis. Se ha demostrado que la furosemida
produce una hiperpresión intracavitaria superior a la lograda mediante
diuresis salina forzada. Igualmente la hidroclorotiazida a dosis de 50
a 100 mg/dia, ejerce este efecto diurético; en ambos casos es esencial
el control del balance de líquidos y la monitorización de
los electrolitos plasmáticos.
7.4.2. Medidas generales
*Reposo en cama en las fases dolorosas.
*Aplicación de calor, ya sea tópicamente en fosa renal
o baño por inmersión en agua a 39 o 40 grados por su efecto
sedante.
*Si el dolor cólico se acompaña de sintomatología
digestiva, (náuseas, vómitos, estreñimiento o íleo
intestinal reflejo), es aconsejable establecer fluidoterapia intravenosa,
con un adecuado balance de líquidos que permita una buena hidratación
a la par que una buena diuresis.Podrá administrarse la medicación
correctora de la sintomatología digestiva ( clorhidrato de metoclopramida
10 mg i.v. hasta 4 veces al día.
*Ocasionalmente, en cólicos que cursan con íleo intestinal,
será preciso recurrir a aspiración por vía nasogástrica.
7.5. Tratamiento del cólico renal
séptico
Como norma general, ante un cuadro de cólico renal séptico,
hay que realizar, con carácter de urgencia, una derivación
urinaria (cateterismo ureteral, técnica quirúrgica o nefrostomía
percutánea), para drenar el foco séptico, posibilitar el
flujo urinario, preservar el riñón y la vía urinaria
de los efectos de la obstrucción y la infección, interrupción
de la bacteriemia y de extravasados urinarios y conseguir el adecuado aporte
de antibióticos.
El tratamiento de estos pacientes debe realizarse en medio hospitalario,
dado el riesgo que el proceso comporta, así como las medidas terapéuticas
que hay que adoptar.
El tratamiento antimicrobiano se instaurará en cuanto sea
posible, prefentemente por vía parenteral y previamente a cualquier
maniobra desobstructiva. Los criterios de elección de los antibióticos
tendrán en cuenta los siguientes aspectos:
*germen causal
*sensibilidad en el antibiograma
*mecanismo de acción bactericida, preferentemente
*mecanismo de acción y difusión renal ( para obtener
concentraciones suficientes en la orina)
*menor toxicidad
*bajo índice de producción de mutantes resistentes
Cuando se desconoce el germen causal o su sensibilidad, es frecuente
la asociación de aminoglucósidos y betalactámicos
buscando un mayor espectro de acción y sinergismo antimicrobiano.
Hay que tener presente que el efecto tóxico fundamental de los betalactámicos
es la producción de reacciones de sensibilización, siendo
el de los aminoglucósidos su nefro y ototoxicidad.
De las tres técnicas de derivación urinaria antes señaladas,
la más recomendada es la nefrostomía percutánea translumbar,
que se realiza con anestesia local y con ayuda de la ecografía permite
la colocación de una sonda de nefrostomía a nivel de la pelvis
renal previa introducción por un cáliz, preferentemente el
inferior. El calibre de la sonda suele ser de 8 o 10 Ch, pero cuando se
comprueba la existencia de material purulento y espeso en cavidades renales,
debe colocarse una sonda del calibre 14-16 o 18Ch.
Con el drenaje de la orina séptica, purulenta o el pus intrarrenal
y el adecuado tratamiento mediante fluidoterapia y antibiótico,
una vez corregidas las alteraciones hemodinámicas y metabólicas
y superados los transtornos propios de la coagulación, el cólico
renal suele tener una evolución favorable.Sin embargo, en algunas
ocasiones, el estado de shock séptico establecido obliga además
de la derivación urinaria a requerir los cuidados de la U.C.I.,condicionados
por las alteraciones hemodinámicas y generales determinadas por
la septicemia,donde se recuperará de su grave proceso,permitiendo
entonces la valoración correcta de la naturaleza de la litiasis
obstructiva,el estado morfológico y funcional de la unidad renoureteral
afectada,sus posibilidades de recuperación y el enfoque terapéutico
adecuado.
En los pacientes en los que el deterioro del riñón
esté más avanzado,con formación de abscesos,en la
corteza renal o perirrenales, será necesario proceder al drenaje
de los mismos, por punción percutánea. En los casos en que
no sea resolutivo el drenaje percutáneo del absceso o que sean múltiples
o cuando se haya producido una destrucción mayoritaria del parénquima
renal, con resultado de pionefrosis,será precisa una nefrectomía
urgente como terapéutica de control del proceso séptico,
nefrectomía de gran riesgo por el mal estado de estos pacientes.
En general, los Criterios de Ingreso de un cuadro de cólico
nefrítico son los siguientes:
*Fiebre superior a 38,5ºC y/o signos de sepsis.
*Dolor incontrolable con la terapéutica indicada.
*Anuria o insuficiencia renal aguda. Considerar siempre la importancia
del monorreno.
*Grave obstrucción del tracto urinario superior,especialmente
en pacientes con litiasis mayor de 10 mm u obstrucción de causa
oncológica.
*Sospecha de causa vasculorrenal del dolor lumbar y/o infarto renal.
*Colecciones renales o perirrenales.
*Deterioro clínico del paciente (inestabilidad hemodinámica,hematuria
anemizante, hemorragia retroperitoneal,etc).
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