Cada año (3), (4), aproximadamente 172 adultos por cada millón desarrollan fallo renal agudo. Las causas más frecuentes son:

A continuación describiremos cada una de estas técnicas, haciendo hincapié en las terapias lentas continuas, las cuales, en cierto modo, han sido una revolución terapéutica en el tratamiento del paciente gravemente enfermo.
 

1. HEMODIÁLISIS Y DIÁLISIS PERITONEAL

1. 1. PRINCIPIOS GENERALES DE LA DIÁLISIS

La pérdida de la función renal produce la acumulación de los productos de desecho metabólico, alteraciones en el volumen y en la concentración de electrolitos de los líquidos orgánicos y trastornos relacionados con la pérdida de la actividad metabólica y endocrina del riñón.

La diálisis proporciona un tratamiento sustitutivo para las dos primeras alteraciones gracias a unos procesos y componentes muy sencillos (5):

1. 1. 1. Membrana dializante

La diálisis implica el uso de una delgada membrana porosa (membrana semipermeable) que separa la sangre de otro líquido llamado "dializante". El factor fundamental que determina la función de una membrana semipermeable es el tamaño de sus poros. Del mismo modo, es fundamental el peso molecular del soluto ya que, cuanto mayor sea, menor será su tasa de transporte a través de una membrana semipermeable. Hay dos factores que se relacionan con el peso molecular de un soluto, y son los siguientes: 

a.- Velocidad: la velocidad de una molécula en una solución es inversamente proporcional a su peso molecular. Por ejemplo, la velocidad de una molécula que pese 200 daltons (D) será menor que la velocidad de una molécula que pese 100 D. 

b.- Tamaño: el peso molecular de un soluto se relaciona estrechamente con su tamaño. La membrana impedirá parcial o completamente, el paso de los solutos cuando su tamaño molecular se aproxime o exceda el tamaño de los poros de la membrana. Los poros de la membrana de celofán tienen un diámetro de 50 angstrom (Å). Este diámetro es 10 veces superior al del ión sodio y 6 veces superior al de la creatinina. En cuanto a las proteínas o virus más pequeños, esta membrana es impermeable, pues su medida es de alrededor de 200 Å. Así se consigue la finalidad de difusión selectiva de esta membrana, y debido a esto se utiliza como membrana dialítica. La eliminación de las toxinas ligadas a las proteínas mediante hemodiálisis depende del porcentaje de su fracción "libre" en el plasma, es decir, de la fracción que se halla expuesta a la diálisis. Otro factor determinante es el espesor de la membrana o resistencia propia de la membrana; cuanto menor sea con mayor facilidad se producirá la difusión a través de ella. Las membranas de diálisis más modernas son muy delgadas y de poros grandes, por lo que presentan resistencias muy bajas y se denominan membranas de alto flujo.

1. 1. 2. Gradiente de concentración: difusión

Las partículas dentro de una solución están siempre en movimiento y tienden a una distribución uniforme por todo el volumen. La velocidad de expansión dependerá de la concentración, tamaño y cargas eléctricas de estas partículas. El paso de detritus a través de la membrana dializante se realiza gracias a un gradiente de concentración, moviéndose desde donde su concentración es mayor (la sangre) hacia donde su concentración es menor o nula (líquido dializante), hasta igualar sus concentraciones en ambos lados.

1. 1. 3. Aclaramiento (Clearance)

Aclaramiento es la capacidad que tiene un dializador de extraer de la sangre los detritus. El aclaramiento se mide por los mililitros de sangre que el dializador es capaz de dejar libre de impurezas en un minuto (reducción de la concentración del producto de desecho multiplicado por el flujo sanguíneo a través del dializador). Una de las ventajas del concepto de aclaramiento es que es independiente de la concentración del producto de desecho en la sangre de entrada.

1. 1. 3. 1. Factores que afectan al aclaramiento de urea sanguínea (K)

1. 1. 3. 1 .1. Flujo sanguíneo

A medida que el flujo sanguíneo aumenta, el dializador es incapaz de eliminar la urea con el mismo grado de eficacia, aumentando el nivel de nitrógeno uréico sanguíneo (BUN) a la salida del dializador. Por ejemplo: flujo de 200 ml/min, BUN a la entrada del dializador de 100 mg/dl y a la salida de 30 mg/dl. El aclaramiento es de 200 ml ´ (100-30)/100= 140 ml/min. Si se incrementa el flujo sanguíneo a 400 ml/min, el BUN a la salida del dializador aumentará (dependiendo de la eficacia del dializador), desde 30 mg/dl hasta 50 mg/dl. En este caso, el aclaramiento es de 400 ´ (100-50)/100= 200 ml/min. Así, un incremento del 100% en el flujo sanguíneo habrá aumentado el aclaramiento de urea en sólo un 41%, desde 140 hasta 200 ml/min. 

En la diálisis de adultos de complexión normal, el flujo sanguíneo utilizado habitualmente se encuentra entre 200 y 600 ml/min.

1. 1. 3. 1. 2. Flujo de la solución de diálisis

Un flujo de la solución de diálisis más rápido aumenta la eficiencia de la difusión de la urea desde la sangre al dializado. El flujo habitual de esta solución es de 500 ml/min.

1. 1. 3. 1. 3. Eficiencia del dializador

Un dializador de alta eficiencia con membrana fina, de gran superficie, poros amplios y un diseño que maximice el contacto entre la sangre y el dializado, eliminará mayor cantidad de productos de desecho que un dializador de baja eficiencia. Esta eficiencia para eliminar la urea puede describirse como una constante conocida como KoA. Esta constante determina la forma y la altura de la curva que relaciona el flujo sanguíneo con el aclaramiento (figura 1).

Los dializadores de eficiencia normal presentan un KoA in vitro de 300-500, mientras que los dializadores de alta eficiencia presentan unos KoA superiores a 700. Cuando el KoA de un dializador es conocido, puede utilizarse un normograma como el de la figura 1 para predecir el aclaramiento de urea para un flujo de sangre y de dializado (Qd) determinados.

1. 1. 3. 1. 4. Efecto de la recirculación

En la hemodiálisis se producen dos tipos de recirculación: 

a.- Recirculación cardiopulmonar: ocurre cuando el dializador es rellenado desde la circulación arterial (fístula arteriovenosa). No ocurre cuando el acceso vascular es un catéter de una o doble luz colocado en una vena de gran calibre. La sangre aclarada de urea por el dializador pasa directamente al corazón a través del acceso arteriovenoso sin pasar por el lecho sanguíneo sistémico. Al mezclarse con la sangre venosa, diluye su concentración de urea. Por ello, durante la hemodiálisis la sangre arterial tendrá una concentración de urea ligeramente inferior (un 4-7%) que la sangre venosa. Esta diferencia de concentración de urea es la fuerza que conduce a la eliminación de urea de los tejidos durante la diálisis.

b.- Recirculación en el acceso vascular: en el segmento del acceso vascular situado entre la aguja arterial y venosa, se produce un flujo retrógrado que hace que parte de sangre que entra en el dializador se diluya con sangre que acaba de salir de él. Esto puede reducir el aclaramiento efectivo obtenido en el curso de una sesión de diálisis. Ante una alta recirculación debemos sospechar algún problema de dicho acceso vascular.

1. 1. 4. Ultrafiltración de líquido o transporte convectivo

Las moléculas de agua son muy pequeñas y pueden pasar a través de todas las membranas semipermeables. La ultrafiltración se produce cuando el agua es empujada por una fuerza hidrostática (en la hemodiálisis) u osmótica (en la diálisis peritoneal) a través de la membrana. 

1. 1. 4. 1. Ultrafiltración hidrostática:

1. 1. 4. 1. 1. Presión Transmembrana

Durante la hemodiálisis el agua, junto con los solutos pequeños, se mueve en el dializador desde la sangre al líquido o solución de diálisis (dializado), como resultado de un gradiente de presión hidrostática entre los compartimentos de la sangre y del dializado. 

1. 1. 4. 1. 2. Coeficiente de ultrafiltración (Kuf)

La permeabilidad al agua de la membrana del dializador, aunque sea elevada, puede variar de forma importante en función del grosor de la membrana y del tamaño de los poros. La permeabilidad de una membrana al agua se indica por un coeficiente de ultrafiltración (Kuf). El Kuf se define como el número de mililítros de líquido por hora que serán transferidos a través de la membrana por cada milímetro de mercurio de gradiente de presión transmembrana. El Kuf de la mayoría de dializadores varía entre 2,0 y 8,0 (existen dializadores de alta permeabilidad que tienen un Kuf superior a 50). Si es necesario eliminar un total de 2 kg durante una sesión de 4 horas, debe añadirse primero el volumen de suero salino que se administrará al final de la diálisis para limpiar el dializador de sangre (unos 300 ml) y la cantidad de líquido ingerida durante la sesión (unos 100 ml vía oral). Por tanto, tendrán que ser eliminados 2,4 l durante un período de 4 horas, es decir, 2400 ml / 4 h= 600 ml/h. Si se utiliza un dializador con un Kuf de 2,0 ml/h/mmHg, la presión transmembrana necesaria será de 600/2= 300 mmHg. Si el Kuf del dializador es de 6,0, la presión transmembrana debería ser de 600/6= 100 mmHg (figura 2).

1. 1. 4. 2. Ultrafiltración osmótica

Se describe en el apartado de diálisis peritoneal. 

1. 2. INDICACIONES DE DIÁLISIS:

Los pacientes ingresados en la UCI desarrollan a veces anomalías homeostáticas que no pueden tratarse de forma conservadora. En estos casos se precisa de la diálisis u otra modalidad relacionada. 

1. 2. 1. Indicaciones absolutas

• Sobrecarga de volumen con edema pulmonar o hipertensión grave que no responde a diuréticos (puede tratarse eficazmente con diálisis o ultrafiltración). La sobrecarga de volumen es un problema muy frecuente en el paciente con insuficiencia renal y enfermedad multisistémica tratada agresivamente en una unidad de cuidados intensivos. Estos pacientes, a menudo, reciben grandes cantidades de líquido con la nutrición parenteral y la administración de fármacos.
• Síntomas neurológicos: convulsiones, alteraciones del estado mental.
• Hemorragia intratable
• Pericarditis
• Insuficiencia renal aguda traumática o severamente catabólica con hiperkaliemia, hiperfosfatemia y acidosis.

• Nitrógeno uréico sanguíneo > 100 mg/dl.
• Creatinina > 8-10 mg/dl
• Trastornos electrolíticos: acidosis (bicarbonato < 15 mEq/l), hiperkaliemia (potasio > 6 mEq/l), hiperfosfatemia e hipermagnesemia.
• Permitir un mayor aporte calórico-protéico, especialmente en la insuficiencia renal aguda catabólica.
• Intoxicaciones por etilenglicol, metanol, salicilatos y otros fármacos.

1. 3. HEMODIÁLISIS.

La hemodiálisis es el tratamiento de elección de los pacientes con un catabolismo marcado, debido a la extracción más eficaz de la urea y de otros productos de desecho nitrogenados de bajo peso molecular. Dado que la hemodiálisis es intermitente, el requerimiento diario de eliminación de líquidos y de intercambio de solutos debe completarse en un corto período de tiempo. Una rápida corrección de un desequilibrio electrolítico puede predisponer a algún tipo de arritmia, mientras que una rápida eliminación de líquido suele ser mal tolerada por los pacientes de una unidad de cuidados intensivos. 

En la hemodiálisis, la membrana es artificial y está elaborada habitualmente con derivados de la celulosa (celofán, cuprofán, etc...) o con otras sustancias más complejas (poliacrilonitrilo, poliamidas, polisulfona, etc...).

Los elementos más necesarios para realizar una sesión de hemodiálisis son:

1. 3. 1. Dializador
Es la parte más importante del "riñón artificial" y es en la que se encuentra la membrana semipermeable. En todo dializador hay que considerar dos compartimentos: el de la sangre y el del líquido de diálisis, por los que circulan cada uno de estos fluidos siempre en direcciones opuestas, para aprovechar al máximo el efecto de la difusión de sustancias a favor del gradiente de concentración de solutos. Podemos considerar tres tipos de dializadores:

1.3.1.1 Dializadores de bobina:

En este tipo de dializadores, la membrana de diálisis tiene forma de tubo y está sujeta a una malla plástica enrollada sobre un cilindro. Por el interior del tubo de la membrana circula la sangre y por la pared exterior está en contacto con el líquido dializante, en el cual se encuentra sumergido. 

1.3.1.2 Dializadores de placas:

Aquí la membrana está formada por láminas rectangulares que en grupos de dos limitan el espacio por donde circula la sangre. Cada grupo de dos láminas está sujeto por dos placas plásticas rígidas, por entre las cuales y la membrana circula el líquido dializante.

1.3.1.3 Dializadores capilares o de fibra hueca:

Están formados por unas 10.000 fibras huecas, es decir capilares, fabricadas de celofán o cuprofán. La sangre circula por el interior de dichas fibras, y el líquido alrededor de ellas, en el seno de un soporte cilíndrico transparente.

Este tipo de dializador presenta ventajas, entre ellas:

• Bajo volumen de llenado y distensibilidad. Tiene menor volumen en el compartimento sanguíneo, por metro cuadrado de superficie de membrana, que los dializadores de placa. Asímismo, este volumen no aumenta por la aplicación de una presión transmembrana (PTM).

• Reutilización. Su reutilización es más adecuada que la de los dializadores en placa.

Actualmente se utilizan cuatro tipos de membranas en la fabricación de los dializadores:

• Celulosa: se obtiene a partir del algodón procesado. Es la más utilizada (Cuprofan).

• Celulosa sustituida: acetato de celulosa (radicales hidroxilo libres unidos al acetato).
• Celulosintéticas: más biocompatibles (Hemofan).
• Sintéticas: no contienen celulosa y los materiales usados pueden ser poliacrilonitrilo (PAN), polisulfona, poliamida y polimetilmetacrilato (PMMA).

1. 3. 3. Líquido de diálisis y preparación del líquido de diálisis

El líquido de diálisis consiste en una solución electrolítica de composición similar a la del plasma normal, en la que no existe ninguna de las sustancias que se acumulan en el organismo en la insuficiencia renal, tales como urea, creatinina, ácido úrico y fosfatos. En los primeros años los amortiguadores del organismo se reponían en forma de acetato, el cual es metabolizado a bicarbonato en el ciclo de Krebs. Actualmente, los monitores de diálisis permiten la diálisis con bicarbonato, lo que supone una gran ventaja para aquellos pacientes en los que el acetato no se metaboliza rápidamente, provocando hipotensión arterial intensa por vasodilatación arteriolar y disminución de la contractilidad del miocardio.

La alta concentración de glucosa se utiliza para alcanzar una osmolaridad alta, isotónica con la del plasma. El líquido de diálisis se obtiene mezclando agua previamente desionizada con un concentrado de electrolitos, preparado comercialmente, en una proporción ya establecida para que su composición sea la deseada. Al mismo tiempo es importante que el líquido esté a una temperatura adecuada, generalmente 37ºC, para evitar así pérdidas o ganancias de calor en el paciente (salvo que éste sea el fin que persigamos).

1. 3. 4. Máquina de diálisis

Las actuales constan de una bomba de sangre (moviliza la sangre desde el acceso vascular hasta el dializador y la retorna al paciente con un flujo que, en adultos, habitualmente oscila entre 200-350 ml/min), un sistema de distribución de la solución de diálisis y diversos monitores de seguridad:

• en el circuito sanguíneo: monitores de presión, atrapador y detector venoso de aire.
• en el circuito de la solución dializante: conductividad, temperatura, válvula de by-pass, detector de fugas sanguíneas y monitor de presión de salida del dializado. 

1. 3. 5. Accesos vasculares

En los pacientes con insuficiencia renal crónica que inician un programa de hemodiálisis, el acceso vascular más usado es la fístula arteriovenosa interna subcutánea, que consiste en la anastomosis de una vena con una arteria, lo cual provoca la dilatación de la vena en un período de 15 a 20 días. Las dos complicaciones principales son la trombosis y la infección.

En los pacientes ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos que desarrollan insuficiencia renal, o que precisan hemodiálisis por otras causas, los accesos vasculares son habitualmente la vena femoral, la vena yugular interna o la vena subclavia, mediante la colocación de un catéter de doble vía (catéter de Shaldon). Se trata de un cortocircuito vena-vena, utilizándose una vía como rama arterial (conduce la sangre al dializador) y otra como rama venosa (devuelve la sangre al enfermo).

1. 3. 6. Heparinización

Para hacer posible la circulación extracorpórea se precisa, como requisito primordial, impedir la coagulación sanguínea mediante heparina sódica. La trombogenicidad de las superficies del circuito extracorpóreo se inicia a través del contacto de éstas con las proteínas plasmáticas, seguidas de procesos de adhesión y agregación plaquetaria, generación de tromboxano A2 y la activación de la cascada intrínseca de la coagulación, que conducirán a la formación de trombina y al depósito de fibrina. La vida media de la heparina en individuos normales y en los pacientes en diálisis es de 30-120 min. 

Hay varias técnicas de heparinización:

1. 3. 6. 1. Heparinización intermitente:

Es la más usada en los centros de hemodiálisis. La pauta más común a seguir es la administración de 1 mg/kg de peso de heparina sódica, como dosis inicial, y 0,5 mg/kg de peso cada dos horas, con la intención de lograr un tiempo de coagulación en tubo de 30-60 minutos, determinado cada dos horas. El objetivo es mantener el tiempo de trombina parcial (TTP) o el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) al 180% del valor basal durante la mayor parte de la sesión de diálisis. Sin embargo, al final de la sesión el tiempo de coagulación debería ser menor (un 140% del valor basal del TTP o del TTPA), para minimizar el riesgo de sangrado del acceso vascular después de retirar las agujas.

1. 3. 6. 2. Heparinización continua:

Se emplea cuando se quiere utilizar la mínima cantidad posible de heparina. Se inyecta una solución de heparina diluida, (100 mg de heparina sódica en 500 ml de suero glucosado o fisiológico, o bien 10 mg por cada ml de solución), dentro del árbol arterial a una velocidad de 10-25 mg/h, según los tiempos de coagulación. Hay que administrar una dosis inicial de heparina de 20 mg.

1. 3. 6. 3. Heparinización regional:

Se utiliza poco. Se emplea en pacientes que deben dializarse y presentan peligros de hemorragia (ulcus duodenal, intervenciones quirúrgicas, pericarditis, etc.). Consiste en la administración simultánea de heparina por el árbol arterial y de protamina por el venoso. Las limitaciones de la heparinización regional son su complejidad, el efecto rebote y los efectos secundarios de la protamina (rubor, bradicardia, hipotensión y disnea).

1. 3. 6. 4. Heparinización mínima:

Se recomienda para los pacientes con un riesgo bajo o moderado de sangrado (pericarditis, cirugía reciente, coagulopatía, trombocitopenia, cualquier sangrado activo). El mejor método es administrar un bolo de heparina seguido de una infusión contínua ya que evita los ascensos y descensos del tiempo de coagulación. Se da un bolo inicial de 750 U, a los 3 minutos se evalúa el TTP o TTPA y se inicia la diálisis, manteniéndose posteriormente una infusión de heparina a 600 U/hora.

1. 3. 6. 5. Diálisis sin heparina:

Es el método de elección en los pacientes con sangrado activo, en los que tienen un elevado riesgo de sangrado, o en los que esta contraindicada la administración de heparina. Primero se lava el circuito extracorpóreo con suero salino que contenga 3.000 U/l de heparina. Se debe utilizar un elevado flujo sanguíneo (250-300 ml/min) y realizar lavados periódicos con suero salino (cada 15-30 minutos lavar el dializador rápidamente con 100-250 ml de suero salino mientras se cierra la línea de entrada de sangre al dializador).

1. 3. 6. 6. Nuevas técnicas de anticoagulación:

• Heparinas de bajo peso molecular (HBPM): la HBPM inhibe los factores de la coagulación Xa, XIIa y calicreína, pero provoca una inhibición tan pequeña de la trombina y de los factores IX y XI que el TTP y el tiempo de trombina se alargan muy poco, disminuyendo así el riesgo de sangrado. La hemodiálisis utilizando las HBPM como único anticoagulante ha demostrado ser segura y efectiva en algunos estudios a largo plazo. La larga vida media de la HBPM permite la anticoagulación con una sola dosis al inicio de la diálisis. 
• Prostanoides: las prostaglandinas vasodilatadoras naturales o sintéticas son potentes inhibidores de la agregación plaquetaria y se han utilizado con éxito como anticoagulantes en diálisis a corto y largo plazo. 
• Otros agentes antiplaquetarios: la aspirina, los antiinflamatorios no esteroideos, la sulfimpirazona y la ticlopidina son incapaces de mantener una anticoagulación adecuada en el circuito extracorpóreo cuando se administran aisladamente. 
• Modificación del sistema extracorpóreo: se han desarrollado cartuchos recubiertos de heparinasa capaces de eliminar la heparina infundida al circuito extracorpóreo. 

1. 3. 7. Complicaciones de la diálisis

1. 3. 7. 1. Problemas con el acceso vascular

Aparte de las complicaciones relacionadas con la técnica utilizada para el acceso vascular, la complicación más frecuente es la infección, con mayor incidencia cuando se utiliza un cortocircuito externo y más solapada cuando se utiliza una fístula. La trombosis se produce con más frecuencia en el cortocircuito y obliga frecuentemente al uso de anticoagulantes. La formación de aneurismas es frecuente en la vena arterializada de la fístula interna. Pueden surgir problemas hemodinámicos locales, como el "síndrome de robo vascular", o centrales, con repercusión cardiaca por un elevado gasto de una fístula anormalmente dilatada. Otras posibles complicaciones vasculares son la hinchazón o isquemia distal del miembro, el síndrome del túnel carpiano y los embolismos cerebrales a partir de trombos en la fístula.

1. 3. 7. 2. Problemas cardiovasculares

• Hipotensión: es la complicación más frecuente de la hemodiálisis y se ha relacionado con la pérdida de líquido en el circuito extracorpóreo, con la baja osmolaridad del dializado y el paso de líquido al espacio intracelular, con la diálisis con acetato (por su efecto de depresor miocárdico y vasodilatador), con cierto grado de disfunción autonómica y con una posible disfunción del ventrículo izquierdo. Habitualmente se trata con bolos de líquido de solución salina normal o albúmina.
• Hipertensión.
• Fallo cardiaco de alto gasto (por fístulas arteriovenosas dilatadas con un elevado gasto)
• Isquemia cardiaca
• Arritmias por: hiper o hipokaliemia, pericarditis urémica, isquemia miocárdica, alcalosis, medicación, tono vagal incrementado...

• Síndrome de desequilibrio: debido a la rápida corrección de las anormalidades bioquímicas aparece un alto gradiente entre los diferentes compartimentos corporales, provocando fundamentalmente edema cerebral. La clínica aparece durante, o poco después de la hemodiálisis y se caracteriza por la presentación de cefaleas, náuseas, vómitos, hipertensión arterial, calambres, desorientación, convulsiones y coma. Se trata con la infusión de solutos (glucosa, manitol) para elevar la osmolaridad plasmática y disminuir el gradiente que lo ha producido.
• Hematoma subdural: frecuentemente son bilaterales y pueden confundirse con el síndrome de desequilibrio, pero en este caso aparecen con más frecuencia síntomas focales y es más tardío en su presentación.
• Demencia por diálisis: su causa es multifactorial, aunque el principal hallazgo ha sido niveles altos de aluminio en el tejido cerebral. Es progresiva y frecuentemente mortal, siendo el trasplante renal lo único que ha conseguido revertir los síntomas.

Es frecuente la infección por los virus de la hepatitis B y C, la infección del acceso vascular y mucho menos frecuente la infección a partir de un equipo de diálisis contaminado.

1. 3. 7. 5. Complicaciones nutricionales

Por pérdida de vitaminas hidrosolubles, de aminoácidos y de oligoelementos por el dializado.

1. 3. 7. 6. Complicaciones hematológicas

• Anemia: por retorno incompleto de la sangre desde el dializador al final de la diálisis, por hemorragia gastroduodenal o retroperitoneal (a veces relacionada con la anticoagulación) o por hemolisis relacionada con diferentes factores (contaminación, sobrecalentamiento del líquido de diálisis).
• Leucopenia transitoria durante la diálisis por activación del C5.
• Formación de anticuerpos antinucleares y anti-DNA: debida a la liberación de DNA por leucocitos al pasar por el dializador. Carece de significación clínica.

Durante la hemodiálisis se produce hipoxemia por:

• Alteraciones en la ventilación / perfusión: por secuestro de leucocitos en la vasculatura pulmonar y aumento de la presión arterial pulmonar.
• Hipoventilación: por la pérdida de CO₂ durante la generación de bicarbonato a partir de acetato.

1. 3. 7. 8. Complicaciones metabólicas

• Acidosis metabólica: aparece cuando las pérdidas de bicarbonato plasmático en el dializado son más rápidas que la conversión de acetato en bicarbonato.
• Alcalosis metabólica: se produce por efecto rebote a las pocas horas de la hemodiálisis, cuando el todo el acetato se convierte en bicarbonato.
• Alcalosis respiratoria: por persistencia de una baja PCO₂ compensatoria.
• Hipopotasemia: por pérdidas en el dializado que suele contener 2,6 mEq/l de potasio.

Otras posibles complicaciones son calambres musculares, reacciones febriles, náuseas y vómitos, etc...
 

1. 4. DIÁLISIS PERITONEAL 

En la diálisis peritoneal (6), la membrana semipermeable utilizada para la diálisis es el mesotelio peritoneal, que recubre la superficie interna de la cavidad abdominal y la de los órganos que se encuentran en su interior. En este caso el compartimento de sangre se refiere a la luz de los capilares que irrigan dicho mesotelio, la membrana es el mesotelio peritoneal con el tejido conjuntivo subyacente, y el compartimento del líquido de diálisis es la propia cavidad peritoneal en donde se introduce este líquido. 

El flujo de sangre al peritoneo es prácticamente constante y oscila entre 70-100 ml/min. 

La transferencia de solutos se realiza fundamentalmente por difusión debido a gradientes de concentración, hasta llegar a una situación de equilibrio. Esta difusión se realiza a través de los canales intercelulares del endotelio y del mesotelio, o por pinocitosis. Los principales determinantes de la tasa de transporte difusivo en la diálisis peritoneal son el gradiente de concentración entre la sangre y el dializado, el peso molecular del soluto, la resistencia de la membrana y la presencia de capas de líquido inmovilizadas. 

La ultrafiltración osmótica del agua se consigue añadiendo al líquido de diálisis solutos con poder osmótico pero que no sean absorbidos por la membrana peritoneal hacia la sangre. El líquido de diálisis puede ser absorbido por el torrente sanguíneo a través de los linfáticos abdominales, por lo que el aclaramiento global de la diálisis peritoneal vendrá determinado por el balance entre difusión/ultrafiltración y absorción.

1. 4. 1. Técnica de la diálisis peritoneal

Técnicamente la diálisis peritoneal es muy sencilla. Consiste en la colocación de un catéter flexible (Catéter de Tenckhoff) a través de la pared abdominal del paciente. El catéter posee un extremo largo y con múltiples perforaciones puntiformes que se dispone en la cavidad peritoneal, preferiblemente en el fondo de saco de Douglas. En su parte media existen dos topes de dacrón que se colocan, respectivamente, en la vaina de los rectos del abdomen y por encima del peritoneo, para evitar el paso de gérmenes hacia la cavidad peritoneal, ya que la complicación más seria de esta técnica es la peritonitis. Una vez instalado el catéter se inicia un ciclo de diálisis: se introducen en la cavidad abdominal 2 litros de líquido de diálisis, estéril y calentado a unos 37º, y cuya composición es similar al líquido de hemodiálisis; suele emplearse lactato, en lugar de acetato, como precursor del bicarbonato y no lleva potasio, de forma que si no existe hiperpotasemia, habrá que añadir potasio al líquido para evitar hipopotasemia yatrógena. El líquido permanece allí unos 20-30 minutos y luego se hace salir, habitualmente por efecto de sifón. A continuación se inicia otro ciclo. En la diálisis peritoneal, la ultrafiltración de agua se consigue mediante la presión osmótica del líquido de diálisis, la cual depende de su mayor o menor concentración de glucosa. El agua es arrastrada desde la sangre a la cavidad peritoneal y la diferencia entre el líquido que sale y el que entró (habitualmente las bolsas son de 2 litros) nos permite controlar el balance hídrico del paciente.

1. 4. 2. Regímenes de diálisis peritoneal

Existen cuatro, uno para diálisis aguda y tres para la crónica.

• Régimen para la DP Aguda: la solución de diálisis es infundida y drenada cada 30-120 min. La duración del tratamiento es de 48-72 horas.
• Régimen para la DP Crónica:

• DP Continua Ambulatoria (CAPD): el dializado está siempre en el abdomen. El líquido de diálisis se recambia 4-5 veces al día. El abdomen se queda lleno de líquido durante la noche.
• DP Continua con Cicladora (CCPD): comienza cuando el paciente se va a dormir, momento en el que se conecta a una máquina cicladora que reemplazará periódicamente el dializado del abdomen con una solución nueva de diálisis mientras el paciente duerme. Habitualmente el dializado se recambia de 3 a 5 veces durante la noche. Por la mañana deja una solución en el abdomen durante todo el día. 
• DP Nocturna Intermitente (NIPD): el paciente se conecta a la cicladora al irse a dormir, igual que la CCPD. El número de recambios se aumenta a 5-8 o más. Por la mañana, el abdomen se drena y se deja "seco" durante el día.

1. 4. 3. Complicaciones de la diálisis peritoneal

1. 4. 3. 1. Peritonitis

Como ya se dijo, la principal complicación de la diálisis peritoneal es la peritonitis, cuyo diagnostico se puede sospechar precozmente por la aparición de líquido turbio al final de un ciclo. Usando técnicas de cultivo apropiadas, se puede aislar un microorganismo en el líquido peritoneal en más del 90% de los casos que presentan signos y síntomas de peritonitis y un elevado recuento de neutrófilos en el líquido peritoneal. El agente patógeno responsable es casi siempre una bacteria, generalmente grampositiva (Staphilococcus epidermidis, Staphilococcus aureus, Streptococcus sp, etc.). La peritonitis fúngica (por ejemplo Candida) es infrecuente pero no rara. 

Criterios diagnósticos de peritonitis:

Dos de las tres siguientes: 

• Síntomas y signos de inflamación peritoneal, el más frecuente el dolor abdominal. Otros son malestar general, náuseas, vómitos, diarrea, escalofríos, leucocitosis, aumento de la temperatura corporal.

• Líquido peritoneal turbio con un recuento celular elevado (> 100 células/microl), debido predominantemente a neutrófilos (>50%).

• Demostración de bacterias en el efluente peritoneal por medio de la tinción de Gram o el cultivo.

1. 4. 3. 2. Otras complicaciones

Otras posibles complicaciones son la punción de un asa intestinal o de la vejiga, trastornos metabólicos (hiperglucemia e hipokalemia) e insuficiencia respiratoria. Está contraindicada en pacientes con cirugía abdominal reciente.