2. TERAPIAS LENTAS CONTINUAS
 

Kramer et al.(9) en 1977 fueron los primeros en describir la hemofiltración arteriovenosa continua (HAVC), que es un tratamiento extracorpóreo en el que mediante convección, y durante un largo periodo de tiempo, se eliminan agua, electrolitos y otras moléculas de bajo peso molecular. Las diferencias entre la hemodiálisis y la ultrafiltración las podemos observar en la figura 3. 

La ultrafiltración (10) se realiza en un pequeño filtro, gracias a un gradiente de presión a través de una membrana semipermeable, mientras se repone el volumen sanguíneo mediante líquidos con una composición similar al plasma. La fuerza que mueve la sangre a través del circuito extracorpóreo es el gradiente de presión arteriovenoso. El objetivo es conseguir ultrafiltrar de 12 a 18 litros diarios, lo que equivale aproximadamente a una tasa de filtración glomerular de 8 a 14 ml/min.

El líquido del ultrafiltrado se puede reponer totalmente (para disminuir las concentraciones de solutos en el plasma), parcialmente (para mantener el volumen y las concentraciones de solutos) o no reponerse, si lo que necesitamos es disminuir el volumen de líquido corporal.

La HAVC se ha usado para tratar a pacientes con sobrecarga de líquidos refractaria al tratamiento convencional, insuficiencia renal aguda complicada, alteraciones hidroelectrolíticas o en aquellos en los que no se pueden usar otros tratamientos por problemas clínicos o técnicos. Tiene una buena tolerancia, es fácil de hacer y de monitorizar, pero tiene una baja eficacia y los filtros se coagulan fácilmente, problemas que se han intentado solucionar parcialmente con nuevos materiales y nuevas técnicas, como la hemofiltración venovenosa continua (HVVC) (11).

2. 1. ACCESO VASCULAR

La hemofiltración o la hemodiálisis continua puede realizarse mediante un circuito (figura 4):
 

• arteriovenoso
• hemofiltración arteriovenosa continua (HAVC)
• hemodiálisis arteriovenosa continua (HDAVC) (12), (13)
• venovenoso (con una bomba extracorpórea)
• hemofiltración venovenosa continua (HVVC)
• hemodiálisis venovenosa continua (HDVVC)

Los catéteres deben de ser de un diámetro adecuado (> ó = 2 mm) y de una longitud reducida (80 - 100 mm) para que tengan una resistencia baja. También se debe reducir la resistencia del circuito de circulación extracorpórea usando conexiones cortas y adecuadas.

Cuando se usa la hemofiltración o hemodiálisis venovenosa continua, se deben canular dos venas periféricas, o bien, una sola vena con un catéter de doble luz.

También se puede usar un catéter venoso de luz única en una vena periférica si se usa una bomba extracorpórea de dos cabezas.

El uso de la bomba extracorpórea podría reducir parcialmente las ventajas del tratamiento arteriovenoso en cuanto a la estabilidad vascular, riesgo de embolismo aéreo y ultrafiltración autolimitada; por otro lado, permite el tratamiento de pacientes con gradientes de presión arteriovenosos bajos o con riesgos potenciales para la canulación arterial.

En la HAVC se ven flujos sanguíneos de 50 a 120 ml/min para unas presiones arteriales medias de 60-90 mmHg. El flujo sanguíneo en la HVVC se puede ajustar a valores mayores sin ningún problema técnico.

Ningún sistema es en general mejor que el otro, y la elección debería basarse en las condiciones clínicas del paciente, las facilidades técnicas, el grado de entrenamiento del personal y la experiencia del personal médico.

2. 2. CIRCUITO EXTRACORPÓREO Y MÁQUINA DE ULTRAFILTRACIÓN

La máquina de ultrafiltración ideal debería tener un volumen pequeño, con unos mandos fáciles de utilizar y una alta flexibilidad (debería ser capaz de realizar todas las modalidades de tratamiento).

Las máquinas de ultrafiltración se han diseñado con 4-5 bombas. Generalmente dos bombas se utilizan para la sangre (catéteres de luz simple o doble) y otras dos bombas se utilizan para el ultrafiltrado y el líquido de reposición en la modalidad de hemofiltración venovenosa continua, o para la entrada y salida del líquido dializador en la hemodiafiltración (14) venovenosa continua. La quinta bomba se usa para la infusión de heparina o drogas.

Diferentes factores pueden afectar a la tasa de flujo sanguíneo y consecuentemente a la ultrafiltración en la HAVC. En el circuito se pueden definir cinco posibles fuentes de resistencias: el acceso arterial, la línea arterial, el hemofiltro, la línea venosa y el acceso venoso. Las líneas arteriales y venosas deben ser todo lo cortas posibles para evitar pérdidas de presión innecesarias en la tubuladura. La baja resistencia del circuito permite incrementar el flujo sanguíneo y la tasa de ultrafiltración para un gradiente arteriovenoso determinado.

Si se utiliza una bomba extracorpórea, estos aspectos pierden importancia ya que se garantiza mecánicamente un flujo sanguíneo.

2. 3. MEMBRANAS, ULTRAFILTRACIÓN Y ACLARAMIENTO

Las membranas de alto flujo (15) se usan generalmente en la HAVC para obtener unas tasas de ultrafiltración adecuadas y un aclaramiento convectivo de solutos. En estas membranas los solutos se eliminan por convección mediante un efecto solvente-arrastre. La permeabilidad de la membrana dirige el paso de partículas. El coeficiente de filtración de Staverman es una propiedad intrínseca de la membrana que lleva a un coeficiente de filtrado observado. Si el soluto no es retenido por la membrana, la relación entre las concentraciones del ultrafiltrado (UF) y del plasma (P) es 1 y el aclaramiento está representado por el valor de la tasa de ultrafiltración (Qf).

(K=Qf x [UF] / [P] = Qf x 1 = Qf)

Qf es proporcional al producto del coeficiente de permeabilidad de la membrana y la presión transmembrana (Kf x TMP): TMP se calcula por la fórmula 

TMP= Pb + Puf - Pi
donde Pb es la presión hidrostática de la sangre, Puf es la presión negativa ejercida por la columna de ultrafiltrado y Pi es la presión oncótica de la sangre. Pb podría ser insuficiente para conseguir cantidades de filtración significativas sin la contribución de la Puf. Por esta razón es muy importante poner la bolsa colectora del ultrafiltrado en la posición más baja para maximizar la ultrafiltración. No es recomendable usar succión adicional porque puede hacer que el filtro se trombose precozmente.

Las membranas de celulosa más finas, como el cuprofan, tienen una permeabilidad hidráulica insuficiente para proporcionar una eliminación adecuada de fluidos a las presiones que permite la HAVC. Estas membranas proporcionan una buena eliminación de pequeñas moléculas mediante difusión. Así pues, generalmente se utilizan en la HDAVC para eliminar grandes cantidades de urea. En este caso la difusión se facilita por el escaso grosor de la membrana, por el alto cociente de difusión de la urea (molécula pequeña), y por el gradiente de concentración creado entre la sangre y el dializado (el flujo del dializado se mantiene entre 10 y 40 ml/min). En la HDAVC, cuando los solutos se equilibran completamente dentro del dializador, los aclaramientos relevantes son iguales a la tasa del flujo de salida del dializado (siguiente ecuación).

K = Qd x [D] / [P] = Qd x 1 = Qd

Si el soluto no se equilibra completamente, los valores de aclaramiento calculados desde el sitio del dializado corresponden a la razón entre la extracción soluto por minuto y su concentración en la sangre que entra en el filtro (siguiente ecuación).

K = Qd x [D] / [P]

Las grandes moléculas tienen coeficientes de difusión menores y son retenidas en gran parte por las membranas de diálisis. Para retirar estas moléculas es importante el mecanismo de convección así como el uso de membranas más abiertas con mayor capacidad de filtración.

En el caso de técnicas que combinen la difusión y la convección, se requieren polímeros con propiedades intermedias y se usan el poliacrilonitrilo o las membranas finas de polisulfona. En este caso se alcanza un compromiso entre la porosidad y el grosor, pudiéndose eliminar varios solutos con un amplio rango de pesos moleculares.

2. 4. HEMOFILTROS Y HEMODIAFILTROS

La HAVC (16), (17) es un sistema que funciona en condiciones de bajo flujo sanguíneo, bajas presiones y equilibrio de presión de filtración. Así pues, el tamaño y la geometría de los hemofiltros se deben de adaptar a estas condiciones de funcionamiento. En los hemofiltros de fibra hueca, como el agua se elimina por ultrafiltración, hay un incremento de las proteínas plasmáticas, del hematocrito y de la viscosidad. El progresivo descenso de la presión hidrostática de la sangre se acompaña de un incremento en la presión oncótica generada por las proteínas ; hay un punto dentro del filtro donde cesa la ultrafiltración porque se igualan las fuerzas hidrostáticas y oncóticas que actúan en direcciones opuestas. Desde este punto aumenta la resistencia al flujo, así como el riesgo de coagulación. Basándose en estas observaciones se ha modificado la geometría del recorrido sanguíneo, así como el diseño de los hemofiltros. De acuerdo con la ley de Hagen-Poiseuille, un filtro corto con una superficie de intercambio mayor permite evitar el equilibrio en la presión de filtración gracias a un mayor flujo sanguíneo para un gradiente de presión arteriovenoso dado. Los resultados conseguidos con los nuevos filtros han confirmado esta hipótesis y han permitido la disminución de los requerimientos de heparina, así como una vida útil de los filtros mayor. También se han desarrollado nuevas fibras con un mayor diámetro interno (250 micras) que garantizan una menor resistencia del mecanismo, reduciéndose así el riesgo de coagulación en los segmentos distales del filtro. Como alternativa se han desarrollado sistemas laminares para HAVC; a pesar de las grandes superficies de estos hemofiltros, la geometría de láminas planas puede reducir los requerimientos de heparina. De nuevo, todos estos aspectos son menos críticos cuando se añade una bomba extracorpórea al circuito y se mantiene el flujo sanguíneo extracorpóreo independiente de la presión arterial del paciente. Además, como cada vez se realizan con más frecuencia la HDAVC y la HDVVC, actualmente todos los filtros están equipados con puertos dobles para el dializado para permitir la circulación del dializado. Actualmente hay diferentes equipos comerciales para realizar estos tratamientos. Mientras los sistemas relativamente grandes (0,6 m²) se pueden usar en pacientes con una presión arterial estable o con una bomba extracorpórea, los filtros más pequeños y más cortos (0,2 m²), con menor resistencia pueden ser muy útiles en pacientes con hipotensión severa y flujo sanguíneo extracorpóreo presumiblemente bajo. Tal posibilidad de elección permite una mayor vida útil del filtro con unos menores requerimientos de heparina y reducen la frecuencia de fallo del tratamiento debido a razones técnicas.

2. 5. EFICIENCIA Y CALIDAD DEL TRATAMIENTO

El control metabólico del fallo renal agudo con HAVC requiere generalmente al menos 12-16 litros de ultrafiltrado por día. Con la técnica clásica no se puede conseguir este objetivo, siendo necesario usar diferentes técnicas, como la predilucción, succión, circulación asistida por bomba, adición de difusión, etc..., para mantener las cifras de urea del paciente controladas.

La HAVC, tal como se concibió originalmente, sólo proporciona un máximo de 17 litros / 24 horas de ultrafiltrado con un transporte puramente convectivo. La convección pura también se usa con los nuevos filtros para HAVC de mejores prestaciones, pero incluso un aclaramiento diario de 20-22 litros puede ser insuficiente en algunas ocasiones. Cuando se utiliza una bomba extracorpórea, el flujo puede aumentarse fácilmente y se pueden conseguir aclaramientos de hasta 30 litros diarios. En este caso, sin embargo se deben reinfundir al paciente grandes cantidades de fluidos de sustitución y el balance de líquidos puede ser complicado. Algunos autores han descrito la posibilidad de usar la difusión además de la convección, o bien sólo la difusión en el tratamiento de pacientes críticos con fallo renal agudo. En este caso, sin embargo, se consigue un buen aclaramiento de pequeñas moléculas, pero el aclaramiento de moléculas medianas puede reducirse de manera significativa. Ya que los pacientes críticos con fallo renal agudo, sepsis, disfunción multiorgánica y catabolismo severo pueden tener niveles aumentados de sustancias que están en el rango medio de peso molecular (500-5000 daltons) (mediadores químicos, sustancias vasoactivas, citokinas como el factor de necrosis tumoral, interleucina-1, factor activador de plaquetas, etc...) un tratamiento adecuado debería orientarse no sólo hacia el control de los niveles de nitrógeno uréico, sino también de todas esas sustancias. En este caso, la cantidad necesaria de convección sólo se podría obtener mediante membranas sintéticas de alto flujo por su mayor capacidad de filtración.

Para alcanzar un compromiso entre los requerimientos de cantidades adecuadas de convección y difusión, cantidades reducidas de soluciones de sustitución y fácil monitorización, algunos autores han usado un sistema denominado diálisis continua de alto flujo (DCAF). El sistema consta de un circuito para hemodiálisis continua modificado para conseguir un control continuo del volumen de dializado. Se utiliza un hemodiafiltro de 0,6 m² con una membrana de alta permeabilidad (D-30 Amicon, Danvers, Mass., USA ; FH66 Gambro, Lund, Suecia ; Multiflow 60 Hospal, Lyon, Francia), aplicándose dos bombas de rodillos al circuito del dializado. El flujo de entrada del dializado se consigue mediante la primera bomba (P1). La segunda bomba (P2), aplicada a la salida del dializado, regula la ultrafiltración neta en respuesta a un módulo de programación específica. El sistema puede funcionar en condiciones de paso único o de recirculación del dializado. En el modo de recirculación, la misma cantidad de dializado se puede usar mejor con un menor costo de tratamiento. En este sistema, cuando se ha conseguido el peso seco del paciente deseado, el circuito puede funcionar con una ultrafiltración neta de cero usando dializado estéril a flujos de 20-100 ml/min. El equilibrio dializado/plasma para la urea y la creatinina se alcanza después de 4 horas de tratamiento usando la recirculación de un pool de 10 litros de dializado, resaltando que, al mismo tiempo, la relación dializado/plasma para grandes moléculas como la inulina es de 0,6. Asumiendo que se realiza un tratamiento continuo y que las bolsas de dializado se cambian cada 4 horas, se puede esperar conseguir un aclaramiento de urea máximo de 60 litros y uno de inulina de 36 litros. Esto representa una purificación sanguínea muy eficiente con un aclaramiento diario cercano o incluso mayor que el espacio de distribución completo de la urea del paciente. En este caso el aclaramiento fraccional sobre el agua total corporal (K/V) se aproxima o supera el valor de 1 cada 24 horas (t). Si la DCAF se realiza continuamente, el índice semanal Kt/V puede estar en el rango de 7 a 10, lo cual supone una eficiencia del tratamiento mucho mayor que la que se consigue con otros tratamientos de diálisis intermitente. Cuando basta con menos eficiencia, las bolsas se pueden cambiar cada 6 horas y, mientras se mantiene el equilibrio de la urea, el equilibrio para grandes moléculas sería en este caso incluso mayor. No se utiliza líquido de reposición ya que el sistema funciona con una filtración neta de 0.

El alto aclaramiento para la inulina se alcanza generalmente gracias al transporte convectivo que tiene lugar en el lado proximal del filtro. La filtración neta 0 se alcanza de hecho gracias a mecanismos de filtración proximal y contrafiltración distal. La DCAF es así un sistema parecido a la hemodiafiltración, donde el ultrafiltrado se produce en la primera mitad de la longitud de las fibras y la reinfusión se produce en la segunda mitad por la contrafiltración del dializado estéril. Para resumir, mientras la HAVC o la HVVC son técnicas puramente convectivas, y la HDAVC y la HDVVC son puramente difusivas, la HDFAVC y la HDFVVC (hemodiafiltración continua) y la DCAFAV y la DCAFVV (diálisis continua de alto flujo) son formas de tratamiento realmente mixtas. Sin embargo, mientras que en la hemodiafiltración se requieren grandes cantidades líquidos de reposición, en la diálisis de alto flujo el dializado es tanto la solución de diálisis como el líquido de reposición. Ha habido debate sobre si se debe usar dializado con bicarbonato en vez de dializado con lactato o acetato. Las soluciones con bicarbonato se deben preparar en fresco y el calcio se debe añadir en el momento de usarla, creando algunos problemas de pureza y de almacenamiento. Ya que el lactato puede ser usado con seguridad en la mayoría de los pacientes con una corrección adecuada de la acidosis metabólica, se sugiere utilizar soluciones con bicarbonato sólo en aquellos pacientes en los que el lactato no pueda ser fácilmente metabolizado (se debe monitorizar el anion gap) debido a condiciones clínicas especiales.

2. 6. ANTICOAGULACIÓN

Se puede conseguir una anticoagulación efectiva mediante una infusión continua de heparina durante el tratamiento. El objetivo es conseguir el máximo efecto anticoagulante dentro del filtro con las mínimas repercusiones sistémicas. Los pacientes con alto riesgo hemorrágico se podrían beneficiar de una reducción de la administración de heparina. En la HAVC, esto está estrictamente asociado con procedimientos específicos : 

• El filtro debe lavarse antes de usarse con grandes cantidades de solución salina heparinizada. 
• El máximo flujo sanguíneo permitido por la presión arterial del paciente debe mantenerse reduciendo todas las resistencias innecesarias del circuito. 
• El uso de la predilucción cuando sea necesario. 
• Frecuentes lavados del sistema purgando el filtro con solución salina cuando sea necesario. 
• El uso de una bomba extracorpórea cuando sea necesario. Una tasa media de infusión de 300-600 u.i. / hora de heparina es la regla para un tratamiento continuo seguro. La infusión continua de heparina en la línea arterial del circuito extracorpóreo ofrece la ventaja de una cierta autorregulación del efecto anticoagulante. En caso de una disminución de la tasa de flujo extracorpóreo, la concentración de heparina aumenta en el circuito extracorpóreo sin aumentar en la circulación sistémica. Las membranas recubiertas de heparina son aún experimentales, mientras que el uso de heparinas de bajo peso molecular y otras sustancias anticoagulantes parece prometedor.

Si aparece trombocitopenia en relación con el tratamiento con heparina, o si hay un sangrado excesivo por cualquier otro motivo y no podemos realizar el tratamiento sin anticoagulación, podemos sustituir la heparina por epoprostenol (prostaciclina) (18), (19), (20), siempre teniendo cuidados con sus efectos sistémicos y teniendo en cuenta su mayor coste.

2. 7. REINFUSIÓN DE LÍQUIDOS DE REPOSICIÓN

La hemofiltración elimina prácticamente todos los iones del plasma, incluyendo el calcio, el magnesio y el bicarbonato, los cuales deben reemplazarse. Dado que es imposible fabricar una solución estable que contenga las concentraciones adecuadas de estos iones, varios de ellos han sido sustituidos por bicarbonato en los fluidos de reposición. El anión que se usa con más frecuencia en los líquidos de reposición es el lactato, ya que se asume que el lactato se convierte en bicarbonato, lo cual sucede en la mayoría de los pacientes, excepto en aquellos que presentan acidosis láctica (21), en los cuales el lactato empeora su acidosis. En estos pacientes el bicarbonato se debe administrar directamente, lo que se puede realizar infundiendo una mezcla de cloruro sódico isotónico y bicarbonato sódico isotónico en una proporción que dependerá de la severidad de la acidosis. Dada la incompatibilidad de estos líquidos de reposición con las sales de calcio, estas deben infundirse junto con las sales de magnesio en otra parte diferente del circuito.

Las características del líquido de reposición se basan en los requerimientos clínicos del paciente. La instauración precoz de una nutrición parenteral equilibrada puede ayudar a conseguir un mejor control del catabolismo del paciente. La corrección de la acidosis metabólica y de las pérdidas de electrolitos es otra aplicación importante del tratamiento con HAVC. El balance de electrolitos y tampones sólo se pueden regular con precisión mediante los métodos de hemofiltración que reproducen la lógica del riñón humano. En las terapias difusivas el balance de las diferentes sustancias se controla con más dificultad. En el caso de la diálisis continua de alto flujo, el líquido de reposición está representado por el dializado y se pueden añadir diferentes sustancias al dializado para alcanzar los requerimientos clínicos del paciente.

2. 8. INDICACIONES CLÍNICAS

Las indicaciones clínicas de las técnicas de reemplazamiento renal continuo todavía no han sido definidas completamente. Las terapias continuas, sin embargo, no se pueden considerar como una alternativa a la hemodiálisis clásica en ninguna circunstancia. Los pacientes críticos que son candidatos a tratamientos de sustitución renal continua son diferentes generalmente de los que se tratan en los departamentos de nefrología. Estos pacientes están críticamente enfermos, tienen una serie de complicaciones médicas y quirúrgicas, están severamente inestables y necesitan un tratamiento sustitutivo renal generoso y progresivo. 

2. 8. 1. Fallo renal agudo asociado o no con disfunción orgánica múltiple, sepsis u otras condiciones patológicas.
El soporte renal temprano, la posible retirada de mediadores químicos y el "hemoequilibrio" real que aportan estas técnicas, podrían ayudar definitivamente al paciente en esta fase crucial del síndrome. Por "hemoequilibración" entendemos una corrección completa de las alteraciones metabólicas (balance de fluidos, balance electrolítico, balance ácido-base, balance nutricional), y no sólo al aspecto relativo a la purificación de la sangre. De acuerdo con este punto de vista, instituir precozmente el tratamiento podría contribuir a la filtración y adsorción de sustancias especiales (22) (Il-1, TNF, PAF) liberadas a la circulación y que mantienen al paciente en la "zona peligrosa" del síndrome de fallo multiorgánico. Por otra parte, al ser técnicas invasivas acarrean sus propios riesgos, que deben ser tenidos en cuenta.

2. 8. 2. Sobrecarga de fluidos
Es un hallazgo común en los pacientes críticos, verbigracia en pacientes que precisan gran aporte de volumen y nutrientes en el contexto de un síndrome de distrés respiratorio del adulto y/o fallo multiorgánico con o sin función renal alterada. Frecuentemente se observan "pulmones húmedos" con alteraciones en el intercambio gaseoso y un flujo sanguíneo renal disminuido.

La HAVC permite una retirada continua y progresiva de fluidos del paciente en ausencia de episodios de hipotensión significativos que empeoren la hipoperfusión orgánica. Se han propuesto diferentes factores para explicar la estabilidad hemodinámica durante la HAVC : la ultrafiltración continua lenta, el relleno de plasma debido a la ultrafiltración isosmótica, la estabilidad del sistema renina-angiotensina y la estabilidad de la osmolaridad extracelular. En particular, la HAVC puede eliminar sodio y agua independientemente mediante el cambio de la composición del líquido de reposición. Por ejemplo, nosotros podemos eliminar, sin reemplazar, 2 litros de ultrafiltrado con sodio de 140 mEq/l. En este caso el paciente tiene una pérdida de peso neta de 2 kg y una pérdida de sodio de 280 mEq. En otro paciente podemos quitar 10 litros de ultrafiltrado con sodio de 140 mEq/l y reinfundir 8 l de líquido de reposición con sodio de 130 mEq/l. En este caso, la pérdida de peso del paciente es también de 2 kg, pero la pérdida de sodio sería de 360 mEq.

2. 8. 3. Disfunción miocárdica y fallo cardiaco congestivo
El incremento del gasto cardiaco, y la reducción paralela de las resistencias vasculares periféricas que se observan durante la HAVC y la HVVC sugieren que estas técnicas son un tratamiento de primera elección en pacientes con insuficiencia renal aguda asociada con disfunción miocárdica y fallo cardiaco congestivo (23), (24). Estas técnicas son bien toleradas y especialmente útiles en pacientes con fallo severo de la contractilidad cardiaca. Hay varios mecanismos que explican la mejoría de estos pacientes : la mejoría de las presiones de llenado ventricular, la reducción de la precarga, el mantenimiento del volumen sanguíneo y la modulación del sistema renina-angiotensina, la reducción de la postcarga y el posible aclaramiento de sustancias depresoras del miocardio. Otro factor relevante es la disociación entre el transporte de sodio y agua durante las técnicas de hemofiltración. Esto, junto con las características isotónicas del ultrafiltrado, pueden llevar a un relleno vascular continuo y a una mejoría de las condiciones hemodinámicas, mejoría difícil de obtener mediante otras técnicas como la hemodiálisis, ya que si retiramos mucho líquido puede precipitarse un estado de bajo gasto cardiaco, pero si tardamos mucho en retirarlo, el paciente puede entrar en edema pulmonar.

2. 8. 4. Cirugía cardiaca
La hemofiltración también ofrece beneficios significativos en la cirugía cardiaca (25), (26), reduciendo el tiempo de ventilación mecánica, mejorando la hemodinámica y la oxigenación tisular, acelerando la recuperación de la función renal y reduciendo significativamente los niveles de TNF-alfa, anafilotoxinas derivadas del complemento (C3a-C5a) e interleukina 6.

2. 8. 5. Shock séptico
En pacientes con shock séptico o inestabilidad cardiovascular asociada al fallo multiorgánico, la vasodilatación y el incremento de la permeabilidad vascular son debidos a algunos mediadores procedentes de la degranulación de los leucocitos, activación de las células endoteliales y la estimulación de los macrófagos. En tales pacientes, la mejoría del control de la presión sanguínea observada durante la HAVC (27) se relacionaría probablemente con la continua retirada del flujo sanguíneo de estas sustancias vasoactivas (28) (TNF-alfa, interleucina-1, factor activador de las plaquetas, etc...). Ya se está usando la hemofiltración de altos volúmenes (usando convección) en el tratamiento de la sepsis, y lo que es más, asociada con regeneración del ultrafiltrado por matrices adsorbentes de citokinas, planteándose así como un tratamiento directamente dirigido a disminuir los efectos de la inflamación descontrolada.

En los pacientes con Síndrome de Distrés Respiratorio del Adulto (29) la mayor ventaja de estas técnicas parece ser la retirada continua de líquidos del intersticio debida al relleno vascular progresivo.

2. 8. 6. Fallo renal agudo que no puede ser tratado con otras técnicas
A pesar de su baja eficiencia depurativa, la HAVC se puede usar con éxito en pacientes con fallo renal agudo que no pueden ser tratados con otras técnicas por diferentes motivos(30). Cuando hay un estado catabólico severo, se pueden aplicar diferentes medios de soporte para mejorar la eficacia del sistema. Una nutrición parenteral de soporte puede ayudar a reducir la tasa de catabolismo protéico y sus efectos en la concentración de nitrógeno uréico.

Aunque la nueva generación de hemofiltros permite tasas de ultrafiltración entre 10 y 25 ml/min, algunas veces la hipotensión del paciente no permite un adecuado flujo sanguíneo y el nivel de nitrógeno uréico no se puede mantener bajo control. La HVVC (31) mediante bomba es independiente de la presión arterial, y así, es generalmente más eficiente. La tasa de ultrafiltración puede incrementarse fácilmente, de tal manera que el BUN se mantenga siempre bajo control, incluso en estados altamente catabólicos. La eficacia de la HAVC también se puede incrementar añadiendo difusión y realizando hemodiálisis continua (HDAVC) o hemodiafiltración continua (HDFAVC). Sin embargo, algunas de las ventajas típicas del transporte convectivo podrían perderse parcialmente en la hemodiálisis continua. Probablemente la diálisis continua de alto flujo (DCAF) represente el compromiso óptimo entre la difusión y la convección y probablemente llegue a ser el tratamiento de sustitución renal más efectivo en los cuidados intensivos.

El rebote de la concentración de solutos que se ve en los tratamientos intermitentes al final de la sesión de diálisis, no se observa en las terapias continuas (32) y esto representa una gran ventaja a la hora de controlar la concentración media del BUN a lo largo del tiempo y en eliminar la cantidad adecuada de urea. De hecho, mientras en la hemodiálisis intermitente la concentración de BUN cae bruscamente después de una hora de tratamiento y la extracción de solutos disminuye, en las terapias continuas la concentración de BUN es bastante constante, resultando así en una mayor cantidad de nitrógeno uréico excretada en el ultrafiltrado. La DCAF proporciona la mejor depuración sanguínea a causa del óptimo producto aclaramiento x tiempo (Kt). La eficacia global de un tratamiento de hecho depende del aclaramiento obtenido, pero también de la cantidad de tiempo en la que se ha aplicado este aclaramiento. El producto Kt nos indica la cantidad de litros de plasma aclarados. Cuando t es pequeño, como sucede en los tratamientos intermitentes, K debe ser mayor para alcanzar el mismo resultado que el que se obtiene en un tratamiento con un bajo K llevado a cabo durante 24 horas/día. A pesar del mismo valor Kt, la cantidad de soluto eliminado será siempre mayor en las terapias continuas a causa del relleno plasmático continuo de solutos procedentes del espacio intracelular e intersticial y el perfil constante de la concentración plasmática.

Por estas razones, los pacientes tratados con diálisis intermitente pueden pasar la mayor parte del día con un nivel más alto de intoxicación urémica en comparación con los pacientes tratados con terapias continuas.

2. 8. 7. Corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas y ácido-básicas
La HAVC y las terapias derivadas pueden usarse para corregir los disbalances de agua y electrolitos cambiando la composición de los fluidos de sustitución. La hipo o hipernatremia puede corregirse no sólo consiguiendo una concentración plasmática de sodio normal, sino también restaurando el contenido normal de sodio corporal.

La hiperkaliemia también se puede corregir ; sin embargo, la eficacia para eliminar potasio está directamente relacionada con la cantidad de ultrafiltrado y su reemplazamiento con soluciones sin potasio. La eficacia de la HAVC para eliminar potasio es bastante baja y depende de la concentración plasmática de potasio. Por ejemplo, si la concentración plasmática de potasio es de 6 mEq/l, una ultrafiltración de 10 litros elimina sólo 60 mEq de potasio. Por otra parte, el mantenimiento de una homeostasis aceptable del equilibrio ácido-base permite por un mecanismo más fisiológico el control de la relación de la concentración de potasio intra/extracelular. El adecuado soporte nutricional dado parenteralmente puede también contribuir a una captación continua de glucosa y potasio por la célula con una consecuente reducción del catabolismo. La HDAVC es mucho más eficiente en el caso de hiperkaliemias agudas.

Las pérdidas de bicarbonato durante la HAVC pueden fácilmente medirse directamente en el ultrafiltrado o predecirse usando la fórmula :

CO₃H^- (f) = UF x CO₃H^- (s) x 1.124

donde CO₃H^- (f) y CO₃H^- (s) son las concentraciones de bicarbonato en el ultrafiltrado y en el suero, UF es la cantidad total de ultrafiltrado y 1.124 es el coeficiente medio de filtrado del bicarbonato.

Cuando se aplica la HAVC sin reposición de líquidos para reducir la sobrecarga hídrica del paciente, las pérdidas de bicarbonato se compensan con la reducción del volumen de distribución corporal y la concentración sérica no cambia significativamente. Por el contrario, cuando se utilizan líquidos de reposición para mantener el balance hídrico corporal, se debe administrar la misma cantidad de bicarbonato perdida en el ultrafiltrado para mantener niveles estables en plasma. Finalmente, cuando la HAVC se utiliza para corregir la acidosis metabólica (33), la cantidad de bicarbonato en la solución de reemplazamiento debe ser mayor que la cantidad perdida en el ultrafiltrado, realizándose un balance positivo de bicarbonato. En la mayoría de los casos se puede administrar lactato como buffer sin mayores problemas, pero debe monitorizarse para evitar el riesgo de acidosis láctica.

En la diálisis continua de alto flujo (DCAF) el bicarbonato dializado proporciona un balance de buffer adecuado, observándose menores fluctuaciones en el equilibrio ácido-base con una reseñable estabilidad clínica. El dializado de acetato puede usarse también, pero los posibles efectos secundarios hemodinámicos o el metabolismo enlentecido del acetato pueden incrementar el riesgo de intolerancia al tratamiento.

2. 8. 8. Edema cerebral
En los pacientes con edema cerebral y fallo renal agudo, los tratamientos intermitentes pueden empeorar su situación clínica por un flujo postdiálisis de fluidos dentro de la substancia gris y blanca. Este inconveniente no lo tienen los tratamientos continuos, los cuales pueden usarse con mayores ventajas en estos pacientes.

2. 8. 9. Intoxicaciones
La aplicación de la hemofiltración para el tratamiento de las intoxicaciones (34), se basa en que el transporte convectivo extrae las moléculas más grandes con una mayor facilidad que la difusión (en la que se fundamenta la hemodiálisis). La terapia continua con cualquiera de las modalidades de hemofiltración permite obtener extracciones comparables a las que se obtienen con hemodiálisis cuando son evaluadas tras 24 horas de aplicación de la técnica. Una ventaja adicional sería la falta del efecto rebote en la concentración plasmática del fármaco que se observa con la hemodiálisis. Por consiguiente, en aquellas intoxicaciones por substancias hidrosolubles, con una baja unión a proteínas plasmáticas, con un volumen de distribución aparente intermedio, y en las que la extracción pueda realizarse con menor urgencia, parece razonable aplicar la hemofiltración, la cual permite la extracción de substancias con un peso molecular de hasta 10.000 daltons, mayor que el que permite la hemodiálisis (hasta 500 daltons). Otras circunstancias que reforzarían la indicación de estas técnicas serían: intoxicaciones asociadas a insuficiencia renal o desequilibrios hidroelectrolíticos, cuando el paciente está inestable hemodinámicamente o en pacientes con hipertensión intracraneal.

La hemofiltración, en cualquiera de sus modalidades, puede extraer tóxicos que poseen las características farmacocinéticas antes reseñadas. Estos tóxicos son: litio, procainamida, N-acetilprocainamida, disopiramida, digoxina, metotrexato, teofilina, fenitoína y fenobarbital.

2. 8. 10. Otras indicaciones
Los tratamientos continuos también se han usado, con éxito, en niños y recién nacidos existiendo minifiltros específicamente diseñados para ellos.

2. 9. COMPLICACIONES DE LAS TERAPIAS CONTINUAS

Las terapias de reemplazamiento continuo generalmente son bien toleradas, con una tasa baja de complicaciones. 

2. 9. 1. Complicaciones relacionadas con el acceso vascular
Como la hemofiltración continua es una técnica invasiva, hay que tener ciertos riesgos típicos en cuenta. Las complicaciones más severas se asocian con el acceso arterial para la HAVC. El acceso venovenoso reducen estas complicaciones considerablemente. La punción percutánea y la introducción de grandes cánulas mediante la técnica de Seldinger modificada puede producir sangrados e incluso la perforación de vasos, lo cual puede evitarse con una técnica cuidadosa y con la experiencia, pasando a ser complicaciones excepcionales. Sin embargo, en el caso de vasos ateromatosos pueden ocurrir sangrados importantes por daño a la pared del vaso y desprendimiento de placas. Durante la hemofiltración, el control cuidadoso de la anticoagulación reduce el riesgo de sangrado. Al final de la técnica, el sangrado puede aparecer a causa de la retirada de la cánula arterial, debiéndose ser cuidadoso y comprimir de forma continuada. Si el sangrado persiste se debe decidir si intervenir quirúrgicamente sin mucha dilación.

La trombosis local de la cánula arterial sucede con bastante frecuencia. Ocasionalmente esto puede disminuir críticamente la perfusión de la pierna siendo necesario intervenir quirúrgicamente sin demoras. Se recomienda controlar la perfusión de la pierna de forma frecuente. Se han descrito complicaciones similares, aunque menos frecuentes, para el acceso venoso.

En el caso de tratamientos venovenosos, la presión positiva en la línea venosa aumenta y la bomba extracorpórea automáticamente se detiene. Sin embargo, no es infrecuente observar la coagulación completa del filtro y de las líneas vasculares sin ninguna complicación ni trombosis de los catéteres ni de los vasos canulados.

2. 9. 2. Infección
Se recomienda manipular de forma estéril el circuito extracorpóreo, cambiando las líneas y los filtros cada 24 horas, incluso si estos siguen funcionando bien, pues es una medida importante para prevenir la infección y la sepsis debidas al circuito extracorpóreo. En pacientes con terapias de reemplazamiento renal continuo el tratamiento antibiótico debería adaptarse a las necesidades clínicas del paciente y al aclaramiento extracorpóreo de la droga. En algunos casos se recomienda aumentar la dosis de las drogas, mientras que para sustancias que se unen a las proteínas, el aclaramiento extracorpóreo es mínimo y la dosis se debe reducir respecto a los pacientes con una función renal normal.

2. 9. 3. Desconexión del circuito
Cualquier desconexión accidental del circuito extracorpóreo produce un riesgo vital. Siempre debemos asegurarnos que todas las conexiones están firmemente realizadas y que la totalidad del circuito extracorpóreo es visible. La mayoría de las desconexiones sucedían con los antiguos circuitos que no estaban específicamente diseñados para esta función, siendo actualmente raras.

2. 9. 4. Embolismo aéreo
El embolismo aéreo en los sistemas de bombas modernos se previene con una monitorización especial y con las alarmas que se han incorporado a las bombas. Estas alarmas inmediatamente interrumpen la perfusión cuando detectan aire en el circuito. Excepto en el caso de defectos técnicos, estos sistemas de seguridad excluyen cualquier embolismo aéreo. Ya que la HAVC es un sistema de presión positiva (mayor que la atmosférica), esta complicación sólo puede suceder en la HVVC con el uso de bomba.

2. 9. 5. Sobrecarga hídrica
La sobrecarga hídrica accidental es un peligro constante con las técnicas de hemofiltración, especialmente cuando se mantiene un recambio de fluidos elevado. Es obligatorio monitorizar y registrar meticulosamente la entrada y salida de líquidos. Debe tenerse cuidado con los posibles errores de registro.

2. 9. 6. Hipotermia
Cuando se intercambian grandes cantidades de fluidos puede, ocasionalmente, presentarse hipotermia; lo que se puede evitar simplemente calentando el líquido de reposición. Por otro lado, la hemofiltración continua puede usarse para disminuir la temperatura corporal en caso de hipertermia.

2. 9 .7. Hipofosfatemia
La hipofosfatemia se observa ocasionalmente, y como con otros electrolitos, nutrientes y drogas, los disbalances de soluto se pueden evitar monitorizando la bioquímica del paciente.

2. 10. PRONÓSTICO DE LOS PACIENTES SOMETIDOS A TERAPIAS LENTAS CONTINUAS

La mortalidad por fallo renal agudo (35), (36) sigue siendo alta a pesar de los recientes avances en el tratamiento. Se puede cuestionar si la hemofiltración continua ofrece algún beneficio real, pero no hay ningún estudio randomizado a gran escala que compare la hemofiltración continua con la hemodiálisis intermitente, aunque los datos de pequeñas series sugieren que la hemofiltración tiene algunas ventajas (37).

El pronóstico de estos pacientes se relaciona con diferentes aspectos, incluyendo la gravedad de la enfermedad y la presencia de factores concomitantes, tales como la ventilación mecánica o el soporte cardiovascular artificial. El número de órganos involucrados en el fallo multiorgánico parece ser crítico para el pronóstico final y la tasa de mortalidad. De hecho, la mortalidad no disminuye en estos pacientes, lo que probablemente se correlaciona con el gran número de pacientes de mal pronóstico tratados en los últimos años.

2. 11. CONCLUSIONES

La HAVC y las terapias derivadas son un tratamiento efectivo y realizable en pacientes críticos con fallo renal agudo. La simplicidad, la fácil monitorización y la fácil realización, hacen de estas técnicas el tratamiento de primera elección en diferentes situaciones clínicas. En pacientes con inestabilidad cardiovascular severa, fallo multiorgánico o politraumatizados, esta es la única forma de tratamiento en términos de tolerancia y efectos clínicos (38).

Algunas técnicas que están actualmente disponibles combinan la difusión y la convección, bomba extracorpórea o circulación espontánea, etc...

La elección final de la técnica y del material a emplear dependerá de los requerimientos clínicos del paciente, las características del hospital, y el conocimiento y entrenamiento e las enfermeras y de los médicos. Las limitaciones clásicas de baja eficacia depurativa o frecuente trombosis de los filtros se están superando. Se han propuesto nuevas ventajas específicas y posibles indicaciones en diferentes situaciones clínicas. Por todas estas razones, es de esperar que la HAVC y las terapias derivadas se usarán cada vez más en el tratamiento de pacientes críticos en el futuro.