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Capítulo 8. 3. Agentes inmunosupresores
en el transplante de órganos sólidos
4. TRATAMIENTO DEL RECHAZO AGUDO |
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Cuando
los niveles de CyA o FK506 son adecuados y existe rechazo agudo, administraremos
metilprednisolona de 0.5-1 gr. diariamente durante 3 días, según
la severidad del rechazo. Si persiste el rechazo agudo administraremos
esta misma pauta nuevamente. Si a pesar de ello no obtenemos respuesta
por tratarse de un rechazo corticoresistente utilizaremos ATG a una dosis
de 10 -15 mg/kg/día intravenosa durante 14 días o RATG a
una dosis de 5 mg/kg/ día intramuscular durante 5 días. Si
el rechazo ha sido tratado con metilprednisolona y clínicamente
hemos apreciado mejoría, se realizará nueva biopsia en las
siguientes 2 a 4 semanas. Si hemos utilizado gammaglobulinas la biopsia
se realizara entre la sexta y la octava semana. No debemos olvidar la elevada
incidencia de enfermedades linfoproliferativas asociadas al tratamiento
con RATG. Cuando el rechazo aparece después del tercer mes y es
asintomático administraremos prednisona a una dosis de 100 mg/día
descendiendo 10 mg/día hasta conseguir la dosis basal. Si la incidencia
de rechazo es frecuente y el fármaco utilizado es la CyA, podemos
intentar su retirada e iniciar el rescate con FK506.
El tratamiento de los episodios de rechazo agudo cuenta con pautas muy variables entre los distintos centros y en relación a la severidad anatomopatológica, la repercusión clínica y el tiempo post-trasplante cardiaco. En general los episodios de rechazo agudo se controlan con altas dosis de corticoides bien intravenosa u oral. Las pautas más empleadas en el tratamiento intravenoso son pulsos diarios durante 3 días de 250 mg a 1 gr. de metilprednisolona. Para el tratamiento vía oral se utiliza prednisona oral a dosis de 1 mg/kg/día en pauta descendente hasta la dosis de mentenimiento. Realizaremos una nueva biopsia de control a la semana. En caso de rechazo clínico refractario a corticoides o con deterioro clínico o hemodinámico el tratamiento de elección son los anticuerpos antilinfocíticos mono o policlonales (OKT3 a una dosis de 5 mg/día durante 10 días o ATG 10 mg/kg de 7 a 14 días) 71. El tacrolimus puede revertir los episodios de rechazo agudo de aloinjertos cardiacos en aquellos casos en que a fracasado todos los tratamientos inmunosupresores. En comparación con OKT3 el tacrolimus es más eficaz como tratamiento de rescate para revertir el rechazo agudo y presenta una menor la incidencia de enfermedades linfoproliferativas72. Existen múltiples protocolos de actuación cuando se diagnostica rechazo agudo del injerto, si bien parece aceptado en pacientes con rechazo agudo moderado, iniciar tratamiento con bolos de esteroides (1 gr/día intravenoso durante 3 días) 73. En caso de no obtener respuesta, actualmente se tiende a realizar terapia de rescate con tacrolimus74 en vez de iniciar tratamiento con OKT3 o realizar reciclaje con esteroides con objeto de evitar la reactivación de virus. Ante
la existencia de rechazo renal agudo administraremos 1 gr. de metilprednisolona
cada 24 horas durante tres días consecutivos. Si no apreciamos respuesta
y los niveles de los inmunosupresores son adecuados, daremos OKT3 5 mg
intravenoso durante 14 días. El FK 506 puede ser utilizado como
terapia de rescate en aquellos pacientes que presentan episodios de rechazo
agudo que no responden a estos tratamientos75.
Esto es importante ya que se considera que la frecuencia y la intensidad
de los episodios de rechazo está más relacionada con el desarrollo
posterior de rechazo crónico76
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