Ya sea por la energía térmica desprendida, por la destrucción de la integridad de la membrana celular por electroporación o bien por el trauma asociado a la lesión por energía eléctrica industrial o debida a fenómenos atmosféricos como el rayo, el paso de la corriente a través de los órganos y sistemas produce una serie de complejas lesiones, que se localizarán preferentemente en el trayecto de la misma y que trataremos a continuación. Las principales diferencias entre lesiones producidas por electricidad y por rayo están reflejadas en la tabla 5. 
 

La cabeza es un punto frecuente de contacto por corriente eléctrica de alto voltaje y la victima presenta quemaduras así como daño neurológico. Un 6% desarrollará cataratas y esta debería sospecharse en lesiones vecinas a la cabeza. Las cataratas pueden aparecer inicialmente o más frecuentemente meses después. El examen de la agudeza visual y del el fondo de ojo deben realizarse cuanto antes, y al alta del hospital el enfermo deberá ser remitido a un oftalmólogo familiarizado con cataratas de origen eléctrico. Otras lesiones oculares son uveítis, iridociclitis, hemorragia vítrea, atrofia óptica y coriorretinitis. ³² El glaucoma es más frecuente en los supervivientes de electrocución que en la población general.³³

Aproximadamente la mitad de las victimas de fulguración por rayo presentan algún tipo de lesión ocular, generalmente lesiones de las corneas. La catarata es la más frecuente. También presentan trastornos transitorios o permanentes autonómicos con midriasis, anisocoria o síndrome de Horner; por ello no debemos considerar en estas victimas la dilatación pupilar como un criterio para interrumpir las maniobras de resucitación. ³⁴

Las fracturas craneales y la ruptura de la membrana timpánica se encuentran con frecuencia en las victimas de fulguración. La ruptura timpánica puede ser debida a las ondas de shock, a quemadura directa o por fractura basilar, recuperandose generalmente sin serias secuelas³⁵ También podemos encontrar disrupción de los huesecillos y mastoides, así como licuorrea, hemotímpano y sordera permanente.³⁶ 
 

 Los efectos de la corriente eléctrica sobre el corazón pueden ser letales. La corriente continua y bajos voltajes están asociados a fibrilación ventricular, mientras que corrientes de alto voltaje provocan asistolia. 

Los pacientes con alto riesgo de daño miocardico pueden ser rápidamente identificados por presentar quemaduras extensas en la superficie corporal y un trayecto vertical con heridas superior e inferior, de fuente y tierra. Estos pacientes requieren monitorización intensiva y una apropiada evaluación diagnóstica. ²²

El infarto de miocardio (IAM) se ha descrito pero es muy raro^{37, 38}. La elevación plasmática de CK-MB procedente del músculo esquelético que se produce en el 56% de los casos no debe conducir al diagnostico falso de IAM . Los signos típicos de dolor precordial pueden estar ausentes y los cambios ECGs pueden aparecer hasta 24 horas después. Una gammagrafía con pirofosfato de tecnecio podría confirmar la lesión miocardica. Si bien el espasmo coronario puede producirse por la lesión eléctrica, no se ha demostrado en los casos de IAM obstrucción por trombo de las coronarias. Es probable que la lesión directa o la hipoxia secundaria a la PCR sea el mecanismo en la mayoría de los casos. Estos datos, junto a la frecuencia de asociación de trauma en estos pacientes desaconsejan el empleo de la fibrinolisis en la sospecha de IAM por lesión eléctrica³⁹. La aplicación de tecnologías de reperfusión debería ser individualizada y solo en aquellos sujetos con angiografía de oclusión coronaria o con un clásico patrón ECG de IAM, factores de riesgo de cardiopatía isquémica y ausencia de contraindicaciones para la terapia trombolítica o APTC. 

James y cols.⁴⁰ estudiaron los corazones de 4 hombres que fallecieron por electrocución, encontrando lesiones focales ventriculares extensas que justificarían las alteraciones de inversión de onda T y otras alteraciones del ST y QT observadas tras electrocución. También comprobaron daño a nivel del nodo sinusal que justificaría las arritmias supraventriculares. Por otra parte las arterias coronarias presentaban una necrosis extensa con contracción en banda de la musculatura lisa en los cuatro casos, que sugiere que la electrocución es un factor que contribuye y quizás sea el factor principal causante del IAM por acción de la energía eléctrica. 

La arteria coronaria derecha generalmente abastece a la pared posterior del corazón y durante su curso inicial está muy próxima a la pared torácica, siendo por tanto más vulnerable, lo que explicaría la predominancia de infartos posteriores o inferiores. 

El empleo terapéutico de corriente continua durante la cardioversión o desfibrilación produce daño miocárdico,.⁴¹ por lo que debemos de aplicar en las cardioversiones programadas la mínima cantidad de energía necesaria para revertir la arritmia. 

En pacientes con lesiones cardíacas por electricidad se ha comprobado mediante ecocardiografia, disfunción ventricular izquierda, incluyendo hipocinesia global, disfunción biventricular y reducción de la fracción de eyección.⁴² El edema pulmonar cardiogénico esraro.⁴³

Otras lesiones menos severas como arritmias y alteraciones de la conducción incluyen: Taquicardia sinusal, elevación transitoria del ST, prolongación del QT, extrasístoles ventriculares, fibrilación auricular y bloqueo de ramas y están presentes en 10-40% de los supervivientes.³⁰

La electroporación se ha observado en modelos celulares con miocitos y podría representar otro mecanismo causante de alteraciones del ritmo y de la conducción.⁴⁴

Más del 50% de las victimas presentan alteraciones no especificas del ECG que desaparecen en pocos días. Sin embargo pueden presentarse arritmias amenazantes para la vida, como taquicardia ventricular, fibrilación ventricular o bloqueo AV completo, y por tanto los pacientes deben monitorizarse las primeras 24 horas.⁴⁵

La parada cardiaca tras fibrilación ventricular es la causa de muerte más común tras lesión eléctrica y tras asistolia por fulguración. 

Al menos el 46% de las victimas de fulguración presentan disfunción miocárdica inespecífica . La alteración observada en el ECG más frecuente es la elevación del ST y la inversión de la onda T. Puesto que las alteraciones de la onda T aparecen también en lesiones cerebrovasculares , es preciso realizar un examen preciso del sistema cardiovascular y nervioso.⁴⁶

Tras lesiones por rayo han sido descritas numerosas arritmias y cambios en el segmento ST-T, QT prolongado, enzimas cardíacas elevadas . La inestabilidad autonómica, con inexplicable hipertensión arterial y vasospasmo periférico suele estar presente tras la fulguración , posiblemente secundaria a la liberación de catecolaminas aunque se resuelve en una o dos horas, no siendo necesario el tratamiento. 

Las alteraciones cardiacas por rayo son generalmente menos severas que las producidas por electricidad, al tratarse de corriente continua que produce una asistolia temporal al desporalizar el corazón una sola vez. 
 

Generalmente el parénquima pulmonar no se afecta. La parada respiratoria puede producirse inmediatamente después de la descarga eléctrica mediante una combinación de los siguientes mecanismos: 1) la corriente eléctrica a su paso por el cerebro inhibe la función del centro respiratorio ; 2) la contracción tetánica del diafragma y de la musculatura de la pared torácica ; 3) Parálisis prolongada de la musculatura respiratoria que persiste tras la exposición; o 4) paro respiratorio que acompaña al paro cardiaco en pacientes con FV o asistolia. 

El paro respiratorio puede persistir minutos a horas después de la descarga, e incluso persistir mientras se restaura la circulación espontanea. Algunas victimas mantienen la actividad cardiaca en ausencia de ventilación espontanea. Si la parada respiratoria no es corregida rápidamente con ventilación artificial y oxigenación se producirá una parada cardiaca secundaria a la hipoxia.^{14, 45}. 

La principal disfunción respiratoria es de origen extrapulmonar, y en muy raras ocasiones encontramos hemotórax, contusión pulmonar y lesión pulmonar aguda,⁴⁷ salvo que sean producidas como consecuencia del traumatismo por proyección o caída de la victima. 

La lesión de vísceras sólidas es rara, aunque a veces se daña el páncreas o el hígado. Las lesiones de vísceras huecas incluyen vesícula, intestino delgado, intestino grueso y vejiga, siendo las más frecuentes la necrosis hemorrágica del páncreas o vesícula biliar.^{14, 48}

Puesto que la lesión mecánica está frecuentemente implicada en la lesión por energía eléctrica, deberemos tener siempre en mente la posibilidad de una lesión intraabdominal , debiendo dirigir nuestros esfuerzos diagnósticos en descartarla ante cualquier dolor abdominal o situación inexplicable de shock. Un 25% de las victimas presenta nausea, vómitos y un 13% ulceras de estrés .

El sistema nervioso se afecta en el 70% de los casos de lesiones eléctricas o por rayo, si bien generalmente estas lesiones son leves. Las lesiones por bajo voltaje rara vez dejan secuelas permanentes. La pérdida transitoria de la conciencia es la más prevalente y se asocia generalmente con buen pronóstico. Cuando el coma se prolonga por más de 10 minutos o aparece un deterioro posterior del nivel de conciencia deberemos sospechar un daño intracraneal severo, como edema cerebral o hemorragia intracraneal. La tomografía computerizada (TAC) o la resonancia nuclear magnética (RNM) están indicadas para descartar la existencia de hemorragia intracraneal u otra lesión en aquellos pacientes con lesiones eléctricas, con deterioro neurológico o alteraciones de la conducta.⁴⁹

Las victimas pueden presentar al despertar confusión, perdida de memoria reciente, falta de concentración y cefalea. Se han descrito déficit neurológicos como ceguera, sordera, afasia o parálisis que son transitorias y raramente persisten como secuela. La convulsión puede aparecer tras la agresión. La hipoxia y lesión deberían ser descartadas como causa de las convulsiones. Los síntomas neurológicos pueden mejorar, pero los trastornos prolongados son comunes. Una complicación rara es la trombosis del seno cerebral mayor.⁵⁰

La lesión espinal puede ser consecuencia de las fracturas de la columna cervical, torácica y lumbar. Las lesiones neurológicas en pacientes sin evidencia de lesión espinal parecen seguir dos patrones de presentación uno agudo y transitorio, y otro crónico y persistente. Las víctimas con signos inmediatos presentan debilidad y parestesias durante horas tras el insulto, aunque la debilidad en las extremidades no es diagnosticada hasta que se inicia la deambulación . Los hallazgos en las extremidades inferiores son mas frecuentes que en las superiores. Estos pacientes presentan un buen pronostico con parcial y/o total recuperación. Las lesiones tardías, aparecen de días a años mas tarde. Los hallazgos entran dentro de tres típicos cuadros: parálisis ascendente, esclerosis lateral amiotrófica o mielitis transversa.⁵¹ Aunque se han publicado recuperaciones, generalmente tienen peor pronóstico. 

En la fulguración, por encima de 2 tercios de los seriamente lesionados muestran en la presentación inicial, extremidades inferiores, y a veces superiores, azuladas, moteadas, frías y con pulso débil a consecuencia del vasospasmo y la inestabilidad del simpático⁵². Generalmente se aclaran en horas, aunque algunos pacientes pueden quedar con paresias o parestesias permanentes. También se han descrito paraplegias , hemorragias intracraneales, elevaciones de CK-MB , convulsiones y cambios en el EEG^{.8 , 53} La gran mayoría de las víctimas por rayo parecen comportarse como si hubieran sido sometidos a terapia electroconvulsiva, estando confusos y con amnesia anterógrada por varios días tras el accidente. 

La neuropatía periférica es frecuente especialmente en las extremidades por donde ha pasado la corriente. Los nervios son dañados directamente por la corriente o pueden afectarse como consecuencia de la destrucción de la vasa nervorum . Los nervios cubital y mediano son los que se afectan con más frecuencia. Al microscopio se observan vacuolizaciones, desmielinización y gliosis. Se han descrito casos de atrofias musculares tardías por lesión de nervios, incluso sin quemaduras cutáneas. 

Tras el accidente, muchos pacientes sufren de labilidad en el humor, reacciones de ansiedad, perdida del apetito y de la libido , trastornos del sueño y dificultades de concentración. Una pequeña proporción puede presentar depresión profunda y en raras ocasiones franca psicosis. 
 

Las quemaduras son, junto a la parada cardiaca, las lesiones más devastadoras que acompañan a las lesiones por electricidad. 

Las zonas más frecuentes de contacto con la corriente eléctrica son las manos y el cráneo. Las áreas más comunes de tierra son los talones. Pueden presentarse múltiples contactos y puntos de tierra. 

A veces cuando la corriente crea un arco eléctrico la elevada temperatura alcanzada (hasta 2000º) hace que las ropas de la victima ardan aumentando la superficie quemada. 

Un tipo peculiar de quemadura asociada a lesiones por energía eléctrica es "la quemadura del beso" la cual ocurre en los pliegues flexores como corriente arco eléctrico, causando arco quemaduras en ambas superficies flexoras.³³

Una variedad especial de lesión por bajo voltaje es la observada en la boca, secundaria al chupar los cables eléctricos, siendo la lesión eléctrica más común en niños menores de 4 años. Estas quemaduras representan generalmente arco quemaduras locales, que afectan a los músculos orbiculares y son preocupantes cuando afectan a la comisura por presentar deformidades estéticas. Existe riesgo de sangrado tardío de la arteria labial cuando se separan las escaras y la dentición se altera.⁵⁴(ver Fig.3) 

En la fulguración, la piel no muestra inicialmente lesiones. Quemaduras profundas se presentan en menos del 5% de los casos. Suelen ser superficiales y presentes en todos los casos.⁴⁹ . Consisten en 4 tipos: 

1.- Quemaduras lineales en áreas húmedas o de acumulación de agua (axilas). 

2.- Quemaduras punteadas parecidas a las producidas por cigarrillos, a menudo con una concentración mayor en forma de rosetón; raramente requieren injertos. 

3.- Quemaduras en pluma, no son verdaderas quemaduras y no muestran daño en la piel. Parecen ser un complejo causado por la lluvia de electrones inducida por el rayo y dan una imagen de helecho en la piel. Las quemaduras térmicas se producen si las ropas se incendian o causadas al calentarse piezas de metal que la víctima porta cuando se produce el accidente. 

4.- Combinación de todas las anteriores. 
 

La dislocación de articulaciones principales y la fractura de los huesos largos son consecuencia de la caída o de las contracciones violentas musculares originadas por el paso de la corriente eléctrica. 

La lesión térmica en los huesos como consecuencia de su alta resistencia provoca necrosis del periostio y formación de secuestros.^.55

El tejido muscular es particularmente sensible a la LE por alto voltaje, al daño térmico directo se une la isquemia por lesión vascular y el edema causado por la electroporación. El resultado es una necrosis masiva de la extremidad que forma parte del trayecto de la corriente, generalmente la extremidad superior, quedando pálida, fría e insensible. La necrosis muscular puede extenderse a sitios distantes de las lesiones observadas en la piel, pudiendose producir síndromes compartimentales secundarios a la isquemia vascular y el edema. El músculo necrótico y la isquemia constituyen un excelente caldo de cultivo para el crecimiento de clostridios. La gangrena gaseosa y la sepsis pueden presentarse.³³ Los vasos sanguíneos y los nervios están severamente dañados y pueden poner en peligro al resto de la extremidad, siendo necesaria la realización de amputaciones en el 60% de los casos.¹⁴

Esta inmensa destrucción muscular provoca la liberación de sustancias intracelulares al torrente sanguíneo, y la rabdomiolisis puede deteriorar la función renal como consecuencia de las elevadas cantidades de mioglobina circulante. Puesto que la insuficiencia renal es una complicación severa, no debería retrasarse el tratamiento y comenzarse antes del diagnostico analítico o que el paciente presente oliguria u orina colúrica^.56

La hipercaliemia frecuentemente es importante y puede agravar la tendencia preexistente a las arritmias.⁵⁵

También se han descrito numerosas dislocaciones y fracturas en las lesiones producidas por rayo. Probablemente la diferencia más importante entre las lesiones por alto voltaje y la fulguración es la duración de la exposición a la corriente. Esta exposición tan corta hace que la predicción de las lesiones en la fulguración sea más complicada que la que se producen por alto voltaje, ya que no existen datos en humanos suficientes para valorar los efectos de descargas masivas en tan corta duración de tiempo. 

La corriente del rayo puede fluir internamente por un periodo increíblemente corto de tiempo y causar cortocircuito en los sistemas eléctricos del cuerpo, pero rara vez causa quemaduras significativas o destrucción tisular^.8 Por tanto las quemaduras y el fallo renal por mioglobinuria juegan un papel mínimo en la fulguración, mientras que la parada cardiaca o respiratoria, el espasmo vascular, el daño neurológico y la inestabilidad autonómica constituyen las principales lesiones. En la tabla 6 están resumidas las principales lesiones producidas por la fulguración. 
 

 El daño vascular producido por la energía eléctrica puede aparecer temprano o tardíamente. 

Puesto que las arterias constituyen un sistema de alto flujo, el calor puede disiparse bastante bien, resultando en apariencia inicialmente un daño pequeño pero que posteriormente puede presentar trombosis y ruptura. Las venas, por otra parte, sistema de bajo flujo, permiten a la energía térmica calentar mas rápidamente la sangre con resultado de trombosis. El pulso y el relleno capilar debe documentarse en todas las extremidades, y deben repetirse frecuentemente chequeos neurovasculares .Este compromiso vascular progresivo puede provocar que una quemadura que previamente fue catalogada de parcial-superficial sea completa al comprometerse el riego vascular de la zona. La progresiva pérdida muscular a causa de la isquemia puede conducir a la necesidad de repetidos desbridamientos profundos y amputaciones. ¹⁴