4. INTOXICACION POR MONOXIDO DE CARBONO: TRATAMIENTO CON OHB

4. 1. DISCUSION

Como continuación a lo expuesto en el tratamiento de la intoxicación por CO (ICO), vamos a referirnos al empleo del OHB como terapia de primera elección en los casos de ICO severos, teniendo en cuenta que dicho tratamiento lo debemos comenzar lo más rápidamente posible, pues nos encontramos ante una urgencia vital.

También se recomienda su empleo, aunque no estemos en la fase aguda, ya que previene las secuelas neurológicas que pueda presentar el paciente (cefaleas, transtornos de la memoria, alteraciones de la personalidad, inestabilidad, etc.).

En la actualidad, la utilización del OHB dentro del protocolo de tratamiento de la ICO severa es ampliamente admitida, en función de las distintas propiedades del OHB (tabla nº 8), utilizándose desde el año 1960, en que se publica el primer trabajo sobre el tratamiento de las ICO con OHB (73).

Como ya ha sido referido anteriormente, el CO tiene 240 veces más afinidad que el O2 en unirse a la hemoglobina, para formar carboxihemoglobina (COHb), con lo que desplaza al O2 de su transporte natural, y es 40 veces superior su afinidad por la mioglobina que la del O2 .  Esto va a originar una situación de hipoxia tisular cuya gravedad dependerá de la concentración ambiental de CO y del tiempo de exposición.

Con el empleo de OHB se persiguen tres objetivos básicos: 1. Disminuir lo más rápidamente posible los niveles elevados de COHb; 2. Proporcionar oxigenación suficiente a los tejidos, principalmente al cerebro; y 3. Evitar las secuelas neurológicas tardías, ya que el OHB disminuye el edema cerebral secundario a la anoxia originada en la ICO (74).

Mediante el empleo del OHB, exactamente O2 al 100% a 3 ATA de presión, conseguimos incrementar hasta 20 veces más de lo normal la cantidad de O2 disuelto físicamente en el plasma, alcanzando 6 volúmenes por ciento más de contenido arterial de O2.

Esta hiperoxia permite el acceso y utilización del O2 en territorios periféricos mal vascularizados o hipóxicos, sin depender de la hemoglobina.

El OHB actúa, fundamentalmente, por dos mecanismos (75): a) incrementa la disociación del CO de la citocromo oxidasa a3 reducida, desplazando al CO de la hemoglobina y mioglobina, con lo que mejora el metabolismo celular oxidativo (ya que la inhibición de la citocromo oxidasa puede incrementar la producción de radiacles de O2 ), y b) acelera la eliminación de la COHb, lo cual se efectúa de un modo proporcional a la concentración y presión del O2 inspirado, siendo la vida media de la COHb de 23 minutos cuando el enfermo respira O2 al 100% a una presión de 3 ATA (Tabla nº 9) (76).

Asimismo, y en fase de estudio, se justifica el empleo de la OHB en la ICO porque se considera que impide la peroxidación lipídica cerebral mediada por el CO ( lo cual puede producir una lesión por reperfusión postisquémica) (78).

Se ha observado que el OHB actúa como protector, además de en la anoxia y edema cerebral ya comentado en capítulos anteriores, frente a la desmielinización que se produce en las ICO (78).

4. 2. INDICACIONES DEL OHB EN LA ICO

En la actualidad, la indicación del empleo de OHB, más que en función de los niveles de COHb (incluso hay autores (79) que admiten que la COHb no es valorable para definir la severidad del cuadro, ni predecir el pronóstico, ni especificar el tratamiento) debe venir dada por criterios clínicos (80), por lo que trataremos con OHB a todos los intoxicados que presentan transtornos neurológicos, pérdida de conocimiento, inestabilida, coma, etc.

También emplearemos el OHB en aquellos enfermos que cursen con alteraciones cardiacas como arritmias, dolor torácico o signos isquémicos en el ECG.

Asimismo, y debido a la mayor vulnerabilidad a la ICO, deberían ser tratados con OHB los pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica, y las embarazadas , ya que el feto es especialmente vulnerable a los efectos de la hipoxia secundaria a la ICO, incluso cuando los niveles de CO en la sangre materna no son tóxicos (81).

En el caso de niños afectos de ICO, aunque no presenten los síntomas anteriormente citados, si algún miembro de la familia muestra síntomas de intoxicación severa, con similar exposición al CO y ante la dificultad de detectar un déficit neurológico subyacente, nos decidiremos por su tratamiento con OHB (82).

Asimismo hay autores (83) que recomiendan el empleo de OHB en aquellos pacientes con una acidosis metabólica severa.

Con respecto a los niveles de COHb, se recomienda tratar todos aquellos casos que sean mayores del 40%, aunque su sintomatología no parezca importante.

Como resumen, la tabla nº 10 (84), muestra los criterios más frecuentemente admitidos para utilizar el OHB en el tratamiento de la ICO.

4. 3. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO

Aunque existen diversos protocolos en función de la duración de la sesión, de la presión de tratamiento, y de número de sesiones, sí podemos recomendar un protocolo unitario que englobe la doctrina general que en la actualidad existe sobre este asunto.

Por tal motivo, se recomienda comenzar con una presión entre 2.5-3 ATA durante 30 minutos, o 47 minutos para otros autores, transcurridos los cuales pasaremos a una presión de 2 ATA, en la que el paciente deberá permanecer 90 minutos.

En función de la gravedad del cuadro, esta sesión se puede repetir cada 8 horas en la primeras 48 horas.

En los casos de déficit neurológico importante, se deben efectuar tratamientos diarios hasta conseguir una mejoría evidente.

4. 4. EMPLEO DIFERIDO DEL OHB

Los pacientes que mantengan el estado de coma o déficit neurológico importante a pesar de la administraciónde O2 normobárico, deberían ser trasladados al centro hiperbárico más cercano (independientemente de la distancia a la que se encuentre) (85).

En numerosas ocasiones, enfermos en esas condiciones se han recuperado con el tratamiento con OHB, incluso con retrasos de hasta 7 días en comenzar el mismo (86).

Por otra parte, las secuelas neurológicas no son predecibles en función de los niveles de COHb (87), e incluso hay casos de transtornos neurológicos severos en pacientes con cifras de COHb no mayores del 2% (88).

Se ha comprobado un menor porcentaje de casos que evolucionan con secuelas neurológicas en aquellos pacientes tratados con OHB. Dicho porcentaje va a estar en relación con la prontitud en comenzar el tratamiento y del número de sesiones administradas (Gorman recoge un 63% de pacientes con secuelas neurológicas en los tratados con O2 normobárico, del 46% si se tratan con una sesión de OHB, y de solo el 13 % cuando se administran dos o más sesiones (89).

También se ha observado una tasa mayor de supervivencia en los pacientes tratados con OHB dentro de las 6 primeras horas desde la exposición al CO.

4. 5. CONCLUSIONES

Por todo lo anterior, el OHB es la modalidad preferente de tratamiento de la ICO por cuanto es la única manera de conseguir una inmediata eliminación de la COHb, permitiendo una oxigenación hística suficiente, con lo que se logra: una rápida recuperación clínica; evitar la aparición de secuelas neurológicas tardías, y por tanto, reducir el periodo de hospitalización.

Asimismo, deberíamos evitar, en lo posible, aquellos errores que pueden cometerse en los casos de ICO, y que principalmente son los siguientes:
Sintomatología.- No esperar observar el color rojo cereza que se indica como típico en la literatura clásica.
Valoración de la COHb.- No relacionar los niveles de COHb con la gravedad del cuadro.
Sobrestimación de la oxigenoterapia normobárica.- En muchos casos, pacientes que han recibido O2 con FiO2 altas durante más de 48 horas, continúan con valores elevados de COHb.
Olvido del síndrome neurológico tardío.- En algunas series, se muestra hasta un 30% de enfermos que desarrollan un cuadro degenerativo desmielinizante tras un periodo asintomático de días o semanas.
Retraso en solicitar el tratamiento hiperbárico.-

Por último, y como resumen de todo lo anterior, decir que en la primera Conferencia Europea de Consenso en Medicina Hiperbárica celebrada en Francia en 1994, se determinó que los casos de ICO que cumplieran los criterios anteriormente citados son “situaciones en las que el traslado a un centro hiperbárico es fuertemente recomendado, ya que se reconoce el efecto beneficioso del OHB sobre el pronóstico y evolución del paciente, por lo que debe ser evacuado al centro hiperbárico más cercano con el menor retraso posible”. (91).