4. PRONÓSTICO DEL PACIENTE CON QUEMADURAS

Son múltiples los factores que influyen en el pronóstico de paciente con quemaduras. Entre ellos destacan: edad del paciente, extensión de la quemadura, profundidad de la lesión, etiología, afectación de las vías respiratorias, enfermedades intercurrentes y localización de la quemadura. La mortalidad, se convierte en factor multidependiente, pero de gran importancia en la toma de decisiones en paciente quemado. Con la intención de conocer la tasa de supervivencia de pacientes quemados, se desarrolló a final de los años cuarenta el concepto de LA₅₀, que indica la extensión de las quemaduras que resulta mortal en el 50 % de los casos ajustada a una muestra de edad. Gracias a ello, se ha podido ir conociendo cómo la LA₅₀ que en 1949 (4) se situaba en el 47 % de la superficie corporal total en pacientes adultos jóvenes, ha ido descendiendo para situarse en el 63 % de la superficie corporal total a final de la década de los años setenta o en el 81 % de la superficie corporal total en el estudio publicado en 1995 por la American Burn Association. No obstante, la tasa de mortalidad de una unidad de quemados debe ajustarse a los factores de riesgo asociados a la quemadura, y no debe ser considerado como un parámetro indicativo de la efectividad de las terapias en ella administradas.

Los dos factores que se han relacionado mas directamente con la mortalidad del paciente quemado han sido la edad y el porcentaje de superficie corporal quemada. Así, por ejemplo, el número de pacientes que fallecieron en la Unidad de Quemados del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla durante 1995 fue de 9, lo que supone una tasa de mortalidad global aproximada del 3.78 %. Este dato aislado no tiene significación alguna si no es ajustado a los factores de riesgo, en forma por ejemplo de probits de supervivencia-mortalidad (5). En la figura 5 se presentan la relación entre porcentaje de superficie corporal quemada y edad de 1000 pacientes quemados ingresados en nuestro centro. En ese grupo de pacientes, de los cuales fallecieron un 6.6 % se observó observándose un relación directa entre edad y superficie corporal quemada con la mortalidad. El rango de edad del grupo osciló entre 96 y 1 año siendo el promedio de edad de los superviviente de 31 años, y de los fallecidos de 55.21 años. El porcentaje promedio de superficie corporal quemada fue del 17 % y también guardó relación con el pronóstico del paciente, siendo el porcentaje de superficie corporal quemada del 14.13 % en supervivientes y del 31.68 % en fallecidos. La figura 6 muestra, en una representación gráfica, los grupos de pacientes con similar probabilidad de fallecimiento para cada grupo de edad y porcentaje de superficie corporal quemada del Hospital Universitario Virgen del Rocío, los cuales son similares a los publicados por otros grupos, como por ejemplo la serie de Pruitt y Mason (6) Así, cuando la superficie corporal quemada es mayor del 50 % y la edad es superior a los 70 años, el riesgo de muerte se sitúa en el 100 %. Por el contrario, en el rango de edad entre 51 y 60 años, ese mismo porcentaje de mortalidad se presenta cuando la superficie corporal quemada es de mas del 70 %. Como puede observarse al contrastar nuestros resultados con los de la serie histórica de Bull y Fisher (5) (figura 7) los avances terapéuticos en los últimos años, han conseguido modificar significativamente las posibilidades de supervivencia de los pacientes quemados.

A pesar de que se siguen considerando la superficie corporal quemada y la edad como factores de riesgo directamente relacionados con el pronóstico del paciente, se ha podido constatar cómo en los últimos años ha disminuido el riesgo de muerte dependiente de la herida de la quemadura y se ha incrementado la mortalidad dependiente de la lesión pulmonar por inhalación. En el Registro Cooperativo de la American Burn Association (7) para el grupo total de pacientes, y para una superficie corporal quemada del 55 %, la posibilidad de muerte se incrementa en un 20 % en el caso de la existencia de lesión pulmonar por inhalación asociada a la quemadura. En estos casos la muerte no se debe en la mayor parte de los casos a la existencia de insuficiencia respiratoria primaria sino a su asociación al desarrollo de infección y fracaso multiorgánico.

Para el cálculo del riesgo en el paciente quemado, puede ser muy útil el índice abreviado de severidad de la quemadura (ABSI) descrito por Tobiansen (8), que incluye el sexo del paciente, la profundidad de las heridas y la existencia o no de lesión pulmonar por inhalación. En general se considera que las predicciones basadas en la edad y la superficie corporal quemada alcanzan una especificidad suficiente para la predicción clínica, aunque su baja sensibilidad exija la adición del análisis de otros factores de riesgo para incrementar su exactitud pronóstica.

Es importante el empleo de tablas y fórmulas de predicción de supervivencia de pacientes con quemaduras graves. Su principal objetivo debe ser la adecuación del esfuerzo terapéutico en pacientes considerados insalvables. Actualmente puede aplicarse este concepto a pacientes ancianos con grandes quemaduras muy extensas, o a pacientes con quemaduras extensas y daño cerebral asociado irreversible y grave (asociación de traumatismo craneoencefálico grave, encefalopatía anóxica etc.) o cuando a los factores de riesgo anteriormente citados se añade el desarrollo de fracaso multiorgánico. No obstante no debemos olvidar que, como se comentó anteriormente, se observa un progresivo desplazamiento de las curvas de supervivencia hacia la derecha, ( figuras 6 y 7) , y por otra parte, vez son menos excepcionales los casos de niños y jóvenes que sobreviven a quemaduras con extensión cercana al 100 %. Es por ello, que antes de establecer una limitación en el esfuerzo terapéutico en casos en que, siguiendo series históricas este estaría indicado, debemos establecer si los progresos en el tratamiento del gran quemado realizados en los últimos años pueden rescatar a ese paciente de grupos considerados de nula supervivencia hacia grupos de supervivientes.

Consideraciones similares deben realizarse en casos en que a la quemadura se sobreañadan complicaciones que, aunque no tengan una relación directa con la supervivencia, sí se relacionen con secuelas severas ( graves deformidades, amputaciones múltiples, etc.). Tales casos son solo indicaciones relativas para la limitación del esfuerzo terapéutico, y solo decisiones conjuntas entre médicos, familiares y el propio paciente, avalados por un comité ético, deben presidir la toma de decisiones. En los casos en que el paciente no pueda participar de las mismas, deberá practicarse la beneficencia de la duda y continuar el tratamiento completo hasta que el paciente recobre la capacidad de tomar decisiones y él mismo participe en el establecimiento de la estrategia terapéutica.