3. EXTENSION Y PROFUNDIDAD DE LAS QUEMADURAS

El porcentaje de superficie corporal quemada no es solamente un factor determinante del pronóstico del paciente quemado sino que también se convierte en un valor importante para la estimación de los requerimientos de fluidos en la fase aguda de las quemaduras graves. Por ello es importante el realizar una estimación cuidadosa y precisa del porcentaje de superficie corporal afectada por la quemadura. La regla de los nueve de Wallace es el método mas extendido para el cálculo rápido del porcentaje de superficie corporal quemada (tabla 2). No obstante, esta regla es poco fiable en la estimación de la superficie corporal quemada en niños debido a la importancia del extremo cefálico, que supone hasta el 18 % de la superficie corporal total en lactantes.

En quemaduras poco extensas, se considera que la superficie de la palma de la mano abierta del propio paciente equivale aproximadamente a un 1 % de la superficie corporal. Existen tablas de cálculo, como la tabla Berkow , la de Galvestone o las de Lund y Browder que permiten una estimación mas ajustada al porcentaje de la superficie corporal del paciente, al comparar su herida con el gráfico que incorporan.

En general se acepta que en el 75 % de los pacientes hospitalizados a causa de quemaduras el porcentaje de superficie corporal quemada es menor del 10 %. En la figura 4 se presenta la distribución porcentual de las quemaduras atendidas en la Unidad de Quemados de nuestro hospital a lo largo de tres años. Como puede observarse, mas de la mitad de los pacientes presentan quemaduras de menos del 50 % de la superficie corporal; por el contrario cuando analizamos el porcentaje de superficie corporal quemada en los pacientes que fueron atendidos en la unidad de cuidados intensivos, predominan aquellos con quemaduras en mas del 50 % de la superficie corporal.

Pero además de por la extensión, la gravedad y el tipo de tratamiento van a estar determinados, entre otros factores, por la profundidad de las quemaduras. Es por ello también importante la evaluación minuciosa de la profundidad de las quemaduras, lo cual tiene importancia no solo para determinar el pronóstico vital sino el funcional tras la quemadura. El diagnóstico de la profundidad plantea mas dificultades que el de la extensión. En la tabla 3 se presentan las características histológicas y la evolución de las quemaduras en función de la profundidad.

Las quemaduras Grado I o superficiales son las mas leves, y casi siempre se deben a exposición solar. Se manifiestan en forma de eritema y casi siempre son dolorosas, debido a la irritación de las terminaciones sensitivas debida al edema intersticial. Las quemaduras de Grado II tipo superficial afectan hasta el dermis papilar y se caracterizan por la existencia de ampollas debidas al exudado producido tras la lesión vascular. Al igual que las quemaduras superficiales suelen ser dolorosas. En las quemaduras Grado II tipo profundo, donde la quemadura afecta al dermis reticular, el aspecto de la piel es de color rojo-pálido, y son indoloras debido a la afectación total y destrucción de las terminaciones nerviosas. Tardan en curar entre 3 y 4 semanas, con reepitelización desde los anejos. Las quemaduras de Grado III afectan a todo el espesor de la piel, y el color de la piel es variable, con una consistencia parecida al cartón, inelástica. Debido a la destrucción de las terminaciones nerviosas, este tipo de quemaduras son anestésicas. Las quemaduras Grado III, no epitelizan, y la proliferación epitelial solo se podrá realizar desde los bordes no afectados. Las Quemaduras Grado IV afectan a todas las estructuras cutáneas y además a estructuras profundas tales como músculo, huesos, etc.