1. ANTIDEPRESIVOS CÍCLICOS Y NUEVOS ANTIDEPRESIVOS.

1- La amplia disponibilidad de estos medicamentos por pacientes depresivos con un alto riesgo de suicidio.

2-La gravedad de los efectos cardiovasculares y del sistema nervioso central asociado con este tipo de intoxicación³.

3- La limitada eficacia de los tratamientos disponibles.

1.1. CLASIFICACION

Los antidepresivos tricíclicos pueden ser clasificados en aminas terciarias y secundarias ( TABLA 1 ). Las aminas terciarias son desmetiladas in vivo a su correspondiente amina secundaria, y varios de estos metabolitos (desipramina, nortriptilina ) también están disponibles para uso clínico. A dosis terapéutica, los antidepresivos cíclicos se distinguen unos de otros por su capacidad para inhibir la recaptación de neurotransmisores (norepinefrina, dopamina, serotonina), sus efectos anticolinérgicos y antihistamínicos, así como, sus efectos sedantes. Por el contrario, a dosis tóxicas estas diferencias no son importantes, y la toxicidad de la mayoría de ellos son cualitativa y cuantitativamente similar, por lo que desde el punto de vista toxicológico pueden ser descritos conjuntamente.

Los antidepresivos tricíclicos clásicos estan constituidos por un anillo central con siete elementos y un nitrógeno terminal que contiene tres elementos (aminas terciarias) o dos elementos (aminas secundarias)⁴. Las aminas terciarias incluyen amitriptilina, imipramina, doxepina, trimipramina y clomipramina. Las aminas secundarias incluyen desipramina, protriptilina y nortriptilina. Incluído con los antidepresivos cíclicos hay dos compuestos derivados de la dibenzoacepina que son la loxapina y su metabolito desmetilado amoxapina. La mianserina sería junto con la maprotilina un antidepresivo tetracíclico y como compuestos bicíclicos se encontrarían la viloxazina y zimeldina⁵. También incluídos dentro de los antidepresivos estarían los llamados inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ( ISRS ) y dentro de éstos incluiríamos fluoxetina, paroxetina, sertralina, venlafaxina, fluvoxamina, zimeldina, citalopram, tianeptina y ritanserina^{6, 7}.

1.2. FARMACOLOGIA Y FARMACOCINETICA

Los efectos terapéuticos de los antidepresivos cíclicos son muy similares, pero su farmacología difiere considerablemente. A dosis terapéutica, actúan bloqueando los receptores post-sinapticos de diferentes neurotransmisores como la histamina, dopamina, acetilcolina, serotonina y norepinefrina, así como, inhibiendo la recaptación de estos neurotransmisores⁶. También tienen efecto estabilizante inespecífico de las membranas celulares, y es a través de este mecanismo como se explica el efecto inotropo negativo o la producción de bloqueo auriculoventricular ^{8, 9, 10}. Los efectos sobre el sistema nervioso central, estan relacionados tanto por sus acciones sobre los neurotransmisores así como su efecto directo sobre las membranas celulares.

Con respecto a los fármacos ISRS, desde que en la fisiopatología de la depresión se ha implicado al sistema serotoninérgico, se han sintetizado una serie de agentes que afectan predominantemente a estos neurotransmisores (actualmente, se han identificado al menos 9 receptores de la 5-hidroxitriptamina )¹¹.

La concentración sérica pico de los antidepresivos cíclicos se produce de dos a ocho horas después de la administración de una dosis terapéutica. En caso de sobredosis, y debido al efecto anticolinérgico de estas sustancias se produce un enlentecimiento del vaciado gástrico y, por lo tanto, un retraso en la absorción del fármaco. Sin embargo, en la mayoría de los casos de intoxicación, el cuadro clínico aparece rápidamente y la mayoría de las muertes se produce en las primeras horas de presentación.

Los antidepresivos cíclicos tienen un volumen de distribución grande ( 10 a 20 L/Kg ), y en algunos tejidos la concentración del fármaco es de 10 a 100 veces la concentración de la sangre. La distribución de estos fármacos a los tejidos es rápida, y menos de un 1 a un 2% de la dosis ingerida esta presente en la sangre en las primeras horas tras la intoxicación¹². La vida media para las dosis terapéuticas es de 8 a 30 horas, siendo algo mayor en los pacientes ancianos. En caso de intoxicación, la vida media es algo más prolongada debido a que su metabolismo es saturable, pero generalmente se encuentra dentro de los valores descritos para las dosis terapéuticas¹³.

Los ADCs son metabolizados casi por completo a nivel hepático; la excreción renal de estos fármacos, los cuales son bases débiles, es insignificante aún cuando se acidifique la orina. Los ADCs son en primer lugar desmetilados, y sus metabolitos hidroxilados tienen cualitativa y cuantitativamente igual toxicidad que sus compuestos de origen. Después de una sobredosis, durante las primeras horas, la concentración de metabolitos activos es baja, pero estos metabolitos pueden aumentar la toxicidad pasadas las primeras 12 a 24 horas. Posteriormente, estos metabolitos activos sufren un proceso de desmetilación o conjugación transformándose en compuestos inactivos que son excretados por la orina. Una pequeña cantidad tanto de compuestos originales como de metabolitos activos son excretados con la bilis.

Los ADCs se unen de forma importante a las proteinas séricas, fundamentalmente a la alfa-1 glicoproteina ácida. Cambios en la concentración plasmática de esta proteína o del pH puede alterar la fracción de ADCs unido a estas proteínas, pero esto no afecta a su toxicidad en caso de intoxicación¹⁴.

1.3. MECANISMO DE TOXICIDAD DE LOS ANTIDEPRESIVOS CICLICOS

Los efectos tóxicos más importantes son hipotensión, arritmias, coma, convulsiones, e hipertermia. La cardiotoxicidad se debe al efecto sobre el potencial de acción de la célula cardiaca, al efecto directo sobre el tono vascular y a un efecto indirecto mediado por el sistema nervioso autonómico. La hipertermia se debe al aumento de la actividad muscular y del tono anticolinérgico.

La afectación del sistema nervioso central no se conoce bien, pero parece que se debe a los efectos anticolinérgicos y antihistamínicos¹⁵.

1.3.1. Efecto sobre el potencial de acción de la celula cardiaca.

El efecto electrofisiológico más importante es la inhibición de los canales rápidos de sodio, produciendo un enlentecimiento de la fase 0 de despolarización de las fibras de His-Purkinje y del miocardio ventricular, al igual que los antiarrítmicos de clase I (quinidina, procainamida, encainida, flecainida)¹⁶.En el electrocardiograma, esto se traduce por una prolongación del intervalo QRS, lo cual es característico de la sobredosis por ADCs. El enlentecimiento desigual de la conducción daría lugar a un bloqueo unidireccional favoreciendo el desarrollo de reentradas, que es uno de los mecanismos de producción de las arritmias ventriculares. Este tipo de arritmias se produce de igual forma, en las intoxicaciones por otras sustancias que también enlentecen la despolarización ventricular, como los antiarritmicos de clase I.

El movimiento intracelular de sodio durante la fase 0 del potencial de acción, esta estrechamente acoplado con la liberación del calcio intracelular almacenado. Por lo tanto, la alteración de la entrada de sodio dentro de la célula miocardica puede alterar la contractilidad celular dando lugar a hipotensión.

La inhibición de los canales de sodio es sensible in vitro al pH. El incremento del pH disminuye el enlentecimiento de la fase 0 del potencial de acción inducido por los ADCs. El aumento del pH en diversos modelos animales tiene un efecto beneficioso, mejorando el retraso de la conducción, la hipotensión y las arritmias ventriculares. Por el contrario, la acidosis puede aumentar la cardiotoxicidad inducida por estas sustancias. El incremento del pH sanguíneo, junto con el aumento de la concentración sérica de sodio, explicaría el efecto beneficioso de la administración de bicarbonato sodico en la intoxicación por ADCs¹².

Otros efectos de los ADCs sobre el potencial de acción de las células cardiacas incluye un enlentecimiento de la fase 4 de la despolarización y de la repolarización, así como una inhibición de los canales de calcio. La prolongación de la repolarización, así como del intervalo QT, es característica tanto de las dosis terapéuticas como de la intoxicación por ADCs, predisponiendo la prolongación del QT al desarrollo de torsades de pointes, las cuales han sido descritas incluso a dosis terapéutica¹⁷.

1.3.2. Recaptación de los neurotransmisores

A nivel neuronal estas sustancias producen una inhibición de la recaptación y un aumento de los niveles de determinados neurotransmisores ( norepinefrina, dopamina, serotonina ).

1.3.3. Bloqueo colinérgico

El efecto anticolinérgico de los ADCs contribuye al desarrollo de taquicardia sinusal, hipertermia, ileo, retención urinaria, dilatación pupilar y probablemente coma¹⁸. De éstos, el efecto más importante es la hipertermia, la cual se produce por una alteración de la sudoración que se observa más a menudo en pacientes con una producción excesiva de calor debido a convulsiones repetidas, mioclonias o agitación¹⁹. Diversos estudios in vitro han sugerido que la capacidad de los ADCs para inducir convulsiones se encuentra relacionada con la inhibición de los receptores-GABA²⁰.

1.3.4. Bloqueo alfa

A dosis terapéuticas los ADCs producen un bloqueo alfa que da lugar a vasodilatacion e hipotensión ortostática, a dosis tóxica, la vasodilatación arterial y venosa contribuye a la hipotensión²¹.

1.4. CUADRO CLÍNICO

El comienzo de los síntomas en caso de intoxicación por ADCs ocurre de forma precoz. La mayoría de los signos y síntomas se producen dentro de las primeras 6 horas tras la ingestión. El cuadro puede progresar de forma brusca e impredicible, pasando el paciente de estar despierto y alerta, a tener, hipotensión, arritmias y convulsiones en menos de una hora²².

1.4.1. Alteraciones cardiovasculares

1.4.1.1. Alteraciones del intervalo QRS.

La prolongación del intervalo QRS es una de las alteraciones más características de la intoxicación grave por ADCs. La morfología del complejo QRS muestra un retraso inespecifico de la conducción intraventricular; el bloqueo de rama derecha es menos frecuente. Es típica la aparición de un complejo QRS terminal de 40 msg con una desviación del eje a la derecha en el plano frontal entre 130 a 270 grados, mostrando un ensanchamiento de la onda S en las derivaciones I y aVL y de la onda R en la derivación aVR²³.

Los pacientes con un intervalo QRS prolongado tienen mayor probabilidad de presentar complicaciones graves. Así, aquellos con un intervalo QRS de más de 0.16 segundos tienen mayor riesgo de desarrollar arritmias ventriculares, y los que tienen un QRS mayor de 0.10 segundos tienen más riesgo de sufrir convulsiones. Sin embargo, estas y otras complicaciones pueden producirse en pacientes con menor grado de ensanchamiento del QRS²².

1.4.1.2. Bloqueo auriculo-ventricular

En la sobredosis por ADCs se produce una prolongación del intervalo PR, siendo raro la aparición de bloqueo auriculo- ventriculares de segundo y tercer grado²⁴.

1.4.1.3. Intervalo QT

El intervalo QT esta ligeramente prolongado a las dosis terapéuticas de los ADCs, siendo más prolongado en los casos de intoxicación. Sin embargo, el grado de prolongación del intervalo QT no tiene valor para predecir la aparición de posibles complicaciones²⁵.

1.4.1.4. Taquicardia sinusal

La alteración del ritmo cardíaco más frecuentemente asociada a la intoxicación por ADCs es la taquicardia sinusal, la cual esta presente en más del 50% de los pacientes. La taquicardia sinusal puede estar agravada por la hipoxia, hipotensión, hipertermia o el uso de agonistas beta-1-adrenergicos²⁵.

1.4.1.5. Arritmias ventriculares

La taquicardia ventricular es probablemente la arritmia ventricular más frecuente en pacientes con intoxicación por ADCs. Sin embargo, puede ser difícil de distinguir de una taquicardia sinusal con complejo QRS ancho cuando las ondas P no son visibles. La taquicardia ventricular se produce en pacientes con una marcada prolongación del complejo QRS e hipotensión y puede ser precipitada por la aparición de convulsiones²⁶. Otros factores precipitantes pueden ser la hipoxia, hipotermia, acidosis y el uso de agonistas beta-1-adrenérgicos. La mortalidad en los pacientes con taquicardia ventricular es alta.

La fibrilación ventricular generalmente es una arritmia terminal que se produce como complicación de la taquicardia ventricular y la hipotensión. Las torsades de pointes también se han descrito en las intoxicaciones por ADCs, pero es poco frecuente y puede producirse a las dosis terapéuticas de algunos ADCs.

Los ritmos ventriculares lentos pueden producirse en caso de intoxicación masiva por ADCs.

1.4.1.6. Arritmias tardías

La toxicidad de los ADCs generalmente desaparece una vez han transcurrido las primeras 24-48 horas, teniendo su mayor toxicidad dentro de las primeras 24 horas. Sin embargo, se han descrito una serie de casos de arritmias o de muerte súbita que se producen de 2 a 5 días después de la ingestión. Sin embargo, la farmacocinetica de los ADCs no ofrece una base teórica para la aparición de toxicidad tardía y si estas arritmias tardías pueden aparecer, su incidencia es muy baja²⁴.

1.4.1.7. Hipotensión

La hipotensión en los pacientes intoxicados por ADCs se produce por una disminución de la contractilidad miocárdica y vasodilatación. La aparición de hipotensión no se correlaciona con la duración del complejo QRS. Otros factores que pueden contribuir a la hipotensión serían los ritmos cardíacos muy rápidos o muy lentos, la deplección de volumen intravascular, la hipoxia, la hipertermia, la acidosis, las convulsiones y la ingestión conjunta de otras sustancias cardiodepresoras o vasodilatadoras²⁷.

1.4.2. Alteraciones del sistema nervioso central

1.4.2.1 Coma

La depresión del nivel de conciencia se produce por lo general, en pacientes con un complejo QRS prolongado. El coma puede de todas formas ocurrir con un intervalo QRS de una duración dentro de los valores normales, cuando se asocia a la ingestión de otras sustancias depresoras del sistema nervioso central.

1.4.2.2. Delirio

El delirio puede aparecer tras la ingestión de dosis bajas de ADCs ó bien de forma precoz tras una ingesta importante de estas sustancias. Se caracteriza por agitación, desorientación o conducta psicótica. El mecanismo parece que es debido al bloqueo colinérgico a nivel del sistema nervioso central, por lo que puede acompañarse de otros signos anticolinérgicos tales como hipertermia, sequedad de piel, midriasis, taquicardia sinusal, ileo y retención urinaria.

1.4.2.3. Convulsiones y mioclonias

Las convulsiones son más frecuentes en pacientes con QRS prolongado. La maprotilina y la amoxapina son los ADCs que con mayor frecuencia producen convulsiones, aunque en otro estudio retrospectivo también se describe una incidencia alta de convulsiones con la desipramina. Las convulsiones se producen con mayor frecuencia en las primeras horas tras la ingestión y suelen ser generalizadas, breves y remitir antes de que se pueda administrar algún anticonvulsivante. Las convulsiones producen acidosis, hipertermia o rabdomiolisis; siendo generalmente bien toleradas. En la serie de Ellison y colaboradores, 4 de 30 pacientes con convulsiones debidas a intoxicación por ADCs, desarrollaron un marcado deterioro cardiovascular con hipotensión y arritmias ventriculares durante las convulsiones o posterior al cese de éstas²⁶.

Las mioclonias son menos frecuentes que las convulsiones, y aunque las complicaciones son las mismas, estas son menos probables que ocurran²⁶.

1.4.2.4. Hipertermia

La hipertermia en la intoxicación por ADCs es debida a la producción excesiva de calor ( convulsiones, mioclonias o agitación ) junto con una alteración de los mecanismos de disipación de ese calor ( disminución de la sudoración ). La muerte o las secuelas neurológicas se producen en los pacientes intoxicados cuando la temperatura corporal supera los 41ºC durante varias horas. La morbilidad y mortalidad asociada a la hipertermia inducida por la intoxicación por ADCs puede estar favorecida por la coexistencia de otras agresiones al sistema nervioso central como la hipoxia y la hipotensión¹⁹.

1.4.3. Otras alteraciones

La retención urinaria y el ileo intestinal son frecuentes en la intoxicación por ADCs. El tamaño pupilar es variable, debido a la doble influencia del bloqueo colinérgico y de los receptores alfa. Las pupilas no reactivas a la luz han sido descritas en raras ocasiones. Las complicaciones pulmonares incluyen la neumonitis por aspiración y el síndrome de distress respiratorio del adulto. Estas complicaciones son generalmente secundarias al coma, a la infección pulmonar o al excesivo aporte de líquidos más que a un efecto primario de los ADCs²⁸.

1.5. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Otras muchas sustancias producen algunos de los efectos de los ADCs. Así, los fármacos anticolinérgicos y antihistamínicos producen los mismos efectos a nivel periférico, como midriasis pupilar, disminución del peristaltismo intestinal, confusión y convulsiones. De todos modos, las intoxicaciones que con mayor frecuencia pueden confundirse con la sobredosis de ADCs son aquellas que dan lugar a un ensanchamiento del complejo QRS. Asi, la tioridazina y mesoridazina, dos fenotiacinas, prolongan el complejo QRS y el intervalo Q-Tc. Otras causas que producen un ensanchamiento del complejo QRS serían la hiperpotasemia y la hipocalcemia. Esta última, además, daría lugar a la aparición de espasmos musculares y mioclonias. Los beta-bloqueantes, principalmente el propanolol pueden causar convulsiones y trastornos de la conducción cardíaca. El Tramadol, un nuevo analgésico opiaceo que produce una inhibición de la recaptación de las aminas biológicas, puede teóricamente dar lugar a los efectos de la intoxicación por opiaceos y ADCs. La carbamacepina puede producir los mismos efectos tóxicos que los ADCs, incluso puede producir o agravar un bloqueo auriculoventricular, pero no prolonga la duración del complejo QRS¹⁵. La cardiotoxicidad de los ADCS puede ser difícil de diferenciar de la producida por la sobredosis de antiarrítmicos de clase Ia (quinidina, procainamida y disopiramida) y clase Ic (flecainida, encainida y propafenona).

1.6. TRATAMIENTO

Los pacientes intoxicados por antidepresivos cíclicos precisan una evaluación y estabilización inmediata. En los pacientes despiertos y conscientes se administrará una dosis de carbón activado. En el caso de que el paciente haya tomado antidepresivos cíclicos clásicos ( amitriptilina, nortriptilina, imipramina, desipramina, clomipramina, doxepina, protriptilina y maprotilina ) puede ser observado en la sala de urgencias si está asintomático; es decir, si tiene un electrocardiograma normal durante el período de observación, taquicardia sinusal que se resuelve en las dos primeras horas y un nivel de conciencia normal. El período de observación debe abarcar unas 6 horas, y durante este periodo el paciente debe tener monitorizado el ritmo cardiaco y canalizada una vía venosa²⁹. No hay consenso sobre la posibilidad de observación en la sala de urgencias de los pacientes que han tomado bupropion, trazodone o ISRS ( fluoxetina, paroxetina y sertraline ) debido a la escasez de datos que hay sobre la intoxicación por estas sustancias.

Antes del alta hospitalaria estos pacientes deben ser evaluados por un psiquiatra.

En los pacientes sintomáticos, hay que hacer una rápida evaluación, y si hay disminución del nivel de conciencia o hipoventilación, se debe aislar la vía aérea y ventilar al paciente para evitar la acidosis respiratoria, ya que ésta podría empeorar el cuadro.

La descontaminación gástrica se realizará, mediante lavado gástrico, estando contraindicado el jarabe de ipecacuana debido a la rapidez con que estos pacientes pueden presentar convulsiones y coma. Posteriormente, se administraran de 50 a 100 gr de carbón activado ( aproximadamente 1 gr/kg de peso ); a la vez que administramos un catártico. Si hay disminución del nivel de conciencia, administraremos de 25-50 gr de glucosa ( 0.5 a 1 gr/kg ), 2 mg de naloxona y 100 mg de tiamina, todo por vía intravenosa³.

Debido a que algunos antidepresivos tienen circulación enterohepática, además administraremos dosis sucesivas de carbón activado, cada 4 horas hasta que el paciente despierte. Esto no se administrara en presencia de ileo o distensión gástrica³⁰. La hemodiálisis es ineficaz para aumentar la eliminación de los ADCs debido a la unión de estos con las proteínas plasmáticas y su liposolubilidad. La hemoperfusión no tiene estas limitaciones, pero sigue siendo ineficaz para reducir los efectos tóxicos de los ADCs debido a su gran volumen de distribución^{3, 31}.

Las convulsiones suelen ser breves y simples, y se trataran con benzodiacepinas. Como frecuentemente son aisladas no es necesaria la utilización de anticonvulsivantes. Sin embargo, en el estatus epiléptico ( muy frecuente con la amoxapina ) hay que ser más agresivo para prevenir el desarrollo de acidosis, hipertermia y rabdomiolisis, por lo que utilizaremos dosis altas de benzodiacepinas ( 30 a 50 mg de diacepan ). Si con esto no se controlan, algunos autores recomiendan la utilización de un relajante muscular no despolarizante de acción corta, como el vecuronio, a la vez que se administra un fármaco anticonvulsivante. La duración de la acción del vecuronio, es aproximadamente igual al tiempo que tarda en hacer efecto una dosis IV de carga de fenobarbital (15-20 mg/kg), thiopental (3-5 mg/kg ) o fenitoína (18 mg/kg). Si disponemos de monitorización electroencefalográfica continua y persisten las convulsiones, una vez ha desaparecido el efecto de los relajantes musculares, se deben administrar dosis adicionales de vecuronio, con un fármaco anticonvulsionante alternativo o anestesia general.

La alcalinización mejora las alteraciones de la conducción cardíaca pero no tiene efectos sobre las convulsiones¹⁵.

La hipotensión es otra complicación frecuente de la intoxicación por ADCs. Inicialmente, se tratará con reposición de volumen. Debido a que la mayoría de los intoxicados tienen acidosis o alteraciones del ritmo cardíaco e hipotensión, podemos utilizar una solución de bicarbonato, con la cual, al mismo tiempo alcalinizaríamos el suero y repondríamos los líquidos. Para ello utilizaremos 1000 ml de una solución de glucosa al 5% a la que se le añaden de 100 a 150 mEq de NaHCO₃. Si la función renal es normal y el potasio sérico no esta elevado añadiremos de 20 a 40 mEq de ClK. La dosis de administración se ajustara para mantener un pH aproximado de 7.45 a 7.55. En un paciente adulto, una dosis inicial de aproximadamente 200 a 300 ml hora, puede ser adecuada para conseguir estos objetivos³². En caso de afectación cardíaca, puede ser necesaria una monitorización invasiva ( línea arterial, presión venosa central, cateterización de arteria pulmonar ). Si se precisa tratamiento con agentes vasopresores, los agentes simpaticomiméticos directos como la norepinefrina son más efectivos que los agentes indirectos como la dopamina. Si la hipotensión es refractaria, igual es necesario añadir un agente inotrópico como dobutamina^8,33.

En cuanto a las alteraciones de la conducción ( complejo QRS mayor de 100 msg en las derivaciones de los miembros ) y las arritmias ventriculares, el tratamiento de elección es la alcalinización. La administración de una solución de bicarbonato sodico combinado con hiperventilación, es más útil que cada uno de estos tratamientos por separado. La hiperventilación sola puede ser efectiva si el paciente no tolera la sobrecarga de sodio^{32, 34}. Combinando ambos tratamientos, la PCO₂ se mantiene alrededor de los 30 mm Hg, con lo cual se previene la vasoconstricción cerebral, y la concentración de sodio se mantiene dentro de los valores normales. Si las arritmias ventriculares no responden a la alcalinización, pueden hacerlo a la lidocaína. Aparte de los beta-bloqueantes, no se han estudiado otros antiarrítmicos en el tratamiento de las arritmias ventriculares producidas por la intoxicación por ADCs. En diferentes modelos animales, el propanolol fue efectivo mejorando la conducción, pero puede dar lugar a cuadros de hipotensión refractaria. La capacidad de la fenitoína para corregir las anomalías de la conducción cardíaca es anecdótica y no hay ningún estudio objetivo que lo demuestre. Los antiarrítmicos de la clase IA y Ic están contraindicados por su cardiotoxicidad aditiva. El uso del bretilio en estos casos no ha sido estudiado. El sulfato de magnesio es potencialmente útil, pero fue ineficaz en diversos estudios con modelos de animales.La implantación de un marcapaso ventricular transitorio puede ser útil en los casos de bloqueo auriculo-ventricular completo^{3, 15}.

En los pacientes con riesgos de hipertermia ( aquellos con agitación, mioclonias y convulsiones ) la temperatura corporal se debe medir cada 30 mn. Una temperatura corporal de más de 41ºC puede producir un daño neurológico definitivo. Las medidas de enfriamiento deben de instaurarse antes de que se alcance dicha temperatura. Las medidas estándares de enfriamiento, incluirían, la aplicación externa de hielo o el lavado gástrico con agua helada^{3, 15}.

1.7. PRONOSTICO

Una vez superadas las primeras 24 horas, sin que aparezcan ninguna de las complicaciones principales ( hipoxia, convulsiones prolongadas, acidosis profunda, hipertermia y alteraciones del complejo QRS ) la evolución suele ser favorable.

Si las alteraciones de la conducción cardíaca mejoran (estrechamiento del complejo QRs por debajo de los 100 msg), la alcalinización se puede suspender ( generalmente dentro de las primeras 12 horas ) y permitir que el pH se normalice. Si el complejo QRS se ensancha de nuevo, debemos reanudar la alcalinización y comenzar el proceso de nuevo. Una vez que el electrocardiograma se ha normalizado, sin alcalinización, el paciente debe ser monitorizado durante unas 12 a 24 horas más en la UCI. El paciente debe estar despierto y consciente, asi como haber pasado carbon a las heces antes de ser dado de alta de la unidad. Todos los pacientes deben ser valorados por el psiquiatra antes de ser dados de alta.

1.8. OTROS TRATAMIENTOS

Actualmente, hay dos modalidades de tratamiento en las intoxicaciones por ADCs que están siendo evaluadas. Por un lado, en pacientes muy graves en los que el tratamiento habitual ha fracasado, la utilización de diversos sistemas mecánicos de soporte circulatorio, como el balón de contrapulsación intraaórtico o el bypass cardíaco. En estos casos, es conveniente la utilización de medidas de apoyo extracorpóreas que permitan mantener la perfusión miocárdica, hepática y cerebral, mientras se produce el aclaramiento hepático endogeno de los ADCs. Así, se ha descrito un caso de un niño que sobrevivió a 2.5 horas de masaje cardiaco externo durante una taquicardia ventricular sin pulso, debido a una intoxicación por imipramina^{36, 37}.

El otro tipo de tratamiento, sería la utilización de la inmunoterapia para el tratamiento de estas intoxicaciones. Asi, se han desarrollado anticuerpos frente al fragmento Fab de los ADCs. La utilización de estos fragmentos Fab en el tratamiento de la intoxicación por desipramina en un modelo animal ha mejorado la tensión arterial y ha disminuido el ensanchamiento del complejo QRS³⁸.

Finalmente, la combinación de bicarbonato sódico hipertónico y fragmentos Fab de desipramina produce una mejoría mayor de los parámetros hemodinámicos que, con la utilización sóla de los fragmentos Fab.