1. INTRODUCCIÓN

El abuso de drogas ilícitas o bien de otras substancias lícitas, se puede definir como el uso de un producto químico para conseguir un efecto farmacológico deseado en una forma impropia (efectos psíquicos, enteogénico, dependencia, intentos de suicidio), estableciendo a su vez un patrón patológico de uso, deterioro de la actividad social o laboral y una duración mínima del trastorno de por lo menos un mes ^{1, 2}.

El uso compulsivo de estas drogas de abuso viene producido y produce: dependencia psicológica (satisfacción y deseo vehemente de consumir), dependencia fisiológica (síntomas de deprivación) y tolerancia (necesidad de aumentar la dosis para obtener los efectos deseados).

La intoxicación por drogas, bien de una forma aguda (sobredosis, intoxicación por adulterantes) o crónica, produce problemas físicos y psíquicos que pueden conducir a la muerte o bien a secuelas permanentes (médico-sociales, laborales, etc). Aunque para algunos de los expertos más optimistas, puede que estemos en la fase de declinación de la epidemia de drogas que comenzó hace 30 años ³, por ahora y dentro de unos años va a ser unos de los problemas más acuciantes del país, no solamente por sus costes sanitarios y asistenciales, sino también con su ligazón con los problemas de seguridad ciudadana (crímenes y robos, implicados en un 80% con las drogas), violencia familiar, abuso de menores, delicuencia infantil y juvenil, abandono de la escuela, mendicidad, los llamados "sin hogar", la relación con el SIDA, disminución de la competividad, perdida de horas de trabajo, inseguridad vial, accidentes laborales etc, acarreando una gran carga económica para el individuo y la sociedad.

1.2. EPIDEMIOLOGIA

Presente en la historia de la humanidad desde sus albores, donde medicina, magia y religión eran inseparables ⁴, el abuso y la dependencia de drogas se ha convertido en las dos últimas décadas en uno de los problemas más importantes de la salud del mundo en general y del occidental especialmente, siendo una epidemia internacional y un grave problema de salud pública:

En EE.UU. el número de drogodependientes que mueren directa o indirectamente por el abuso de drogas se ha elevado treméndamente desde los ochenta. En los años 60, menos del 5% de los americanos habían tenido una experiencia con una droga ilícita, por los años 70 el porcentaje se dobló al 10% y en 1991 se estimaba que el 37.1% de la americanos de 12 o más años (75.4 millones) habían utilizado drogas ilícitas ⁵. Una estimación de 1988 refiere que unos 28 millones de americanos habían consumido en algún momento drogas ilegales y de ellos 21 millones habían probado cocaína al menos una vez, estando aproximadamente 3.5 millones entre los 18 y 25 años ⁶. En la pasada década 12 millones de americanos fueron arrestados por posesión o venta de drogas, llenando un 60% de las plazas carcelarias ⁷. El problema es mucho más grave enfocado en la juventud, pues la mitad de los adolescentes han utilizado una droga ilícita antes de haber acabado su escuela superior, siendo en un 25% de los casos distinta a la marihuana ⁸.

Las cifras globales son espeluznates, actualmente en EE.UU. de 200 millones de personas mayores de 12 años, hay 170 de consumidores de cafeína, 106 de alcohol, 18 millones de alcohólicos o con problemas relacionados con el alcohol, 50 de nicotina, 12 de marihuana, 3 de cocaína, casi 2 de heroína y aproximadamente 1 millón de diversas drogas enteógenas o alucinógenas y disolventes diversos. Se calcula que mueren aproximadamente 320.000 anualmente a causa del tabaco y 200.000 a consecuencias del alcohol. Existen unas 750.000 detenciones anuales por violación de la ley antidroga, siendo un 75% de ellos por simple posesión ^{3, 9}.

Aproximadamente la mitad de los accidentes mortales de tráfico y de los homicidios están relacionados con el consumo de alcohol y otras drogas. Cada año se producen entre 3 y 6 millones de enfermedades de transmisión sexual entre los adolescentes, favorecidas o relacionadas con el consumo de drogas. La incidencia entre los traumas pequeños y el consumo de droga es desconocida pero puede ser enorme por la influencia de las drogas en la percepción y en el control motor fino. Existe una asociación creciente entre violencia, traumatismos y muertes con el consumo de alcohol, cocaína y marihuana. Entre un 15 a un 30% de los pacientes hospitalizados tienen problemas con el abuso de alcohol o bien sufren las consecuencias desastrosas del hábito tabáquico.

En Europa el consumo de drogas inició su gran escalada en la segunda mitad de los 60, apareciendo unos años después en España y coincidiendo con los ultimos años de la dictadura y la transición política. En aquella época, la droga más utilizada era el cannabis, se usaba fundamentalmente en medios universitarios (actualmente sigue siendo la droga más consumida). También se utilizaban, especialmente en el mundo estudiantil las anfetaminas con fines exclusivamente estimulantes, para aumentar el rendimiento académico. A finales de los años 70 se desarrolló el consumo de la heroína y fue en 1982 cuando se diagnostica el primer caso de SIDA en relación con ADVP. La mortalidad por heroína aumentó en la segunda mitad de la década, en relación probablemente a envejecimiento de la población, al uso de otras drogas asociadas, como benzodiacepinas (flunitrazepam y cloracepato potásico) y cocaína, así como a la irrupción del SIDA.

Actualmente, la heroína es la droga que más consultas motiva a los servicios sanitarios y la que genera mayor morbi-mortalidad. La cocaína se suele consumir de forma esporádica y en pocas ocasiones, por ahora, se utiliza el crack (cocaína base libre), no obstante parece haber un incremento del consumo de esta entre los heroinómanos ¹⁰. El número de los consumidores de cocaína continua siendo superior al de los de heroína. No existe aún un mercado negro de crack.

Desde finales de los años 80 hay un descenso de los consumidores problemáticos de heroína, continúa descendiendo el número de fallecimientos relacionados con ella, aunque se mantenga estable en número de muertos por reacción aguda y aumenta la edad media de los consumidores, así como la edad de iniciación (figura 1). Es frecuente con esta droga el policonsumo estando presente la cocaína en un 40%. La proporción de varones es 4 de 5.

Parece que existe una ligera disminución de los adictos a drogas intravenosas para un desvio a formas de consumo más seguras y así evitar las terribles enfermedades infecciosas (no solo las enfermedades infecto-contagiosas transmisible sino las derivados de la propia contaminación bacteriana de la droga por Candida, Staphylococcus, Aspergillius, Coli ¹¹.

Los derivados del cannabis siguen siendo las drogas ilegales más consumidas y parecen haber aumentado en los últimos tiempos el consumo de algunas drogas alucinógenas como el LSD y algunas drogas de síntesis, afectando a jóvenes de 20-25 años, varones en su mayoría y de diferentes condiciones y niveles sociales y educativos. En cuanto al alcohol, parece disminuir el consumo per capita absoluto, si bien subsisten situaciones de consumo excesivo por parte de los jóvenes, en fiestas, fines de semana, vacaciones, etc ^{12, 13}.

En los últimos años se han producido decomisos de MDMA o metilenodioximetilanfetamina (éxtasis) y con menor frecuencia metilenodioxianfetamina o MDA (droga del amor) y metilendioxietilanfetamina (Eva) y derivados de la triptamina fundamentalmente ET o etiltriptamina (figura nº 2). El consumo de estas drogas esta asociado a determinadas culturas (ruta del bacalao, macroconciertos, etc) ¹³.

Según el último estudio realizado en Andalucía de 1994 ¹⁴, existen unos 32.000 consumidores de cannabis habituales, aunque esporádicamente lo hayan utilizado muchos más, cifras que tiene tendencia a estabilizarse. 200.000 andaluces habían consumido cocaína en los seis meses anteriores a la realización del estudio y 12.000 la consumen muy regularmente. Esta adicción va en aumento, de estos un 18.9% también usan heroína. Unos 20.000 andaluces son adictos a la heroína, la droga de más alarma social, grupo este que va en descenso. Se esta apreciando un envejecimiento de este grupo. Los inhalables, alucinógenos anfetaminas y las drogas de diseño son de consumo minoritario y esporádico. Estas ultimas las podrían haber consumido en alguna ocasión unos 46.000 . Pueden consumir anfetaminas alrededor de 20.000. Unas 100.000 personas tienen un índice muy alto de policonsumo, mezclando drogas legales e ilegales. Las drogas que mas predisponen al policonsumo son la heroína, las drogas de diseño, la cocaína y los alucinógenos, siendo el grupo más común el formado por la heroína, cocaína y el cannabis ¹⁴. Las tres cuartas partes de los toxicómanos son politoxicómanos, existiendo muchas veces un compuesto medicamentoso entre ellos.

En el informe presentado por la Consejería de Asuntos Sociales de Andalucía en Enero de 1997, el 0.2% de los andaluces mayores de 12 años toman drogas sintéticas de 2 a 6 veces por semana y otro 1.1% las consumió al menos una vez en los últimos 30 días. De los consumidores, un 43.4% muestran no querer abandonar la droga. También están aumentado los alucinógenos, anfetaminas y el hachis y disminuyendo el alcohol, tabaco, heroína y cocaína. Señala el estudio que el 85% de los heroinómanos inhalan ahora la droga en vez de inyectarsela.

1.3. CONSECUENCIAS SANITARIAS Y SOCIALES

La mayoría de los problemas relacionados con el consumo de drogas ilegales siguen atribuyéndose a la heroína y al uso de la vía parenteral. Más del 90% de las admisiones a tratamiento y de las urgencias registradas por el SEIT se relacionan con el consumo de la heroína y en más del 90% de las muestras de sangre de los fallecidos por reacción aguda a drogas se detecta morfina u otros productos metabólicos derivados de la heroína, bien solos o acompañados de cocaína. La edad de los fallecidos se sitúa en la tercera década de la vida. En un 75% de los casos se detecta además alcohol etílico o algún fármaco asociado, siendo las benzodiacepinas el más frecuente ¹¹. El número de tratamientos por abuso o dependencia de cocaína es 20.3 veces menor que el de tratamiento por heroína, así como el número de urgencias. En 1994 fueron admitidas a tratamiento unas 40.000 personas por abuso o dependencia de opiáceos o cocaína.

Por lo que respecta a las drogas de síntesis, alucinógenos y anfetaminas se atiende poco en urgencias. Frecuentemente hay un uso concomitante de otras drogas recuperándose casi siempre sin necesidad de ingreso hospitalario.

Las infecciones relacionadas con la drogadicción aparte del SIDA son: flebitis, endocarditis, neumonias aspirativas, bronquitis, hepatitis, celulitis, abscesos cutaneos, osteomielitis, tromboflebitis, embolismos pulmonares sépticos, artritis sépticas, tétanos, botulismo ¹². También se pueden producir hospitalizaciones derivadas de traumas, por alteraciones neuropsiquiátricas, depresiones, síndromes de abstinencia o por efecto directo de la intoxicación o sobredosis. Existe una asociación entre abuso de drogas (especialmente el alcohol) e intento de suicidio. El crimen y la violencia se asocian con intoxicaciones con alcohol, anfetaminas, cocaína y fenciclidina así como con toda la fase de producción de la droga (venta, posesión, pagos, intoxicaciones y corrupción). Se genera violencia contra la propia familia y abuso de menores, así como cambios en la vida de las personas relacionadas, como miedo al asalto, robo y crimen.

Los niños pueden ser afectados de muy diversas maneras, bien con el síndrome de abstinencia (opiáceos, barbitúricos, cocaína, hipnóticos, sedantes, antidepresivos) o bien con diferentes taras al nacer, como bajo peso, defectos congénitos defectos neurológicos persistentes y SIDA neonatal.

1.4. SIDA E INFECCION POR VIH

Hasta finales de Junio de 1995 la tasa de casos de SIDA acumulados en España era de 33.105. Según el Registro Nacional de Casos de SIDA hasta finales de 1994 se habían diagnosticado en España 19.012 casos relacionados con el consumo de drogas por vía parenteral, lo que representa el 64.4% de todos los diagnosticados hasta entonces. España es el país europeo con mayor número y tasa acumulada por cien mil habitantes de SIDA en relación con el consumo de drogas por vía parenteral. La población de consumidores de droga por esta vía infectados por el VIH alcanza el 40-75% en algunos grupos. En EE.UU. un tercio de las muertes relacionadas con el SIDA esta implicado el uso de drogas ¹⁵. Sin embargo hay evidencia de que está empezando a disminuir el número de usuarios de drogas de vía parenteral así como la incidencia de la enfermedad en este grupo.