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Capítulo 10. 6. Intoxicación por
organoclorados, carbamatos y herbicidas
3. HERBICIDAS |
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3.1. INTRODUCCIÓN Tras la segunda guerra mundial se producen los primeros herbicidas para controlar la maleza, estos fueron los compuestos diclorofenólicos, siendo selectivos contra las plantas. En teoría deberían ser poco tóxicos para el hombre, ya que la fisiología de las plantas es muy diferente a la de los animales. Algunos de ellos son poco tóxicos para el hombre, otros en cambio son altamente tóxicos y son responsables de numerosos casos fatales. En función de su mecanismo de actuación los podemos clasificar en dos grupos: selectivos y de contacto 12. Los herbicidas selectivos, destruyen la maleza por acción hormonal, actúan sobre el desarrollo de la planta y son poco tóxicos. En este grupo se encuentra el dalaprón y los derivados diclorofenólicos. Los herbicidas de contacto son tóxicos para las plantas por su acción local y lo pueden ser para el hombre y animales. En este grupo encontramos las sales de cloro, derivados del dinitrofenol, derivados de atrazina y urea, derivados del bipiridilo, paraquat y diquat. 3.3. HERBICIDAS CLOROFENÓLICOS Las intoxicaciones por estos herbicidas es rara. Son reguladores del crecimiento, originan un menor crecimiento de las plantas y al final su destrucción. En la elaboración de algunos de ellos se produce dioxina, que algunos estudios han relacionado con cambios teratogénicos y carcinogénicos en animales. La absorción digestiva es buena, la cutánea escasa, siendo la eliminación principalmente por vía renal, en algunos casos fecal. Los compuestos clorofenólicos son inhibidores débiles de la fosforilación oxidativa. Son tóxicos musculares directos, y probablemente de los nervios periféricos. A nivel cerebral se origina placas de desmielinización perivasculares agudas similares a las de la esclerosis múltiple y a las de las intoxicaciones por monóxido de carbono y arsénico. En el hombre la dosis que origina síntomas es de unos 3-4 g, apareciendo alteraciones gastrointestinales, debilidad muscular intensa y neuritis periférica. Dosis mayores producen miotonía, acidosis metabólica, rabdomiolisis, acidosis metabólica, fiebre, taquicardia, hiperventilación, hipertermia, convulsiones, coma. Esto conllevará aumento de creatinkinasa sérica, mioglobinuria, afectación hepática y renal discretas 13. Pueden determinarse su presencia en plasma y orina por radioinmunoanálisis y cromatografía de gases. Debemos además monitorizar otros parámetros como los que indican la función renal, hepática, creatínfofoquinasa sérica, hemograma y análisis de orina para albúmina y mioglobina. En las intoxicaciones digestivas y cutáneas en las primeras horas son útiles las medidas de descontaminación digestivas y cutáneas. Para casos de ingestión realizaremos lavado gástrico, administración de carbón activado y catárticos según las pautas recomendadas anteriormente. En exposición cutánea, desnudaremos completamente al paciente y realizaremos lavado con agua y jabón completo desde la cabeza a los pies durante un tiempo adecuado de al menos diez minutos. En caso de intoxicación severa es recomendable la diuresis forzada alcalina, que facilita la eliminación del tóxico, y elimina la mioglobinuria a través del riñón evitando fallo de este último. El manejo de la depresión respiratoria puede precisar intubación y ventilación mecánica, hipotensión con líquidos i.v. y aminas, arritmias con fármacos específicos, hipotermia con medios físicos, también trataremos de forma específica las convulsiones y acidosis. 3.4. DERIVADOS DEL DINITROFENOL En el pasado se usaron algunos derivados del dinitrofenol y cresol como herbicidas. El mismo dinitrofenol se usó como adelgazante. La intoxicación puede ser digestiva, cutánea o pulmonar. Originan una interrupción de la fosforilación oxidativa, produciendo un estado hipermetabólico parecido al golpe de calor. La temperatura ambiente elevada puede aumentar los síntomas. La presentación clínica es variada desde cefalea, debilidad, sudoración, fiebre, taquicardia, hasta disnea, delirio, coma y convulsiones. La piel puede tener color amarillento. Realizaremos las medidas de descontaminación digestivas previamente recomendadas en otros apartados, lavado cutáneo si la vía de intoxicación es la piel. Al no existir antídotos, ni posibilidad de aumentar la eliminación del tóxico, el tratamiento será sintomático, con reposición hidroelectrolítica y tratamiento de la hipertermia con medios exclusivamente físicos, no se debe usar derivados del ácido acetilsalicílico porque potencia la supresión de la fosforilación oxidativa. Las sales de cloro se emplean en la fabricación de explosivos, como colorante y como herbicida. Son solubles en agua y se presenta en forma de polvo blando que se puede confundir con azúcar. Tras la ingestión aparecen nauseas, vómitos y dolor abdominal. Aparece metahemoglobina por oxidación de la hemoglobina, puede aparecer hemólisis e insuficiencia respiratoria. Puede haber insuficiencia renal por acción directa y favorecida por la hemólisis. En el tratamiento son útiles la descontaminación intestinal en las primeras horas, el carbón activado no ha demostrado su utilidad pero es recomendable utilizarlo. Es eficaz la diuresis forzada alcalina y en los casos graves la hemodiálisis precoz, pues el clorato es dializable, con ello evitaremos la hemólisis sobre todo si hay fallo renal. El tiosulfato sódico al 1% oral, o intravenoso2-5 g en 200 cc de bicarbonato al 5% ha sido usado con éxito 14. Para el tratamiento de la methemoglobinemia usaremos azul de metileno, y si el nivel es superior al 40% practicaremos exanguinotransfusión. Los herbicidas del grupo de los biperidilos esta formado por paraquat, diquat y morfamquat. De ellos el paraquat es el mas potente y también el más tóxico, el herbicida más utilizado en la agricultura y que se desnaturaliza al contacto con la tierra, preservando de esta forma la semilla de su acción tóxica. Fue sintetizado en 1.930, comenzando a usarse como herbicida en 1.962. Numerosas muertes se han producido por ingestión accidental o suicida, últimamente predominan las muertes con intención suicida- En Almería es usado en los invernaderos y la intoxicación por él casi siempre es con fines autolíticos. En países como Japón y Malasia han aumentando el número de muertes por este agente. La presentación habitual es en forma de líquido concentrado, siendo el Gramoxoneâ al 20% el producto más empleado. Puede encontrarse en forma de gránulos como el Wedolâ , que contiene una mezcla de paraquat y diquat al 2%, también en forma de aerosol. La intoxicación por paraquat es fundamentalmente por vía digestiva. Por la piel solo produce al contacto lesiones locales por ser un compuesto fuertemente alcalino, apareciendo las alteraciones sistémicas solo cuando hay lesiones que permiten su absorción. La inhalación tampoco es peligrosa, debido a que el tamaño de las partículas no permite que alcancen la membrana alveolar. La absorción intestinal es del 10 %, alcanzando su concentración sanguínea pico a las 4 horas de la ingesta. El volumen de distribución es amplio de unos 2-8 l/Kg, no se une a las proteínas plasmáticas y se distribuye rápidamente por los tejidos mas vascularizados como riñón, hígado, corazón y pulmón. En este último órgano tiende a alcanzar concentraciones de 10 a 15 veces superiores a las plasmáticas, tiende a acumularse en células alveolares tipo II y I; estas concentraciones alcanzan su pico a los 4-5 días 15. El músculo es otro importante reservorio de paraquat. Su vida media de distribución es de 5 horas y la de eliminación de 80 horas. Se elimina por riñón por filtración glomerular y secreción tubular activa, el 70 % en 48 horas, eliminándose el 30 % restante a lo largo de las 2-3 semanas siguientes. El paraquat ejerce, durante su acción como herbicida, una interferencia en la transferencia de electrones, inhibiendo la reducción de NADP a NADPH durante la fotosíntesis 6, con formación de radicales superóxido. Estos iones superóxido son muy inestables y se producen en cantidades que no puede inactivar la superóxidodismutasa, con deplección de la misma 4, con lo que destruyen los lípidos de la membrana celular por polimerización de los compuestos lipídicos insaturados 1. Se cree que la actuación sobre humanos es similar a su papel como herbicida. Recientemente se ha comprobado que la peroxidación lipídica es un fenómeno relativamente tardío en el pulmón, entre 5 y 7 días, y paralelo al aumento del número de macrófagos del pulmón 16. También se ha demostrado aumento de la enzima prolil hidroxilasa pulmonar que favorece la formación de colágeno y la fibrosis pulmonar 17. El oxígeno potencia la fibrosis pulmonar. La sintomatología varía según la cantidad de paraquat ingerida, puede tener efectos locales y generales 12. Efectos locales, son el resultado del poder cáustico del paraquat. Encontraremos ulceraciones en boca, lengua, faringe y esófago, con unas pseudomembranas que recubren las úlceras que recuerdan la difteria. En ocasiones las ulceraciones esofágicas pueden perforarse. Estas manifestaciones aparecen a los pocos minutos-horas de la ingestión. Los síntomas iniciales son quemazón bucal o faríngea, disfagia o dolor retroesternal. Puede haber también ulceraciones en piel o en cornea, pero son infrecuentes. La sintomatología general variará según el grado de intoxicación. Las intoxicaciones leves son aquellas en las que se ingiere menos de 20 mg/kg, presentan vómitos, diarreas y alteración de las pruebas funcionales respiratorias. En la intoxicación moderada-severa, aparece con dosis de 20-40 mg/kg, lo que se alcanza con menos de 15 ml del concentrado al 20%, junto a los síntomas descritos anteriormente aparece fracaso renal por necrosis tubular, alteración hepática y afectación pulmonar con aparición de edema pulmonar o síndrome de distres respiratorio del adulto y que en el transcurso de 2-3 semanas conduce a la fibrosis pulmonar y a la muerte. La intoxicación aguda fulminante, se produce con dosis mayores de 40 mg/kg. Habrá ulceraciones bucofaríngeas y en ocasiones perforaciones esofágicas y mediastinitis. Aparece fallo cardíaco con miocarditis tóxica que conlleva insuficiencia cardíaca y arritmias cardíacas graves, renal, hepático con aumento de transaminasas y bilirrubina, respiratorio, pancreático, adrenal por necrosis de las glándulas suprarrenales y neurológico con hemorragias cerebrales, todo ello conlleva un fallo multiorgánico que origina la muerte. Puede haber coma y convulsiones por edema cerebral. Toxicidad subaguda, la ingestión de mas de 4 ml/kg de concentrado de paraquat origina fallo renal. Se deben tomar muestras de jugo gástrico, orina y sangre, y remitirlas a un laboratorio que determine niveles de paraquat por radioinmunoensayo, lo que además puede tener valor pronóstico. Harst en 1.984 estableció unas curvas para determinar las posibilidades de supervivencia, así indicarían mal pronóstico niveles de 2 mg a las 4 horas, 0,9 a las 6 h, 0,4 a las 12 h y 0,1 a las 24 h 18. Podemos utilizar el test de la ditionita, añadimos 1 ml de una solución de ditionita sódica a una muestra de 5 ml jugo gástrico u orina alcalinizada con 1 ml de bicarbonato sódico. La positividad consiste en la aparición de un color azul de mayor o menor intensidad y de un tinte verdoso en el caso del diquat. El tratamiento irá encaminado a disminuir la absorción del tóxico, aumentar su excreción y disminuir los efectos del tóxico sobre los órganos dianas, de todas formas no es muy efectivo. La mayoría de compuestos con paraquat llevan un emético, pero no ha demostrado su utilidad. El lavado gástrico es útil si se realiza antes de una hora tras la ingesta, en el resto de casos no ha mostrado una utilidad clara, además hay riesgo de yatrogenia por las lesiones cáusticas originadas por el tóxico 19. Tampoco es útil el lavado intestinal con solución Hewitt, la cantidad de paraquat recobrado es poco importante y el riesgo de reabsorción de líquido de lavado y de herbicida es importante 20. El uso de adsorbentes orales se ha mostrado útil en investigación; en la clínica no lo han sido tanto, sobre todo si se usan pasadas 6 horas. La tierra de Fuller se usa en solución acuosa al 30 %, y es preferible a la bentonita. Okonek en 1.982 demostró que el carbón activado posee una capacidad de fijación superior 16. La asociación de un catártico aumenta la eliminación del complejo paraquat-adsorbente. El paraquat se elimina por vía renal, con aclaramiento superior a 200 ml/min si la función renal está preservada, por ello es importante mantener la diuresis. Las técnicas de depuración como hemodiálisis y sobre todo hemoperfusión con carbón activado disminuyen mucho las concentraciones de paraquat en sangre, pero al tener un volumen de distribución muy grande la cantidad extraída tras una sesión es mínima con respecto a la cantidad acumulada en el organismo. Por ello Okonek propuso realizar hemoperfusión prolongada con 2-3 sesiones/día durante 2-3 semanas, pero sus resultados no han sido confirmados 21. Estos malos resultados pueden deberse a que usamos estas técnicas cuando los niveles de paraquat son letales. Deberían usarse en curvas de supervivencia cercanas al 50%. No se dispone de antídoto específico y eficaz. La administración de antioxidantes como la superóxidodismutasa, no ha conseguido beneficio clínico. No han sido útiles vitamina E, ácido ascórbico, D-propanolol ni clofibrato. Los sulfatos sódicos de azucares administrados de forma precoz disminuyen la supervivencia animal. La administración de anticuerpos antiparaquat secuestran el mismo del plasma, pero no previenen el acúmulo en los tejidos 22. Se han usado inmunosupresores como la ciclofosfamida sola o con corticoides, para reducir la fibrosis pulmonar. Algunos autores han obtenido buenos resultados (Addo, et al.) pero no han sido confirmados por otros autores 23. El trasplante pulmonar se ha usado en pocos casos y podría ser útil en fibrosis pulmonar, es de esperar que sea usada en el futuro. Es un herbicida que junto al paraquat forman el grupo de los biperidilos, es menos tóxico que el paraquat, también menos efectivo como herbicida y menos usado. Las vías de intoxicación son similares al paraquat. Origina sintomatología con nauseas, vómitos, diarrea, en ocasiones íleo. Hipovolemia por pérdida de líquidos. No da fibrosis pulmonar por no acumularse en células alveolares tipo II, la alteración renal y hepática es leve. En intoxicaciones graves puede aparecer afectación miocárdica, convulsiones y coma. El tratamiento es similar al de la intoxicación por paraquat y el pronóstico mejor que el de ésta última. |
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