3. INTOXICACIONES POR DISOLVENTES

La intoxicaciones por disolventes y sus vapores se producen generalmente en el ámbito laboral donde se manipulan estas sustancias, y donde son más frecuentes las exposiciones prolongadas a concentraciones tóxicas, aunque pueden presentarse intoxicaciones domésticas, por accidente, o voluntarias, al ser utilizadas como agente de autolisis o como drogas de abuso.

Los disolventes orgánicos son sustancias que a temperatura ambiente se encuentran en estado líquido y pueden desprender vapores, por lo que la vía de intoxicación más frecuente es la inhalatoria, aunque también se puede producir por vía digestiva y cutánea.

Todos los disolventes orgánicos son tóxicos, aunque su toxicidad varía de unos productos a otros. Los vapores que desprenden son más pesados que el aire, por lo que su mayor concentración estará cerca del suelo. Estos vapores son rápidamente absorbidos a través de los pulmones, cruzan con gran facilidad las membranas celulares, y, debido a su gran solubilidad en grasas, alcanzan concentraciones especialmente altas en el SNC. La excreción tiene lugar a través del pulmón, y aquellos que se metabolizan por oxidación hepática para formar compuestos solubles en agua, pueden ser excretados por el riñón. Además de ser depresores del SNC, los disolventes producen efectos subjetivos que pueden ser similares a los de la marihuana, aunque las alucinaciones visuales son más intensas. También producen otros síntomas como euforia, excitación y sentimiento de omnipotencia, acompañados de visión borrosa, zumbidos de oídos, alteraciones del lenguaje, dolor de cabeza, dolor abdominal, dolor torácico o broncoespasmo.

Clínicamente los pacientes parecen borrachos, pero su aliento, su pelo o su ropa huelen a disolvente. Pueden presentar disminución del nivel de conciencia con progresión a convulsiones, status epiléptico o coma. La muerte súbita es un riesgo conocido de la intoxicación por disolventes, y se piensa que se debe a arritmias cardíacas graves.

Por otra parte, la mayor parte de los disolventes, en contacto con la piel, producen dermatitis por sensibilización o por eliminación de las grasas de la piel.

Además de los síntomas debidos a la intoxicación aguda, los disolventes producen efectos a largo plazo por exposiciones repetidas a bajas concentraciones, debido a la lesión del hígado, riñones, SNC y médula osea. Está bien reconocida la lesión hepatorrenal debida a tolueno, tricloroetileno, cloroformo y tetracloruro de carbono, así como la depresión de médula osea y anemia aplásica asociada a la inhalación del benceno contenido en colas y pegamentos. Con el abuso del tolueno se han encontrado también efectos a largo plazo sobre el SNC, con aparición de encefalopatía, atrofia óptica, degeneración cerebelosa y alteraciones del equilibrio, así como neuropatía periférica. También se ha demostrado que el tolueno tiene efectos adversos sobre el feto, que la gasolina puede ser teratogénica y que varios disolventes son carcinogénicos en animales, aunque esto no se ha comprobado en humanos.

Como tantos trabajadores industriales están expuestos a los solventes y vapores tóxicos, han sido considerables los esfuerzos para determinar los niveles inocuos de exposición. Se han establecido valores umbral límites (TLV) o concentraciones máximas autorizadas (CMA) para los venenos aerotransportados; El TLV representa la concentración a la que la mayoría de los trabajadores puede exponerse sin riesgos durante un período de 8 horas.

En la tabla 3 se expone una clasificación de los principales disolventes orgánicos de interés clínico.

3. 1. INTOXICACIÓN POR HIDROCARBUROS

Los hidrocarburos representan un amplio grupo de compuestos orgánicos que contienen solamente carbón e hidrógeno. El término "hidrocarburo" se ha utilizado, a veces, de forma errónea, como sinónimo de "derivado del petróleo", ya que la mayoría, pero no todos, derivan de la destilación del petróleo. Por ejemplo, la turpentina es un hidrocarburo derivado de la madera de pino.

Estas sustancias se encuentran de forma aislada o mezcladas en una gran variedad de productos comerciales que pueden encontrarse en la casa o en el lugar de trabajo tales como disolventes de pinturas, abrillantadores de muebles, agentes limpiadores, productos de automoción y combustibles.

Los hidrocarburos se dividen en alifáticos o de cadena lineal, halogenados y aromáticos o cíclicos (que contienen un anillo bencénico).

3. 1. 1. Hidrocarburos alifáticos o lineales de cadena corta (C1-C4)

A este grupo de hidrocarburos de cadena abierta de menos de cuatro átomos de carbono pertenecen el metano (CH₄), etano (CH₃CH₃), propano (CH₃CH₂CH₃), y butano (CH₃(CH₂)₂CH₃), todos los cuales son gases inflamables; y existen en el gas natural (metano, etano) y en el gas envasado (propano, butano). 

3. 1. 1. 1. Fuentes de exposición

Estos productos se almacenan con frecuencia en el hogar o en el garaje (bombonas de butano o de propano). Otras veces se encuentran comúnmente en el lugar de trabajo.

3. 1. 1. 2. Toxicocinética, mecanismo de acción y cuadro clínico

Estos gases no producen efectos sistémicos generales, y actúan como "simples asfixiantes". Sus efectos se observan únicamente cuando la concentración en el aire es tan elevada que disminuye de forma importante la presión parcial de oxígeno. Se caracterizan por su alta volatilidad y mínima viscosidad, por lo que la inhalación de estas sustancias puede reemplazar rápidamente el gas alveolar y causar hipoxia. Además, pueden cruzar con facilidad la membrana alveolocapilar y originar síntomas neurológicos. Asimismo se han descrito efectos cardiotóxicos con producción de arritmias fatales^,. Estudios realizados en animales han demostrado una relación entre la aparición de arritmias cardíacas y la potenciación de los efectos de la adrenalina por el butano y sus congéneres^,. Esta sensibilización miocárdica a las catecolaminas endógenas, pueden también hacer al corazón más susceptible a las arritmias inducidas por la hipoxia.

3. 1. 1. 3. Diagnóstico 

La analítica de rutina tiene poco valor diagnóstico en el momento del ingreso. Se debe realizar una gasometría arterial en todos los pacientes, que comúnmente van a presentar grados variables de hipoxia sin hipercarbia. Ocasionalmente, el hemograma puede presentar leucocitosis con desviación izquierda. De forma habitual, los electrolitos séricos, el estudio de coagulación, el análisis de orina y las pruebas de función hepática y renal, son normales. Generalmente no están disponibles los niveles sanguíneos de hidrocarburos, y tienen poco valor diagnóstico, pronóstico y terapéutico.

En estos pacientes, el ECG suele ser normal, pero debe realizarse minitorización electrocardiográfica por la posibilidad de aparición de arritmia cardíacas graves.

Al ingreso se debe realizar, de forma rutinaria, una radiografía de tórax, que no suele presentar hallazgos patológicos, al menos directamente relacionados con la intoxicación.

3. 1. 1. 4. Tratamiento 

El tratamiento fundamental va a ser el soporte, sobre todo si hay depresión pronunciada del SNC. Se hará énfasis en la adecuada oxigenación para prevenir o revertir la anoxia del SNC. Se administrará oxígeno suplementario con la FIO₂ indicada según gasometría arterial. Las indicaciones para intubación y ventilación mecánica serían las mismas que para cualquier caso de insuficiencia respiratoria.

3. 1. 2. Hidrocarburos de cadena larga (C5-C8)

Los hidrocarburos alifáticos de mayor peso molecular (pentanos, hexanos, heptanos y octanos) son líquidos a temperatura ambiente y se utilizan ampliamente como disolventes de grasas.

3. 1. 2. 1. Fuentes de exposición

La fuente de exposición es el medio laboral como la industria del cuero y del calzado, donde se utilizan estos disolventes.

3. 1. 2. 2. Toxicocinética, mecanismo de acción y cuadro clínico 

Como casi todos los disolventes orgánicos deprimen el SNC y causan mareos e incoordinación motora. Se caracterizan por una volatilidad intermedia y una baja viscosidad. En general tienen un bajo poder tóxico y se necesitan altas concentraciones en el ambiente para que produzcan depresión central. A medida que aumenta el número de carbonos en su estructura, disminuye la concentración necesaria para producir el efecto depresor del SNC, de tal forma que para los hexanos se calcula que es de 30.000 ppm, para los heptanos de 15.000 y para los octanos de 10.000 ppm. 

Sin embargo, la polineuropatía es el efecto tóxico primario del n-hexano, disolvente de uso común en la industria del cuero y del calzado. Esto se observó por primera vez en 1973 en Japón, donde se afectaron 93 trabajadores dedicados a la fabricación de sandalias, por el uso de una cola que contenía al menos un 60% de n-hexano. Los síntomas clínicos comprenden disfunción sensorial simétrica de las partes distales de las extremidades, que llega a la debilidad muscular de los dedos de las manos y de los pies y la pérdida de los reflejos sensitivos profundos. En general, el pronóstico de recuperación es favorable, aún cuando el trastorno se puede intensificar durante algunos meses. La causa de la neuropatía periférica relacionada con la exposición a este disolvente parece ser la biotransformación por medio de la citocromo P-450 del n-hexano a 2,5- hexadiona.

3. 1. 2. 3. Diagnóstico

La sospecha diagnóstica se establece ante la presencia de los síntomas de incoordinación motora y sensación vertiginosa en el individuo con exposición laboral a estos disolventes.

Lo mismo que para los hidrocarburos alifáticos de cadena corta, en la intoxicación aguda por los de cadena larga, la analítica de rutina tiene poco valor diagnóstico en el momento del ingreso. Habitualmente no habrá alteraciones en la gasometría arterial, hemograma, electrolitos séricos, estudio de coagulación, análisis de orina y las pruebas de función hepática y renal. Generalmente no están disponibles los niveles sanguíneos de hidrocarburos, y tienen poco valor diagnóstico, pronóstico y terapéutico.

El ECG suele ser normal, pero debe realizarse monitorización electrocardiográfica. Asimismo, al ingreso, debe hacerse de forma rutinaria, una radiografía de tórax, que no suele mostrar hallazgos patológicos, al menos directamente relacionados con la intoxicación.

3. 1. 2. 4. Tratamiento 

Se hará tratamiento de soporte, sobre todo si hay depresión pronunciada del SNC. Si es necesario, se administrará oxígeno suplementario según gasometría. Las indicaciones de intubación y ventilación mecánica son las mismas que para cualquier caso de insuficiencia respiratoria.

3. 1. 3. Destilados del petróleo

Los destilados del petróleo se obtienen por la destilación fraccional del petróleo natural y comprenden mezclas de una gran variedad de hidrocarburos alifáticos y aromáticos. En este apartado se incluyen gasolina, keroseno, aceites pesados, nafta, lubricantes y otros compuestos, donde predominan los grupos alifáticos. A pesar de las diferencias en la composición molecular entre ellos, el síndrome clínico de intoxicación es muy similar, aunque probablemente puedan encontrarse diferencias sutiles, de las que no nos vamos a ocupar en este capítulo.

3. 1. 3. 1. Fuentes de exposición 

La mayoría de las intoxicaciones por destilados del petróleo consisten en ingestiones orales. Estas sustancias son habitualmente ingeridas de forma accidental, sin intención suicida, ya que frecuentemente se almacenan en la casa o en el garage en contenedores no marcados o en botellas de bebidas. En otras ocasiones la intoxicación es debida a la inhalación (accidental o voluntaria) de los vapores desprendidos por estos compuestos que son extraordinariamente volátiles, y aunque raro, también se ha publicado el uso intravenoso de hidrocarbonos en drogadictos.

3. 1. 3. 2. Toxicocinética y mecanismo de acción 

La toxicidad de los destilados del petróleo afecta a muchos órganos, pero la mayoría de los problemas serios se relacionan con los sistemas respiratorio, cardiovascular y nervioso central, y en menor medida, con el gastrointestinal.

Estudios realizados en animales han demostrado que la lesión pulmonar después de la ingestión se debe a aspiración, y no a absorción gastrointestinal. La aspiración puede ocurrir inicialmente, cuando la sustancia es ingerida, o posteriormente, durante el vómito. La potencial aspiración de un hidrocarbono depende de sus características físicas, y el riesgo de que se produzca se incrementa con la baja viscosidad, alta volatilidad y baja tensión superficial. Los destilados del petróleo aspirados producen inhibición del surfactante pulmonar, que da lugar a colapso alveolar, alteraciones de la relación ventilación/perfusión y subsecuente hipoxemia. Además, el broncoespasmo y la lesión capilar directa producen neumonitis química con hiperhemia, edema y hemorragia alveolar. En pocas horas tras la aspiración puede producirse alveolitis hemorrágica difusa con infiltrados granulomatosos que alcanza su pico máximo alrededor del tercer día y habitualmente se resuelve en unos 10 días, aunque pueden ocurrir complicaciones posteriores como neumonía bacteriana, pequeñas alteraciones residuales de la ventilación y neumatoceles. La alteración del surfactante, produce un cuadro que recuerda a la enfermedad de la membrana hialina.

Las alteraciones neurológicas son secundarias a la hipoxemia y acidosis causadas por la toxicidad pulmonar.

Aunque los destilados del petróleo se absorben mal a través del tracto gastrointestinal, pueden producir, sin embargo, inflamación y ulceración de las mucosas e infiltración grasa del hígado. Estas sustancias pueden causar también miocarditis y arritmias severas e incluso muerte súbita por sensibilización miocárdica a las catecolaminas endógenas, así como hemólisis intravascular y lesión renal consistente en cambios degenerativos tubulares, que raramente llegan a la necrosis tubular.

3. 1. 3. 3. Cuadro clínico 

La presentación clínica puede ser muy variable, desde pacientes prácticamente asintomáticos hasta otros con importantes manifestaciones respiratorias y neurológicas. Cuando se produce aspiración, los síntomas aparecen generalmente en unos 30 minutos. Los efectos iniciales de exposición reflejan irritación de la mucosa oral o del árbol traqueobronquial con sensación de quemazón en boca, ahogo, tos y respiración a boqueadas. Posteriormente puede observarse aleteo nasal, retracción intercostal, disnea, taquipnea y cianosis. Pueden desarrollarse con rapidez atelectasias y neumonía, con lesiones más severas como edema y hemoptisis, produciéndose hipoxemia importante por alteraciones de la relación ventilación-perfusión, inicialmente acompañada de hipocarbia, con progresión hacia hipercarbia y acidosis, con un compromiso respiratorio tan severo que desencadenará parada cardiorrespiratoria.

La mayoría de los pacientes, sin embargo, no desarrollan un cuadro pulmonar tan severo. Si este progresa, habitualmente lo hace durante 24-48 horas y después se estabiliza durante las siguientes 48 horas, resolviéndose, en casos no complicados, a lo largo de 3-5 días.

La auscultación respiratoria puede poner de manifiesto la presencia de crepitantes, roncus y disminución del murmullo vesicular. A menudo se detecta en estos pacientes un olor típico al tóxico, pero no tiene que ser un indicador directo de le importancia de la ingestión.

Los hallazgos radiológicos se correlacionan pobremente con los síntomas clínicos. Pacientes asintomáticos pueden presentar anormalidades en la radiografía de tórax, mientras que otros con importantes manifestaciones clínicas, pueden presentar escasas alteraciones radiológicas. Las anormalidades radiográficas iniciales incluyen infiltrados basales y perihiliares uni o bilaterales. A menudo se aprecian áreas de atelectasia, y son poco frecuentes otras lesiones como derrames pleurales, neumatoceles o neumotórax.

Después de las 24-48 horas de evolución es frecuente la aparición de fiebre alta y leucocitosis, que sugieren sobreinfección bacteriana.

Los síntomas neurológicos, generalmente debidos a hipoxemia, son muy variables dependiendo de la gravedad de la intoxicación en si, y del cuadro pulmonar, y oscilan desde la letargia y ligera alteración del nivel de consciencia hasta el coma y convulsiones. La inhalación voluntaria o accidental de algunos de estos productos (gasolina) puede producir manifestaciones neurológicas agudas tales como mareos, incoordinación, excitación, confusión y coma.

Los síntomas gastrointestinales más frecuentes consisten en nauseas y vómitos, que parecen aumentar la posibilidad de aspiración. La diarrea es poco común y la hemorragia gastrointestinal es rara. En niños jóvenes se han descrito dolor y distensión abdominal.

Los síntomas cardiovasculares son poco frecuentes, y consisten en trastornos del ritmo, que pueden ser severos e incluso mortales, por sensibilización del miocardio a las catecolaminas endógenas.

El contacto con destilados del petróleo puede originar diversas manifestaciones dérmicas, que oscilan desde el simple eritema a la pérdida de la piel. También pueden verse eczemas e inflamación. La administración parenteral provoca celulitis local, tromboflebitis y miositis necrotizante.

3. 1. 3. 4. Diagnóstico 

Para la evaluación diagnóstica, es fundamental hacer una historia clínica detallada al paciente o a los acompañantes, con la intención de identificar el tipo y las características del tóxico, el tiempo transcurrido desde la ingestión y los síntomas aparecidos hasta la llegada del paciente al hospital; así como una exploración física enfocada principalmente hacia signos vitales y problemas respiratorios y neurológicos.

Al ingreso está indicado hacer una radiografía de tórax y gasometría arterial. De igual forma se realizará una analítica de rutina que incluya hemograma, glucemia, urea, electrolitos, pruebas de función hepática y análisis de orina.

El ECG suele ser normal, pero debe realizarse monitorización electrocardiográfica por la posibilidad de aparición de arritmias cardíacas graves.

3. 1. 3. 5. Tratamiento 

En las intoxicaciones por productos derivados del petróleo, es de elección el tratamiento de soporte vital y de tipo sintomático. Los pacientes que permanecen asintomáticos, con radiografía de tórax normal, pueden darse de alta después de 6 horas de observación, previa repetición de la radiografía de tórax.

No se recomienda realizar vaciamiento gástrico en el paciente no intubado, por el peligro de provocar neumonitis química. Si el paciente está inconsciente, inestable, o ha ingerido un compuesto con una mezcla peligrosa de sustancias como metales pesados, pesticidas, hidrocarburos halogenados o aromáticos, debe procederse a la intubación endotraqueal, con lo que se protege la vía aérea, y entonces hacer lavado gástrico. La administración de carbón activado no es útil como medida de depuración.

Si la exposición ha sido a través de la piel, después de retirar la ropa contaminada, se lavará intensamente al paciente con agua y jabón.

Todos los pacientes con síntomas neurológicos o respiratorios deben ser ingresados. Se procederá a monitorización electrocardiográfica continúa, canalización de vía venosa y administración de oxígeno suplementario con la FiO₂ indicada según gasometría arterial. Las indicaciones para intubación (si todavía no se ha realizado) y ventilación mecánica vendrán dadas por la situación clínica de insuficiencia respiratoria, los datos objetivos de la gasometría arterial y el deterioro del nivel de consciencia.

En la intoxicación por derivados del petróleo no se ha encontrado beneficio con el tratamiento esteroideo ni con la administración profiláctica de antibióticos, reservándose estos últimos para los casos de neumonía bacteriana documentada, generalmente después de las primeras 24 horas evolución.

3. 2. INTOXICACIÓN POR HIDROCARBUROS HALOGENADOS

Constituyen una clase de hidrocarburos lineales y cíclicos que contienen en su molécula uno o más átomos de cloro, bromo, flúor o yodo. Son excelentes disolventes y resultan relativamente económicos. A temperatura ambiente están en estado líquido, pero son extremadamente volátiles. Se usan tanto en el hogar como en la industria como disolventes, desengrasantes, agentes para limpieza en seco, vehículo para pinturas y barnices, etc. Se trata de compuestos extraordinariamente liposolubles y se absorben rápidamente después de su ingestión en forma líquida, a través de la piel, o tras la inhalación de sus vapores. Algunos compuestos de esta familia como el tricloroetileno, cloruro de metileno y fluorocarbonos, se usan frecuentemente en inhalación intencionada de forma recreativa ⁸⁴.

La mayoría de estos agentes causan depresión dosis-dependiente del SNC. También son hepatotóxicos y, además, producen sensibilización del miocardio al efecto de las catecolaminas endógenas ⁸⁴. 

Existe un gran número de compuestos pertenecientes a este grupo de hidrocarburos, y su metabolismo, eliminación y peculiaridades toxicológicas varían de una a otra sustancia. A continuación describimos con más detalle las características de los compuestos más representativos.

3. 2. 1. Tetracloruro de carbono

3. 2. 1. 1. Fuentes de exposición 

El tetracloruro de carbono (CCl₄) es un líquido incoloro, no inflamable y de olor dulzón. Se ha empleado con fines médicos, como agente anestésico y como quitamanchas, antihelmíntico, desengrasante, etc ⁸⁴. Debido a su excesiva toxicidad, su uso ha sido severamente restringido por la FDA ⁸⁴, y hoy podemos encontrar este compuesto en extintores de incendios, productos de limpieza e insecticidas. La intoxicación aguda, voluntaria o accidental, se puede producir tanto en el ambiente industrial como doméstico ⁶⁴.

3. 2. 1. 2. Toxicocinética y mecanismo de acción 

La vía de entrada del tóxico puede ser respiratoria, por inhalación de vapores, digestiva, o a través de la piel, concentrándose posteriormente en el tejido adiposo. Aproximadamente el 50% de la dosis absorbida se excreta a través de los pulmones sin metabolizar, y la mayor parte del otro 50% restante se metaboliza en el hígado. Tiene una vida media muy prolongada en el cuerpo ⁸⁴.

El tetracloruro de carbono es un potente anestésico capaz de causar la muerte por su efecto depresor del SNC. Sin embargo, es también un potente tóxico hepático y renal. En el hígado produce su efecto tóxico por dos mecanismos diferentes. El primero consiste en la alteración de la capacidad de los hepatocitos para ligar los triglicéridos a las lipoproteinas transportadoras, lo que origina acumulación intracelular de lípidos y degeneración grasa del hígado. El segundo mecanismo consiste en la formación de metabolitos extremadamente tóxicos, que origina muerte celular y necrosis hepática centrolobulillar. Este proceso metabólico es mediado por el sistema enzimático microsomal citocromo P₄₅₀ y antes de la inducción de este sistema, por agentes como el etanol, metanol y alcohol isopropílico, que aumentan la hepatotoxicidad del tetracloruro de carbono.

La lesión renal ocurre por efecto directo del tetracloruro de carbono sobre el túbulo renal y el asa de Henle ⁸⁴. 

Por otra parte, una gran variedad de problemas se han atribuido a la exposición crónica a este tóxico, incluyendo dermatitis por destrucción de la grasa de la piel, polineuritis, déficits visuales, parkinsonismo, depresión de médula osea, disfunción hepática y renal y cirrosis.

3. 2. 1. 3. Cuadro clínico 

La exposición corta a concentraciones tóxicas de vapores de tetracloruro de carbono produce irritación de mucosas, nauseas, vómitos, dolor abdominal, cefaleas, sensación vertiginosa, ataxia y deterioro del nivel de consciencia. Si la exposición al tóxico cede de forma rápida, los síntomas habitualmente desaparecen en pocas horas, pero si el tiempo de exposición se prolonga o se absorben concentraciones elevadas del tóxico, se produce depresión importante del SNC, que puede llegar hasta el coma, con convulsiones, hipotensión e incluso muerte por depresión respiratoria central ^{64, 70}. Es posible la muerte súbita por fibrilación ventricular o depresión de centros bulbares vitales ⁷⁰.

A menudo se encuentra un período de latencia, y pacientes que han sido dados de alta hospitalaria o trasladados a una unidad de hospitalización general por recuperación aparente, desarrollan una lesión hepática y/o renal en las siguientes 24-72 horas ⁸⁴. Las enzimas hepáticas se elevan de forma significativa en 48 horas tras la exposición y aparecen signos clínicos de hepatitis en los días siguientes. El fallo renal agudo, causado por necrosis tubular, puede ser evidente en los siete primeros días tras la exposición. Se pueden encontrar marcadas diferencias individuales en la susceptibilidad para los efectos tóxicos del tetracloruro de carbono, por enfermedad hepática o renal preexistente o abuso de alcohol, que predisponen al paciente a una mayor severidad del cuadro ⁸⁵.

3. 1. 2. 4. Diagnóstico 

El diagnóstico de intoxicación por tetracloruro de carbono se basa en la historia clínica. La radiografía de abdomen puede ayudar a confirmar la ingestión cuando esta se sospecha, ya que el tetracloruro de carbono es radiopaco:

3. 2. 1. 5. Tratamiento 

El tratamiento es principalmente de soporte. La primera medida, llevada a cabo en el lugar de la exposición es retirar al paciente del ambiente contaminado para interrumpir la inhalación de los vapores. Asimismo, se retiran las vestiduras y se lava la piel de forma enérgica. Si la intoxicación ha sido por vía digestiva, se realiza lavado gástrico en las primeras horas tras la ingestión. Si hay deterioro neurológico importante y el paciente no puede colaborar, se procede a intubación endotraqueal, antes de realizar el lavado gástrico, con lo que se protege la vía aérea.

En estos pacientes es necesaria una observación hospitalaria prolongada ya que se pueden producir complicaciones hepatorrenales diferidas. No hay evidencia de que el carbón activado sea útil para absorber el tetracloruro de carbono ⁸⁷. La hemodiálisis puede ser necesaria si se produce fracaso renal severo ⁸⁴. Si el paciente sobrevive a la exposición aguda y al fallo hepatorrenal inicial con su consecuente cortejo de complicaciones, la recuperación puede ser completa en un período de varios meses ⁸⁴. 

Estudios realizados en animales han sugerido que el oxígeno hiperbárico puede incrementar la supervivencia después de la administración intragástrica de tetracloruro de carbono. De igual manera, otros autores han propuesto el uso de N-acetilcisteína para ligar los metabolitos tóxicos y para suplir la fuente de formación de glutatión (de forma similar a como actúa en la intoxicación por paracetamol); o el uso de 16, 16-dimetil prostaglandina E₂ para bloquear la acumulación de lípidos intracelulares ⁸⁴. Aunque la experiencia en humanos con estos tres últimos tratamientos es extremadamente limitada en la intoxicación por tetracloruro de carbono, y todavía se considera en fase experimental, en la actualidad se usa de forma generalizada, una dosis de N-acetilcisteina similar a la utilizada en la intoxicación por paracetamol ^{84, 88}.

3. 2. 2. Cloroformo

El cloroformo es el triclorometano (CHCl₃). Inicialmente se empleó como agente anestésico, pero poco después se abandonó este uso por su gran toxicidad hepática y renal. Es un líquido incoloro y no inflamable, de olor y sabor dulzón, extremadamente volátil y muy liposoluble ⁸⁴.

3. 2. 2. 1. Fuentes de exposición 

Está disponible como disolvente en laboratorios y en la industria química. Se ha prohibido su uso como sustancia aromática en pastas de dientes y otros productos como resultado de su efecto carcinogénico en animales después de exposiciones crónicas. La intoxicación aguda y crónica puede ocurrir por exposición a sus vapores.

3. 2. 2. 2. Toxicocinética y mecanismo de acción 

El cloroformo es un anestésico potente y origina una profunda depresión del SNC. Entra en el organismo por vía respiratoria, digestiva o dérmica. En humanos puede producir la muerte con la ingestión oral de tan solo 10 ml ⁸⁴. Exposiciones prolongadas o repetidas a los vapores pueden producir hepatotoxicidad, severa que se caracteriza por necrosis centrolobular. Asimismo se ha descrito degeneración grasa del hígado, el riñón y el corazón. El mecanismo de lesión parece ser la oxidación a nivel hepático del cloroformo a fosgeno a través del sistema microsomal P₄₅₀⁸⁴. También se forma fosgeno cuando los vapores de cloroformo se exponen al calor de una llama. El fosgeno inhalado se convierte en ácido hidroclorhídrico y dióxido de carbono cuando reacciona con el agua en el alveolo; y el ácido produce edema pulmonar.

3. 2. 2. 3. Cuadro clínico 

La severidad de los síntomas por exposición aguda, vía respiratoria, digestiva o dérmica, está en relación directa con la dosis absorbida. El cloroformo, cuando se inhala, produce todos los niveles de anestesia, teniendo un margen de seguridad muy estrecho, debido a que causa fallo cardíaco y respiratorio de forma casi simultanea. No puede detectarse por el olfato hasta que su concentración excede de 400 ppm. Una exposición durante 10 minutos a concentraciones de 1000 ppm produce síntomas generales como nauseas, vómitos, vértigo y cefaleas. Exposiciones a una concentración de 1000 a 4000 ppm originan desorientación y concentraciones de 10000 a 20000 ppm dan lugar a pérdida de conciencia, pudiendo originar la muerte ⁸⁴.

Dependiendo de la dosis absorbida va a producir alteraciones más o menos importantes de la función hepática, renal y cardíaca.

El cloroformo, por su acusado poder como disolvente de grasas, en contacto con la piel da lugar a dermatitis local, y en los ojos produce irritación corneal ⁸⁴.

3. 2. 2. 4. Diagnóstico 

El diagnóstico se basa fundamentalmente en la historia clínica. La analítica de función hepática puede ser normal en exposiciones crónicas, sin embargo, suele estar alterada en las intoxicaciones agudas. En estos casos también puede ser evidente la ictericia que aparece a los 2-3 días de la exposición.

3. 2. 2. 5. Tratamiento 

El tratamiento es principalmente de soporte. La primera maniobra, llevada a cabo en el lugar de la exposición es retirar a la víctima del área contaminada y llevarla a una zona bien ventilada. En cuanto sea posible, se administra oxígeno suplementario, y si es necesario, por coma o por insuficiencia respiratoria, se procede a intubación y conexión a ventilación mecánica. Debe prestarse especial atención al compromiso de la función hepática y renal, y a la aparición de arritmias cardíacas.

3.2.3 Diclorometano

3. 2. 3. 1. Fuentes de exposición 

El diclorometano (CH₂Cl₂) es un líquido incoloro, extremadamente volátil y relativamente no tóxico. Se usa como solvente, como desengrasante y como quitamanchas de pinturas ⁸⁴.

3. 2. 3. 2. Toxicocinética y mecanismo de acción 

Se absorbe bien a través del pulmón, el tracto gastrointestinal y la piel alterada. Igual que el resto de los hidrocarburos halogenados, produce depresión directa del SNC. Pero, además, tiene la característica tóxica adiccional de ser metabolizado por el hígado a dióxido de carbono (CO₂) y monóxido de carbono (CO). Esto, generalmente, no constituye un problema cuando se usa en ambientes bien ventilados ⁸⁴. DiVincenzo y Kaplan demostraron en 1981, que exposiciones a 100 ppm de diclorometano durante una jornada laboral de 7.5 horas producía una saturación de la hemoglobina (COHb) de aproximadamente el 3%, que está dentro de los niveles aceptables. Sin embargo, si se usa en lugares poco ventilados, la concentración puede alcanzar, de forma rápida, niveles peligrosamente altos, ocasionando una intoxicación grave por monóxido de carbono, y existiendo una relación lineal entre el nivel de carboxihemoglobina y la concentración del tóxico en el ambiente contaminado ⁸⁹.

3. 2. 3. 3. Cuadro clínico 

Clínicamente, la toxicidad causada por el diclorometano se debe, por un lado, al efecto directo sobre el SNC, y por otro, a los efectos del nivel elevado de carboxihemoglobina. No obstante, se han publicado casos de toxicidad hepática y renal asociada a exposición ambiental al tóxico ⁸⁹.

La exposición a concentraciones ambientales superiores a 1000 ppm produce cefaleas, mientras que a concentraciones mayores de 2000 ppm, se originan nauseas y letargia después de 30 minutos. La exposición a concentraciones superiores produce estupor y coma. Si la absorción se produce a través del tracto gastrointestinal, por ingestión del tóxico, puede producirse acidosis, hemólisis intravascular y deterioro neurológico que puede llegar hasta el coma profundo.

Cuando se producen altos niveles de carboxihemoglobina, son evidentes los signos y síntomas de intoxicación por monóxido de carbono.

3. 2. 3. 4. Diagnóstico 

El diagnóstico se basa en la clínica cuando el paciente presenta historia de exposición al tóxico. En todos los casos deberían determinarse los niveles de carboxihemoglobina.

3. 2. 3. 5. Tratamiento 

La primera medida es retirar al paciente del ambiente contaminado, desnudarlo y lavar la piel con agua y jabón. Si la intoxicación se ha producido por vía digestiva se procederá a lavado gástrico, con la precaución de aislar previamente la vía aérea mediante intubación endotraqueal, si el paciente está obnubilado. Es conveniente el ingreso en UCI y la monitorización del ritmo cardíaco durante, al menos 24 horas, por la posibilidad de aparición de trastornos del ritmo. Una vez en la UCI, el tratamiento es de soporte. Habitualmente se administra oxígeno suplementario, sobretodo cuando hay aumento del nivel de carboxihemoglobina ⁹¹.

3. 2. 4. Tricloroetileno

El tricloroetileno (CHCl=CCl₂) es un líquido claro, incoloro y no inflamable, con un olor similar al tetracloruro de carbono. Frecuentemente se usa como sustituto de este último, ya que posee un potencial tóxico menor ⁸⁴.

3. 2. 4. 1. Fuentes de exposición 

Este solvente se usa en el vapor desengrasante en operaciones como limpieza en seco, extracción selectiva de medicinas y alimentos, y como intermediario químico ⁸⁴.

3. 2. 4. 2. Toxicocinética y mecanismo de acción 

Se absorbe rápidamente por vía respiratoria y digestiva, pero su absorción es pobre a través de la piel. Su efecto tóxico más importante es la depresión respiratoria, debida, en parte a la depresión generalizada que produce sobre el SNC. Otro efecto tóxico importante es la sensibilización del miocardio a las catecolaminas endógenas, con el riesgo de producir fibrilación ventricular ⁸⁴.

3. 2. 4. 3. Cuadro clínico 

La exposición aguda al tóxico produce depresión del SNC acompañada de nauseas y vómitos, que ceden habitualmente cuando se retira al paciente del ambiente contaminado. En algunos casos se ha visto también la aparición de irritación de piel y mucosas, así como enrojecimiento de cara y cuello.

3. 2. 4. 4. Diagnóstico 

Se basa en la historia de exposición y hallazgos clínicos, y puede confirmarse examinando los niveles de tricloroetileno en el gas espirado.

3. 2. 4. 5. Tratamiento 

El tratamiento es de soporte.

3. 2. 5. Tetracloroetileno

3. 2. 5. 1. Fuentes de exposición 

El tetracloroetileno (CCl₂=CCl₂) es un líquido incoloro y no inflamable que se usa principalmente como agente para limpieza en seco ⁸⁴.

3. 2. 5. 2. Toxicocinética y mecanismo de acción 

La absorción se produce principalmente por vía respiratoria, siendo menor a través de la piel. Tiene propiedades tóxicas similares a las del cloroetileno, incluyendo depresión del SNC e irritación de piel y mucosas.

3. 2. 5. 3. Cuadro clínico 

Produce escasos síntomas, siendo los más llamativos los relacionados con la depresión del SNC, como mareos, náuseas y vómitos.

3. 2. 5. 4. Diagnóstico 

Se basa en la historia de exposición y en la clínica.

3. 2. 5. 5. Tratamiento 

Es totalmente de soporte.

3. 2. 6. Tricloroetano (1,1,1)

3. 2. 6. 1. Fuentes de exposición 

Este compuesto (CH₃CCl₃), se usa en la industria como desengrasante, en la limpieza de metales, en la limpieza en seco y como pesticida. Es uno de los hidrocarburos halogenados que pueden encontrarse con mayor facilidad, ya que muchos productos de limpieza del hogar lo contienen en un porcentaje alto de su composición. Es un líquido incoloro, no inflamable, de olor similar al cloroformo y de muy baja toxicidad. No obstante son frecuentes los casos de intoxicación por inhalación o ingestión, sobretodo por jóvenes.

3. 2. 6. 2. Toxicocinética, mecanismo de acción y cuadro clínico 

La intoxicación puede producirse por inhalación de vapores en un ambiente contaminado cerrado o por vía digestiva, por ingestión accidental o suicida. Se distribuye principalmente por los tejidos con alta concentración de lípidos, incluido el SNC. La mayor parte del tóxico absorbido se excreta sin transformar a través del pulmón, y una pequeña parte se metaboliza en el hígado y se excreta por el riñón. El efecto tóxico principal es la depresión respiratoria secundaria a depresión generalizada del SNC, que desaparece rápidamente al retirar al paciente del ambiente contaminado. Son frecuentes síntomas como ataxia, cefaleas, fatiga y temblores, pudiéndose producir convulsiones y coma en casos de exposiciones más intensas. Algunos autores ⁸⁴ han sugerido que este agente sensibiliza el miocardio a las catecolaminas endógenas, con el riesgo de producir arritmias fatales.

3. 2. 6. 3. Diagnóstico 

Se basa en la historia clínica, ofreciendo el laboratorio poca ayuda. Si se dispone de cromatografía de gases, puede confirmarse el diagnóstico, midiendo el nivel del compuesto en el gas espirado del paciente.

3. 2. 6. 4. Tratamiento 

Es principalmente de soporte. Si la intoxicación es por ingestión, se hará lavado gástrico con protección de vía aérea. Si hay depresión respiratoria puede ser necesario el aporte de oxígeno suplementario y el soporte ventilatorio.

3. 2. 7. Tricloroetano (1,1,2)

El 1,1,2- tricloroetano (CH₂ClCHCl₂) es un isómero del metil cloroformo con un poder anestésico aún mayor. Es bastante tóxico a nivel del hígado y el riñón, y, además, produce irritación de piel y mucosas. El tratamiento es de soporte.

3. 3. INTOXICACIONES POR HIDROCARBUROS CÍCLICOS (o aromáticos)

Los hidrocarburos aromáticos se caracterizan por tener contener un anillo bencénico. Los principales compuestos de esta familia son el benceno y el tolueno.

3. 3. 1. Benceno

3. 3. 1. 1. Fuentes de exposición 

Se trata de un líquido claro ampliamente usado en la industria química, en la industria del calzado, como disolvente y en la fabricación de detergentes, explosivos, pinturas, barnices y plásticos ⁹³. Es muy volátil e inflamable y presenta un intenso olor dulzón.

3. 3. 1. 2. Toxicocinética y mecanismo de acción 

Se absorbe bien por vía respiratoria y digestiva, siendo escasa su absorción a través de la piel. Es muy liposoluble, por lo que se acumula con facilidad en el tejido graso, incluida la médula osea. La mayor parte de la dosis absorbida se elimina en las primeras 48 horas tras la exposición. Más del 50% de la misma se excreta sin transformar por el pulmón, metabolizándose el resto a nivel hepático a través del sistema citocromo P₄₅₀⁷⁰.

3. 3. 1. 3. Cuadro clínico 

El benceno puede producir efectos tóxicos tanto agudos como crónicos. Los signos y síntomas de la exposición aguda dependen principalmente de la duración del contacto. El benceno irrita directamente los ojos y la piel, produciendo eritema y dermatitis con daño importante del tejido subcutáneo. La aspiración pulmonar puede causar edema y hemorragia. Cuando tiene lugar una exposición a concentraciones altas de esta sustancia, el principal efecto es la depresión del SNC ⁹³, con euforia inicial, y posteriormente mareo, nauseas, cefalea, ataxia, convulsiones e incluso coma. Asimismo, se pueden producir arritmias cardíacas, probablemente por sensibilización del miocardio a las catecolaminas circulantes.

La exposición repetida al benceno puede originar depresión de la médula osea con producción de anemia aplásica, así como leucemia mielocítica y monocítica agudas.

3. 3. 1. 4. Diagnóstico 

El diagnóstico se establece por la historia clínica. De forma rutinaria se le realizarán al paciente, radiografía de tórax, electrocardiograma, analítica general de sangre y orina, perfil hepático y monitorización en orina de los productos de degradación del benceno.

3. 3. 1. 5. Tratamiento 

El tratamiento en la intoxicación aguda por benceno es principalmente de soporte. En primer lugar se retira a la víctima de la fuente de exposición. En caso de ingestión se procede al lavado gástrico en las dos primeras horas tras la ingesta, aislando previamente la vía aérea, mediante intubación, si el paciente presenta deterioro del nivel de consciencia. Debe proporcionarse oxígeno suplementario, y si es necesario, soporte ventilatorio. Se debe monitorizar el ritmo cardíaco por el riesgo de aparición de arritmias graves.

3. 3. 2. Tolueno

3. 3. 2. 1. Fuentes de exposición 

El tolueno (C₆H₅CH₃) es un líquido claro y volátil con olor aromático dulzón, poco soluble en agua y muy liposoluble. Es uno de los solventes de abuso más utilizados (esnifadores de colas). Se usa en la manufactura del benceno y productos tales como detergentes, adhesivos, explosivos, pegamentos, colas, lacas, etc ⁹³.

3. 3. 2. 2. Toxicocinética y mecanismo de acción 

Se absorbe bien por vía inhalatoria y digestiva, sin embargo, la absorción es escasa a través de la piel intacta. Casi un 80% de la dosis absorbida se metaboliza en el hígado a través del sistema citocromo P₄₅₀ y el 20% restante se elimina sin cambios por el pulmón. Produce su efecto tóxico sobre el SNC y sistema nervioso periférico, sobre el riñón y el corazón, pudiendo originar alteraciones electrolíticas y metabólicas.

3. 3. 2. 3. Cuadro clínico 

Durante la exposición aguda el tolueno es un irritante para ojos, pulmones, piel y otras áreas de contacto directo, produciendo eritema, dermatitis, parestesias de piel, conjuntivitis y queratitis. Asimismo, puede observarse midriasis y lagrimeo por la exposición a vapores de tolueno. Tras la inhalación a baja concentración, el efecto inicial que produce esta sustancia es la euforia con comportamiento alterado. Con concentraciones más altas se ha descrito depresión del SNC, con cefalea, confusión, nausea, ataxia, nistagmus, convulsiones y coma, arritmias, muerte súbita, parada respiratoria y neumonitis química ⁹³.

Exposiciones reiteradas producen afectación del parénquima renal, con hematuria, proteinuria y piuria, acidosis metabólica y trastornos hidroelectrolíticos tales como hipopotasemia, hipocalcemia, hipofosfatemia e hipercloremia.

3. 3. 2. 4. Diagnóstico 

El diagnóstico de intoxicación por tolueno se hace por la historia clínica. Debe sospecharse en pacientes con deterioro del nivel de conciencia y acidosis metabólica ^{93, 94}. En el momento del ingreso se debe practicar al paciente una radiografía de tórax, un electrocardiograma, análisis de orina, analítica general de sangre incluyendo electrolitos, creatinina, calcio, fósforo, CPK y gasometría arterial.

3. 3. 2. 5. Tratamiento 

Es fundamentalmente de soporte. En primer lugar hay que retirar al paciente de la fuente de exposición. Si la vía de intoxicación ha sido la digestiva, se procederá a lavado gástrico, con aislamiento de la vía aérea si el paciente no está consciente. Es importante la monitorización del ritmo cardíaco y la corrección de las alteraciones electrolíticas. Asimismo, se administrará oxígeno suplementario, y si es necesario se instaurará ventilación mecánica.

3. 4. INTOXICACIÓN POR ALCOHOLES ALIFÁTICOS

3. 4. 1. Metanol

El metanol (CH₃OH) es un líquido incoloro y volátil a temperatura ambiente. Por si mismo es inofensivo, pero sus metabolitos son tóxicos.

3. 4. 1. 1. Fuentes de exposición 

Tiene una amplia utilización industrial como disolvente, utilizándose en la fabricación de plásticos, material fotográfico, componente de la gasolina, anticongelantes, líquido limpiacristales, líquido para fotocopias, limpiadores del hogar, etc.

La intoxicación se produce generalmente por ingesta accidental o intencionada. También se han dado casos de intoxicación por adulteración de bebidas alcohólicas.

3. 4. 1. 2. Toxicocinética 

Cuando se ingiere, se absorbe rápidamente a partir del tracto gastrointestinal, y los niveles en sangre alcanzan su pico a los 30-60 minutos de la ingestión, dependiendo de la presencia o ausencia de comida. La intoxicación usualmente se caracteriza por un período de latencia (40 minutos a 72 horas), durante el cual no se observan síntomas. Esta fase se sigue de acidosis con anión gap elevado y de síntomas visuales.

El metabolismo del metanol comprende la formación de formaldehído por una oxidación catalizada a través de la alcohol deshidrogenasa. El formaldehído es 33 veces más tóxico que el metanol, pero es rápidamente convertido a ácido fórmico, que es 6 veces más tóxico que el metanol ⁹⁵. Los niveles de ácido fórmico se correlacionan con el grado de acidosis y la magnitud del anión gap. También la mortalidad y los síntomas visuales se correlacionan con el grado de acidosis.

3. 4. 1. 3. Mecanismo de acción 

El metanol se absorbe por vía oral, a través de la piel, y por vía respiratoria. Su volumen de distribución es 0.6 l/Kg ⁹⁵. Se distribuye en el agua corporal y es prácticamente insoluble en la grasa. El hígado lo metaboliza en su mayor parte, a través de la alcohol-deshidrogenasa, hacia formaldehído, que es rápidamente convertido a ácido fórmico por la aldehído-deshidrogenasa, el cual es finalmente oxidado a dióxido de carbono. El 3-5% se excreta por el pulmón y el 12% por vía renal. La vida media es de unas 12 horas, que puede reducirse a 2.5 mediante hemodiálisis. La eliminación sigue una cinética de primer orden a bajas dosis y durante la hemodiálisis, mientras que sigue una cinética de orden cero a altas dosis.

Se piensa que el ácido fórmico es el responsable de la toxicidad ocular asociada a la intoxicación por metanol, por inhibición de la citocromo oxidasa en el nervio óptico ⁹⁵. Tanto el ácido fórmico, como el ácido láctico, parecen ser los responsables de la acidosis metabólica y del descenso del bicarbonato.

El metanol afecta principalmente al SNC, produciendo deterioro del nivel de consciencia, convulsiones y coma. La dosis tóxica es de 10-30 ml, considerándose potencialmente letal una dosis de 60-240 ml; los niveles plasmáticos tóxicos son superiores a 0.2 g/l, y potencialmente mortales los que superan 1 g/l ⁹⁷.

3. 4. 1. 4. Cuadro clínico 

La intoxicación por metanol habitualmente se produce por ingestión, pero también puede ocurrir por absorción cutánea y por inhalación. El inicio del cuadro puede ser precoz, o retrasarse hasta 24 horas, si se han ingerido también alimentos. Los principales signos y síntomas son:

El diagnóstico puede hacerse por la historia clínica a través del paciente o de los acompañantes. Sin una historia clínica de ingestión de metanol, el diagnóstico diferencial es amplio, e incluye cetoacidosis diabética, pancreatitis, nefrolitiasis, meningitis, hemorragia subaracnoidea, etc. 

En estos pacientes, está indicado realizar al ingreso analítica de sangre y orina de rutina. Además, es importante obtener una gasometría arterial para determinar acidosis metabólica. El diagnóstico de certeza nos lo dará el nivel de metanol en sangre.

3. 4. 1. 6. Tratamiento 

El tratamiento inicial de la intoxicación aguda por metanol es de soporte. Es prioritario asegurar la vía aérea y mantener una ventilación y circulación adecuadas. La recuperación del paciente parece estar directamente relacionada con el intervalo de tiempo transcurrido entre la ingestión del tóxico y el inicio del tratamiento. También depende del grado de acidosis, que a su vez, es también, en parte, función del tiempo. 

Para prevenir la absorción se hará lavado gástrico, a ser posible en las dos primeras horas o en las 4 primeras horas si la ingesta se acompañó de alimentos. El carbón activado y los catárticos son ineficaces. Puede realizarse infusión de etanol para bloquear la metabolización hepática del metanol por inhibición competitiva de la alcohol deshidrogenasa, y forzar la eliminación del tóxico por rutas extrahepáticas. Para conseguir los niveles plasmáticos óptimos de etanol (entre 1 y 2 g/l), se administra un bolo i.v. de 1.1 ml/Kg disuelto en 100 ml de suero glucosado al 5% a pasar en 15 minutos; a continuación 0.1 ml/Kg/h disueltos cada vez en 100 ml de suero glucosado al 5%; si se trata de un alcohólico crónico, la dosis de mantenimiento es de 0.2 ml/Kg/h ¹⁰⁰. La perfusión de etanol debe hacerse por vía central para evitar tromboflebitis. Deben controlarse periódicamente los niveles de etanol, y ajustar la dosis de perfusión ¹⁰⁰. 

Es necesario el aporte de volumen por la deshidratación y la inhibición de la hormona antidiurética, que se realiza con suero salino. Se administrará bicarbonato para corregir la acidosis. Se debe administrar ácido fólico, que aumenta la oxidación del ácido fórmico a dióxido de carbono y agua. 

La diuresis forzada no es eficaz, pero con la hemodiálisis se consigue depurar tanto el metanol como el ácido fórmico y el formaldehído. Los criterios para indicar la diálisis serían cualquiera de los siguientes: metanol >0.5 g/l, acidosis metabólica con pH<7.20, trastornos visuales o disminución del nivel de consciencia. Si se indica diálisis debe mantenerse durante varias horas, y no interrumpirse hasta que el metanol sea <0.2 g/l ¹⁰⁰. Para controlar las convulsiones se utiliza diazepan y fenitoina.

3. 4. 2. Isopropanol

3. 4. 2. 1. Fuentes de exposición 

El isopropanol es un alcohol alifático ampliamente usado en la industria, en medicina y en el hogar, como alcohol para frotar, loción cutánea, tónicos para el cabello, lociones para después del afeitado y líquidos limpiacristales. Al igual que el metanol, en ocasiones es ingerido por algunos alcohólicos, por ser más barato que el etanol.

3. 4. 2. 2. Toxicocinética y mecanismo de acción 

Se absorbe fácilmente a partir del tracto gastrointestinal, alcanzando el nivel pico en plasma, una hora después de la ingestión. Se han comunicado también absorciones importantes a través de la piel y por vía inhalatoria en estancias poco ventiladas.

Tiene un volumen de distribución de 0.6-0.7 l/Kg. Se metaboliza siguiendo una cinética de primer orden, con una vida media de 2.5 a 3 horas. Es más tóxico que el etanol, pero menos que el metanol.

Alrededor del 15% de la dosis ingerida se metaboliza a acetona por oxidación, por lo que aparece cetonuria. El 20-50% se excreta sin transformar por el riñón. La dosis letal está en torno a los 240 ml, y pueden aparecer signos de intoxicación con ingestiones de tan solo 20 ml ¹⁰³. Niveles sanguíneos de 150 mg/dl producen coma, y niveles por encima de 200 mg/dl, pueden producir la muerte, en pacientes que no reciben tratamiento en UCI. Con el uso de hemodiálisis se ha conseguido la supervivencia en pacientes con niveles sanguíneos por encima de 500 mg/dl.

3. 4. 2. 3. Cuadro clínico 

El paciente intoxicado, generalmente presenta un característico aliento con olor a acetona o a alcohol de frotar. Puede presentar tanto bradicardia como taquicardia, y es frecuente la hipotensión arterial por vasodilatación periférica.

Varias horas después de una intoxicación intensa puede haber signos de insuficiencia respiratoria, y puede ocurrir broncoaspiración secundaria a depresión del nivel de consciencia.

La afectación gastrointestinal se manifiesta por vómitos, gastritis hemorrágica y lesión hepatocelular.

La hipotensión severa puede originar fallo renal, y en casos graves se ha descrito la presencia de mioglobinuria ¹⁰³.

Se puede presentar hipotermia, secundaria a vasodilatación, y son particularmente frecuentes las alteraciones del SNC como cefaleas, temblores, convulsiones, ataxia, coma y nistagmus.

3. 4. 2. 4. Diagnóstico 

Es fundamental la historia clínica realizada al paciente o a los acompañantes, pero son también importantes los datos de laboratorio. Es habitual un anión gap ampliado y ligera acidosis metabólica. Los niveles de isopropanol pueden determinarse mediante técnicas de cromatografía de gases, que no siempre están disponibles. Puede detectarse acetona en suero a partir de los 30 minutos tras la ingestión del tóxico. Los niveles de acetona van aumentando conforme descienden los niveles de isopropanol.

Puede encontrarse hiperglucemia e hipoglucemia, así como evidencia serológica de fallo renal, acidosis tubular y disfunción hepática ¹⁰³.

En orina es típica la cetonuria a partir de las tres horas tras la ingesta; y en el líquido cefalorraquídeo, el aumento de las proteínas ¹⁰³.

3. 4. 2. 5. Tratamiento 

El tratamiento es fundamentalmente de soporte, asegurando la vía aérea, así como una ventilación y circulación adecuadas. Se realizará lavado gástrico, a ser posible antes de las 2 horas tras la ingesta, y con protección de la vía aérea si el paciente presenta deterioro del nivel de conciencia ¹⁰³. Puede administrarse carbón activado, aunque el isopropanol no se absorbe bien por este, y posteriormente hay que administrar un catártico.

La hipotensión arterial se trata con aporte de volumen, y si es necesario, con inotropos.

En pacientes con marcada sintomatología, que no responde a las medidas anteriores, está indicada la hemodiálisis. También debe indicarse hemodiálisis precoz en pacientes con historia de ingestión de una dosis letal o casi letal de isopropanol. También puede utilizarse la diálisis peritoneal, aunque no es tan efectiva. La diuresis forzada no es efectiva ⁹⁶.

3. 5. INTOXICACIÓN POR GLICOLES

Los glicoles son una familia de compuestos utilizados principalmente en la industria, y de los cuales, el etilenglicol es el producto más relevante desde el punto de vista toxicológico.

3. 5. 1. Etilenglicol

Es un alcohol de estructura similar al alcohol etílico, pero con la adición de un grupo hidroxilo en cada carbono. Es un líquido incoloro, inodoro y no volátil. Puede ser ingerido por vía oral de forma accidental o con intención suicida, o como sustituto del alcohol por bebedores crónicos. La dosis tóxica es de 50-100 ml, y por encima de 100 ml, se considera potencialmente mortal. Se consideran concentraciones plasmáticas tóxicas las que superan los 0.5 g/l, y potencialmente mortales las que superan los 2 g/l ¹⁰⁰.

3. 5. 1. 1. Fuentes de exposición 

El etilenglicol tiene un amplio uso industrial como disolvente, detergente, y anticongelante ¹⁰⁴.

3. 5. 1. 2. Toxicocinética y mecanismo de acción 

La toxicidad del etilenglicol se debe a sus metabolitos más que al producto inicial en si. Una vez ingerido, el etilenglicol se absorbe rápidamente y se distribuye por todo el cuerpo, alcanzando el nivel pico en 1-4 horas. El primer paso metabólico es la oxidación a alcohol aldehído por la alcohol deshidrogenasa. El alcohol aldehído se oxida rápidamente a ácido glicólico, que posteriormente se oxida a ácido glioxílico. Este último, que es el metabolito más tóxico del etilenglicol, tiene una vida media muy corta, con varios pasos metabólicos posteriores, hasta llegar al ácido fórmico como producto mayor del metabolismo.

El signo típico de intoxicación es la acidosis metabólica con aumento del vacío aniónico y osmolar. A la acidosis contribuyen varios factores, incluyendo los ácidos anteriormente citados y el láctico. El ácido oxálico produce depresión miocárdica y necrosis tubular aguda. El alcohol aldehído, y los ácidos glicólico y glioxílico pueden contribuir a la depresión del SNC y a la toxicidad renal, con hemorragias focales, necrosis cortical, dilatación de túbulos proximales y formación de cristales de oxalato cálcico. La quelación del calcio por el ácido oxálico, produce hipocalcemia ¹⁰⁰.

Otras alteraciones que produce el tóxico son: edema pulmonar difuso, bronconeumonía hemorrágica focal, degeneración grasa del hígado y músculo estriado, petequias en la piel, etc ¹⁰⁶.

3. 5. 1. 3. Cuadro clínico 

Tras la ingesta se produce una fase de euforia inicial, como en la intoxicación etílica. Posteriormente aparecen nauseas y vómitos, seguidos de depresión del SNC, asociado a edema cerebral y oxalosis, pudiendo aparecer diversos síntomas como confusión, alucinaciones, convulsiones, coma, rigidez de nuca, temblores, hiporreflexia y tetania. Asimismo puede haber dolor abdominal y hematemesis. La intensidad de los síntomas va a depender de la cantidad de tóxico ingerida y del tiempo transcurrido hasta iniciar el tratamiento. Desde el inicio de los síntomas es posible encontrar acidosis metabólica, aumento del anión gap, acidosis láctica, hipocalcemia, y en ocasiones, hiperpotasemia.

La punción lumbar puede mostrar un LCR compatible con meningitis química, y la TAC de cráneo, en este estadío, puede ser normal o mostrar signos evidentes de edema cerebral, con obliteración de los ventrículos laterales y tercer ventrículo. El coma puede producirse una semana después de la ingestión, o más, y mientras tanto, haber solo signos de meningoencefalitis ¹⁰⁵.

Son frecuentes otros signos como alteración de los reflejos pupilares, nistagmus, disminución de la agudeza visual, atrofia óptica, papiledema, etc ^{105, 106}.

En la orina se encuentra proteinuria y cristales de oxalato cálcico.

El ECG suele ser normal, pero pueden aparecer ondas T picudas ^{105, 106}.

Entre las 12-48 horas se afecta el aparato circulatorio y respiratorio y aparece taquicardia, taquipnea, cianosis e hipertensión arterial, edema agudo de pulmón cardiogénico y no cardiogénico, arritmias y muerte, si no se trata.

Entre las 24-72 horas después de la ingestión, aparece el fallo renal, secundario a necrosis tubular, edema renal y depósito de cristales de oxalato.

3. 5. 1. 4. Diagnóstico 

Debe sospecharse en todas las situaciones en que, de forma inexplicable, exista acidosis con aumento del vacío osmolar y del anión gap, en que aparezcan los signos y síntomas comentados anteriormente. El diagnóstico se confirmara por la presencia en sangre de etilenglicol.

3. 5. 1. 5. Tratamiento 

El tratamiento inicial consiste en medidas de soporte vital, si el paciente está en coma, y corrección de la acidosis con bicarbonato. 

Debe practicarse lavado gástrico precoz, siendo eficaz solo si se realiza antes de las dos primeras horas tras la ingestión (o antes de las 4 primeras horas, si a la vez se han tomado alimentos). El carbón activado y los catárticos, no son eficaces ¹⁰⁰.

La hemodiálisis es muy eficaz. Se debe iniciar cuando existen trastornos neurológicos, acidosis metabólica con pH< 7.20 o niveles de etilenglicol > 0.5 g/l. La hemodiálisis debe mantenerse hasta que el nivel plasmático de etilenglicol sea inferior a 0.1 g/l ¹⁰⁰. También es eficaz la administración de etanol, siguiéndose una pauta similar a la seguida en la intoxicación por metanol ¹⁰⁰.

Deben administrarse dosis repetidas de tiamina y piridoxina durante al menos 48 horas, ya que actúan como cofactores que favorecen la metabolización de los metabolitos tóxicos. El magnesio puede utilizarse con el mismo fin si la magnesemia es baja ¹⁰⁰.

3. 5. 2. Dietilenglicol

3. 5. 2. 1. Fuentes de exposición 

Muchos derivados del dietilenglicol se encuentran disponibles en la industria y en el hogar, ya que se utiliza como disolvente y anticongelante. Se absorbe por vía oral y a través de la piel dañada, provocando insuficiencia renal aguda. Ha sido causa de numerosas muertes por adulteración de vinos ¹⁰⁰.

3. 5. 2. 2. Toxicocinética y mecanismo de acción 

No se ha demostrado la presencia de cristales de oxalato cálcico en el riñón, pero los hallazgos patológicos encontrados en él, son muy parecidos a los hallados en hígado, pulmones, corazón y meninges ¹⁰⁷.

El dietilenglicol y sus ésteres simples, contienen en su estructura un enlace éster estable, que es resistente al metabolismo hacia oxalato y formato, lo que explica que sea raro el hallazgo de acidosis metabólica ¹⁰⁷. Sin embargo, este enlace éster del dietilenglicol y otros glicoles, se asocia con mayor grado de lesión renal.

3. 5. 2. 3. Cuadro clínico 

la nefrotoxidad del producto se origina por hemólisis intravascular. Además, produce depresión del SNC, lesión hepática moderada y edema pulmonar ¹⁰⁷.

3. 5. 2. 4. Tratamiento 

El manejo de esta intoxicación es similar al descrito para el etilenglicol. No se ha estudiado el uso de etanol para el tratamiento.

3. 5. 3. Propilenglicol

3. 5. 3. 1. Fuentes de exposición 

El propilenglicol se ha presentado como un compuesto inocuo, y así se ha autorizado su utilización como disolvente en alimentos y ciertas drogas. 

3. 5. 3. 2. Toxicocinética, mecanismo de acción y cuadro clínico 

Se absorbe mal por vía oral y a través de piel intacta. A pesar de ello puede provocar fracaso renal agudo y depresión del SNC. Además, produce acidosis láctica y aumento del anión gap.

3. 5. 3. 3. Tratamiento 

Carece de tratamiento específico. El manejo es enteramente de soporte, y consiste fundamentalmente en el aporte de fluidos y de bicarbonato sódico ^107.

3. 6. INTOXICACIÓN POR DERIVADOS NITROGENADOS

3. 6. 1. Anilina

3. 6. 1. 1. Fuentes de exposición 

La anilina se usa en la síntesis de tintas, pinturas, tintes, plásticos, gomas, fungicidas y productos farmacéuticos. La intoxicación aguda puede ser de carácter accidental, por inhalación o absorción cutánea, o por ingestión con intención suicida.

3. 6. 1. 2. Toxicodermia y mecanismo de acción 

Este tóxico induce la producción de metahemoglobinemia, a veces severa, con la subsecuente producción de hemólisis intensa ¹⁰⁸. La metahemoglobina es una hemoglobina anormal en la que el hierro del grupo hem, está en forma férrica, a diferencia de la hemoglobina normal, que está en estado ferroso.

3. 6. 1. 3. Cuadro clínico y diagnóstico 

La sintomatología va a depender del nivel de metahemoglobinemia producida. Niveles por encima del 15% originan cefaleas, taquicardia y taquipnea; con niveles del 20-45%, se añaden mareo y debilidad generalizada; y con metahemoglobinemia del 55-60%, aparecen hipotensión arterial, bradicardia, diversos tipos de arritmias graves, acidosis metabólica, convulsiones y coma que puede llevar a la muerte.

3. 6. 1. 4. Tratamiento 

Consiste en medidas de sostén y administración, en infusión lenta, de azul de metileno, a una dosis de 1-2 mg/Kg. Si este tratamiento no es efectivo, o hay hemólisis intensa, debe realizarse exanguinotransfusión ¹⁰⁹.

3. 6. 2. Toluidina y Nitrobencenos

Se trata de compuestos nitrogenados que se usan ampliamente en la industria para sintetizar diversos productos ¹⁰⁹. Al igual que las anilinas, se caracterizan por provocar aumento del nivel de metahemoglobinemia, y como consecuencia, hemólisis. La clínica va a depender del porcentaje de metahemoglobina respecto a la hemoglobina normal; y el tratamiento consiste en medidas de soporte y administración de azul de metileno, y si no es efectivo, exanguinotransfusión ¹⁰⁹.

3. 7. INTOXICACIÓN POR ACETONA

3. 7. 1. Fuentes de exposición 

La acetona (2-propanona) es un componente de gran número de productos de limpieza industriales y del hogar. Es un solvente líquido, incoloro, volátil, inflamable y con característico olor dulzón, que se utiliza frecuentemente en pegamentos y barnices, y que en el hogar, puede utilizarse para quitar la pintura de uñas ¹⁰⁷. Este producto es usado a veces como droga de abuso por vía inhalatoria.

3. 7. 2. Toxicocinética y mecanismo de acción 

La acetona es un producto relativamente no tóxico, y la ingestión de 200-400 mg, puede no ser un problema excesivamente serio ¹⁰⁷. Se produce en el organismo al actuar la alcohol deshidrogenasa sobre el isopropil alcohol. La acetona se absorbe rápidamente a través de los pulmones y el tracto gastrointestinal, y más lentamente a través de la piel. Se excreta sin transformar en orina y a través de la mucosa respiratoria, teniendo una vida media plasmática de 20-30 horas ¹⁰⁷.

3. 7. 3. Cuadro clínico 

La intoxicación se puede producir por ingestión, inhalación o absorción dérmica. Los principales signos y síntomas se producen a nivel del SNC, con depresión del mismo, que oscila desde la sedación al coma, teniendo un efecto anestésico más potente que el etanol. Además, pueden producirse ataxia, parestesias y temblores ¹⁰⁷.

También se origina depresión respiratoria, y es característico el olor dulzón del aliento. Son frecuentes alteraciones gastrointestinales como vómitos y hematemesis.

Sobre el riñón origina necrosis tubular aguda. Es la norma que aparezcan alteraciones metabólicas como hiperglucemia, acidosis y cetosis, similar a la cetoacidosis diabética ¹⁰⁷.

3. 7. 4. Diagnóstico 

El diagnóstico de sospecha se hace por la historia y la presencia de los datos clínicos anteriormente expuestos. Se puede determinar la presencia de acetona en sangre y orina. El nivel de acetona en suero nos indica la importancia de la intoxicación. Deben monitorizarse los niveles de glucemia, así como los electrolitos, creatinina, analítica de función hepática y gasometría. 

3. 7. 5. Tratamiento 

No se dispone de antídoto específico. El tratamiento va a depender de la severidad de los síntomas. En general va a ser de soporte, asegurando una ventilación y circulación adecuadas. Si la intoxicación se ha producido por ingestión, se procederá a lavado gástrico ¹⁰⁷.