5. CUADROS CLINICOS

5. 1. LESIONES TRAUMATICAS TORACICAS A DESCARTAR

5. 1. 1. Lesiones de pared torácica

Incluye lesiones costales y de esternón. Son las lesiones mas frecuentes en este tipo de traumas. Su ausencia, en jóvenos y niños es frecuente y muchas veces es sugerente lesión pulmonar severa teniendo que ser descartado el neumotórax.

- Fracturas de 3 primeras costillas, se producen en traumas severos de gran energía, clásicamente asociada a lesiones de via aérea principal y grandes vasos.

- Fracturas costales de la 9ª a la 12ª, obligan a descartar lesiones abdominales acompañantes. 

- La presencia de dos o más fracturas costales en 2 áreas de la parrilla costal va a anuciarnos complicaciones graves como el tórax inestable y lesiones pulmonares subyacentes. 

5. 1. 2. Lesiones de la cavidad pleural

La presencia de neumotórax va a detectar una pérdida de integridad en la vía aerea a nivel alveolar; siempre que este sea bilateral, deberemos descartar una lesión tan grave como la rotura de traquea intratorácica o un bronquio principal.

El hemotórax debe de ser valorado en tres vertientes, la causa que lo origina debe de ser siempre aclarada, su volumen y si es uni o bien bilateral. Deberemos establecer siempre su causa y volúmenes iniciales superiores a 600- 800 ml , así como sangrados persistentes despues de la estabilización inicial van a ser sugerentes de lesión vascular intratorácica, desde una arteria intercostal  hasta lesiones vasculares mediastínicas.

5. 1. 3. Lesiones pulmonares

En este sentido las lesiones mas frecuentes son las contusiones pulmonares que son un marcador muy fiel de gravedad y mal pronóstico en el sentido de desarrollo de insuficiencia respiratoria . Las lesiones radiológicas muy precoces visualizables ya en Urgencias pueden ser sugerentes más de aspiración de contenido gástrico u orofaringeo .

5. 1. 4. Lesiones del diafragma

Son más frecuentes en heridas penetrantes de tórax; se localizan fundamentalmente en las del hemidiafragma izquierdo . En los traumas cerrados implican un importante impacto de gran energía con aumento súbito de presiones intrabdominales; se suelen sospechar desde el principio por radiología simple . 

5. 1. 5. Lesiones mediastínicas

En forma de aire y sobre todo la presencia de posibles hematomas mediastínicos. 

Las imagenes radiológicas sugestivas de ensanchamiento-desplazamiento mediastínico o bien o el borramiento del botón aórtico o de la linea de la aorta descendente deben de ser investigadas de forma que se descarten lesiones vasculares a ese nivel. Las lesiones cardíacas son extremadamente raras en los traumas cerrados.

5. 2. FORMAS CLINICAS DE PRESENTACION Y SU MANEJO ESPECIFICO

En función de la gravedad inicial y del predominio de los síntomas y signos anteriores vamos a dividir el trauma torácico desde el punto de vista clínico en tres grandes grupos:

-Traumatismos de pared torácica.

-Traumatismos torácicos que cursan con insuficiencia respiratoria aguda (IRA).

-Traumatismos torácicos asociado a cuadro de shock y acompañado o no de IRA

5. 2. 1. Trauma / contusión de pared torácica

Este tipo de trauma es con mucho el más frecuente, en el dominan el dolor torácico de tipo mecánico que se exacerba con los movimientos respiratorios y en los que la dificultad respiratoria es secundaria al dolor que producen los movimientos respiratorios de la caja torácica.

El manejo clínico se realizaría en función de los siguientes aspectos:

5. 2. 1. 1. Estado de salud previo: 
Es muy importante conocer los antecedentes respiratorios del paciente si padecía este paciente de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) ya que estos pacientes la restricción respiratoria que impone el dolor junto con la dificultad para la expectoración hará disminuir la capacidad residual funcional (CRF) , con la consiguiente descompensación y desarrollo de una insuficiencia respiratoria crónica agudizada. En pacientes con insuficiencia cardiaca compensada la sobrecarga que impondrá la taquipnea y la polipnea puede así mismo aumentar la postcarga del ventrículo izquierdo y hacerlo fracasar. En los pacientes de edad avanzada donde las fracturas costales son mucho más fáciles lógicamente se suman varios de los factores antes expuestos.

5. 2. 1. 2. Descartar lesiones asociadas. 
El segundo paso será descartar lesiones asociadas, bien a nivel pulmonar como contusiones, mixtas tipo tórax inestable y por supuesto lesiones pleurales tipo neumotórax, muy frecuentes en paciente con EPOC tipo enfisematoso o presencia de hemotórax que puedan plantear un patrón restrictivo sobreañadido.

5. 2. 1. 3. Plantear la pauta de analgesia más eficaz 
y que controle el dolor de la forma más adecuada. Los derivados mórficos son de primera indicación en este tipo de dolor, lógicamente evitando cualquier tipo de depresión respiratoria. La pauta de un bolo de morfina seguida de perfusión continua es un pauta segura, eficaz y de muy fácil manejo. Otra alternativa actualmente en desuso es el bloqueo intercostal que constituye un buen método, pero hoy en día con la analgesia raquídea tipo epídural se consiguen excelentes resultados sin deprimir el reflejo tusígeno. Finalmente hay que descartar claramente cualquier tipo de procedimientos de fijación, perfusión IV, valoración de la analgesia epidural.

5. 2. 1. 4. Control y prevención de la descompensación respiratoria. 
La ventilación mecánica no invasiva constituye hoy en día una alternativa a la ventilación mecánica convencional sin los inconvenientes de la intubación traqueal. Este tipo de ventilación estaría indicada en pacientes con traumas de pared torácica con antecedentes tipo EPOC o I. cardiaca y con esta modalidad podemos evitar que fracasen la caja torácica , su musculatura respiratoria o incluso hemodinámicamente. A este respecto la bi-PAP constituye una modalidad bien tolerada por el paciente y eficaz en este tipo de situaciones.

5. 2. 2. Traumatismos torácicos que cursan con insuficiencia respiratoria aguda (IRA).

5. 2. 2. 1. Valoración origen de la IRA.

Un criterio que ayuda a valorar la etiopatogenia de esta IRA es la cronología o tiempo que tarda en aparecer. Infiltrados que aparecen ya a su ingreso en Urgencias es más probable que se deban a mecanismos de aspiración de contenido gástrico u orofaringeo, ya que el infiltrado radiológico de la contusión pulmonar no suele aparecer antes de las 6 horas.

La IRA debe de ser tratada de forma precozmente con intubación traqueal y ventilación mecanica. Desde el punto de vista hemodinámico una vez estabilizado el paciente no se deben de infundir liquidos en exceso; está demostrado el empeoramiento del cuadro de forma evolutiva , estando relacionados balances positivos de liquidos, cristaloides y coloides con el desarrollo no sólo de síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA), sino tambien con su mortalidad. La IRA secundaria al SDRA ocurre de forma multifactorial en estos pacientes y suele aparecer evolutivamente no antes de las 24-36 horas despúes del trauma.

5. 2. 2. 2. Cuantificación de lesiones asociadas.

La contusiones pulmonares graves que cursan con IRA se acompañan de forma casi constante de otras lesiones torácicas, costales las más frecuentes pero también pleurales y vasculares , que posteriormente analizaremos . La asociación de neumotórax suele ser habitual a trauma graves, el neumotórax a tensión debe de ser descartado en función de los criterios clínicos ya explicados. Ante la persistencia de fuga aérea en el drenaje torácico , de neumotórax bilateral o la aparición de signos de colapso pulmonar en la radiología deberemos de descartar una lesion de via aérea principal, especialmente una disrupción o rotura traqueo-bronquial. El lugar más frecuente suele ser el bronquio principal derecho a unos 2 cm de la carina.

El hemotórax suele ser moderado y autolimitado en aquellos casos secundarios a lesiones de pulmonares y es un hallazgo habitual. 

5. 2. 2. 3. Características de la ventilación mecánica en la IRA traumática.

No existen criterios específicos para la ventilación mecánica postraumática; sin embargo pensamos que son importantes dos aspectos. En primer lugar la ventilación mecánica en estos pacientes no debe de alcanzar valores elevados de presión en vías aéreas, ya que están asociados a aparición de barotraumas, este factor es todavía más importante en el paciente traumático ya que en muchas ocasiones ya presenta neumotórax o bien presenta lesiones secundarias al trauma que lo van a favorecer de forma especial, así mismo podemos ver dificultada la resolución del neumotórax por persistencia de una fístula broncopleural por persistencia de fuga debido a altas presiones en vias aéreas.. El otro aspecto que nos parece importante resaltar es la aplicación precoz de PEEP, aunque la aplicación precoz clínicamente no ha demostrado mejorar la mortalidad ni disminuir la incidencia de ARDS en pacientes con factores de riesgo, pensamos que el reclutamiento precoz de unidades alveolares cerradas por la hemorragia o  el edema es muy importante y ayuda a la estabilización de la mecánica pulmonar. Así pues de estos comentarios se deduce que recomendamos volúmenes corrientes inferiores a 10 ml/kg peso, PEEP precoz entre 5 y 12 cm H20 , junto con una sedación adecuada que evite que el paciente se desadapte del respirador.

5. 2. 3. T. Torácico con cuadro de shock acompañado o no de IRA

La pauta de actuación a seguir debe de ser por orden, debe de ser 

a.- Descartar de forma inmediata el neumotórax a tensión.

b.- Descartar un hemotórax masivo , volumen superior a 1.500 ml, Rx portátil, drenaje inmediato mediante tubo torácico de grueso calibre , valoración de la autotransfusión del líquido drenado, así como las medidas de estabilización hemodinámicas habituales, mediante transfusión de cristaloides y concentrado de hematies. 

Independientemente de la causa, en un hemotórax en el que persiste un drenaje en cantidad superior a 200 ml / h se debe de valorar la necesidad de toracotomía exploradora.

c.- Establecer la causa del cuadro de hemorragia. La pauta diagnóstica inicial debe de centrarse en descartar lesiones vasculares mediastínicas como causa del shock, por ejemplo las lesiones vasculares suelen originar sangrados pleurales izquierdos, raramente derechos. La valoración inicial debe debe de descartar con radiologia portátil de tórax , lesiones mediastinicas en forma de ensanchamiento, desviacion de estructuras como la tráquea o el esófago. Una vez sospechadas deberemos pasar a técnicas diagnosticas por imagen que permiten con mayor sensibilidad y especificidad confirmar dicho diagnóstico y que a continuación exponemos.

Los sangrados por lesiones de la arteria mamaria o intercostales son relativamente raros en los traumas cerrados y suelen relacionarse más con mecanismos penetrantes: heridas, drenajes torácicos, etc.; el manejo debe de ser quirúrgico.

d.- Descartar lesiones abdominales, pélvicas, focos de fracturas asociadas que sean responsables del cuadro de shock hemorrágico.

5. 2. 4. Traumatismo torácico con sospecha de lesiones de grandes vasos mediastínicos.

Las lesiones de grandes vasos mediastínicos y en especial de la aorta son frecuentes hallazgos en las autopsias de pacientes que fallecen en el lugar del accidente y en cuyo mecanismo intervienen fuerzas importantes de aceleración-desaceleración, ejemplos accidentes . Se dice que el 90% de las roturas traumáticas de aorta (RTA) fallecen el el lugar del accidente, el 10% durante su traslado y sólo llega al hospital el 10% restante.Hay que resaltar que no todos los pacientes con este cuadro llegan en situación crítica, sino que muchos de ellos inicialmente en las Urgencias ingresan de forma relativamente estable y que la sospecha diagnóstica va a venir dada por datos del mecanismo del accidente y radiológicos rutinarios.

El diagnóstico de RTA se va a basar en establecer un indice de sospecha importante basado en los siguientes supuestos:

Mecanismos del trauma: desaceleraciones bruscas, caidas desde altura, expulsión del vehículo, que originan una diferente desaceleracion del cayado con la aorta descendente, originando la disrupción de la aorta a nivel del istmo, por debajo de la subclavia izquierda (90% casos), lugar donde se fija la arteria 

No visualización del arco aórtico/aorta descendente en la Rx tórax. Hemotórax sin lesiones asociadas o en cantidad desproporcionada. Compresión o desplazamiento de traquea o esófago.

Una vez sospechado este cuadro pasaremos a descartar la lesión mediante técnicas de imagen más sensibles y más especificas, actualmente las utilizadas son tres: la tomografia computarizada (TC) de alta resolución con contraste, la ecocardiografía transesofágica (ETE) y la aortografía. Más adelante comentaremos sus diferentes caracteristicas e indicaciones en el contexto del manejo de esta lesión.