4. VALORACION CLINICA INICIAL.

4. 1. INFORMACION SOBRE EL MECANISMO

Conocer desde el principio el mecanismo directo , abierto, indirecto, por desaceleracion brusca, expulsión, y cómo se ha producido el traumatismo torácico va a ser de gran ayuda. Como ya hemos visto anteriormente ayuda a enfocar desde el principio y descartar lesiones concretas y extremadamente graves, pudiendo de esta forma adelantarnos a complicaciones que pueden matar al paciente.

4. 2. EXPLORACION CLINICA INICIAL.

Esta exploración que debe de ser extremadamente cuidadosa y ordenada se basa en parámetros muy fáciles de explorar y que dan una información muy acertada sobre las posibles lesiones intratorácicas asociadas

4. 2. 1.  Patrón respiratorio:
la exploración de tipo de respiración, dificultad, tiraje, retracción supraclavicular, informa sobre posibles obstrucción de la via aÉrea superior o sobre la gravedad de las lesiones añadidas.

• Simetría torácica, o asimetría tanto a la inspección como a la auscultación. Informa rápidamente sobre posibles hemo-neumotórax. Asociación de volet costal/tórax inestable; asociación de fracturas costales múltiples y lesión parenquimatosa asociada., y finalmente sobre posibles heridas abiertas.
• Dolor , a la palpación y compresión torácica nos indicará sobre lesiones de la parrilla costal y esternón, así como la tolerancia clinica al mismo muy importante de forma evolutiva.
• Enfisema subcutaneo.- Es un signo de extraordinaria importancia. Su presencia así como su localización, a nivel de hemitórax, anterior, bilateral o a nivel de cuello nos está dando la información fiable sobre que exite una lesión de la vía aérea a cualquiera de los niveles de traquea/laringe hasta nivel alveolar, y debe de ser valorado como tal.

Son importantes no sólo la situación hemodinámica valorada por la frecuencia cardíaca y la presión arterial sistémica sino también la exploración de un signos de gran importancia y extremadamente válido, la ausencia o la presencia de distensión de las venas yugulares en el cuello. La presencia de ingurgitación yugular es sugerente no sólo de disfunción cardiaca, contusión, o incluso derrame pericárdico , sino que sobre todo lo que nos indica y en la primera complicación a descartar el neumotórax a tensión, que va a ser siempre un diagnóstico clínico.

4. 3. LESIONES TORACICAS A DESCARTAR DE FORMA INMEDIATA.

Basándonos en estos datos clínicos que hemos explorado anteriormente pasaremos de forma inmediata a descartar una serie de lesiones que por su gravedad pueden matar al paciente en cualquier momento.

4. 3. 1. Obstrucción de la vía aerea superior. 

Es la primera de las lesiones a descartar de forma inmediata; en caso de presentarse esta situación la resolveremos mediante las técnicas de intubación traqueal habitual o por cricotiroidotomía.

4. 3. 2. Neumotórax a tensión. 

Se presenta y desarrolla generalmente a pacientes en ventilación mecánica, hay que recordar que el diagnóstico de neumotórax a tensión es clínico basado en datos respiratorios y hemodinámicos, no radiológico. Una vez detectado debe ser drenado de forma inmediata sin esperar a radiología de urgencia.

4. 3. 3. Neumotórax abierto. 

Su gravedad depende directamente del tamaño del orificio en la pared torácica; el manejo inicial va a consistir solamente en sellar inmediatamente mediante apósitos que tapen el paso de aire mientras se valoran otras lesiones y la cirugía.

4. 3. 4. Hemotórax masivo. 

Su presencia, más de 1500 ml suele ser secundaria a traumas abiertos que lesionan vasos intercostales o mediastínicos, debe de ser tratado mediante drenaje torácico, restauración de la sangre perdida mediante cristaloides y concentrado de hematíes y mediante técnicas de diagnóstico por imagen que aclaren su origen; de todas formas e independientemente, la persistencia de sangrado a un ritmo superior a 200 ml hora es indicación de toracotomía urgente.

4. 3. 5. Torax inestable. 

Deberemos de tener en cuenta lo antes posible que el trastorno mas importante que origina es la hipoxemia aguda y de presentación muy rápida en pacientes ancianos o con patología respiratoria previa. En estos casos no se debe de demorar la intubación y ventilación mecánica que deberá ser de lo más precoz.

4. 3. 6. Taponamiento cardiaco. 

Esta complicación es extremadamente rara en los traumatismos cerrados; sí se debe de sospechar su aparición en cualquier traumatismo torácico abierto que curse con cuadro de shock con o sin signos de hipertensión venosa. Ante la sospecha se debe de proceder al drenaje mediante toracotomía de urgencias o punción pericárdica momentáneamente.

4. 4. MANIOBRAS DE REANIMACION Y ESTABILIZACION INICIALES

Se basan en los principios de la resucitación cardiopulmonar y soporte vital avanzado; por orden se realizará las siguientes técnicas:

1.- Apertura y permeabilización de la via aérea mediante intubación traqueal , cuidando siempre la posibilidad del traumatismo cervical a la hora de hiperextender el cuello. La cricoidotomia o traqueostomía de urgencias se indicaría en los casos en que es imposible la intubación traqueal.

2.- Mantener la respiración; este capítulo incluye tanto la oxigenación como la ventilación . Inicialmente se realizará mediante bolsas de ambú o respiradores portatiles, se tendrá en cuenta previamente el haber descartado un neumotórax a tensión.

3.- Mantener la hemodinámica del paciente, teniendo en cuenta inicialmente la causa mas frecuente que es la hipovolemia, procediendo a la inserción de dos a mas catéteres , al valorar el estado hemodinámico se debe de descartar siempre la posibilidad del neumotórax a tensión mediante la inspección, auscultación y la presencia de ingurgitación yugular , procediendo de forma inmediata al drenaje mediante tubo torácico. La infusión de liquidos que para nosotros resulta más adecuada es la de cristaloides, concretamente el suero salino isotónico en la menor cantidad posible para mantener las cifras de presión arterial sistémica , ya que es bien conocida la relación y el agravamiento de una temida complicación en estos pacientes: el distrés respiratorio del adulto.

4.- Toracotomía. El manejo inicial en el area de Urgencias hoy en dia tiene sentido y ha quedado relegado a las lesiones traumáticas penetrantes , tanto por arma de fuego como blanca que hagan sospechar lesión del paquete vascular mediastínico. Se debe de realizar siempre por un equipo quirúrgico entrenado.