5. PAUTAS DE ACTUACION

5. 1. TRAUMATISMO ABDOMINAL ABIERTO

Un traumatismo abdominal abierto está definido por la solución de continuidad del peritoneo existiendo contacto entre la cavidad peritoneal y el medio externo.^8, 

Los traumatismos abdominales penetrantes habitualmente son debidos a heridas por arma blanca o heridas por arma de fuego y mas raramente a lesiones accidentales por noxas punzo-cortantes.

Desde el punto de vista anatómico, la región abdominal se extiende desde la línea mamaria hasta el pliegue glúteo en el plano anterior y desde el vértice de las escápulas a glúteos en el plano posterior. Esta consideración es importante, pues las heridas de tórax bajo deben considerarse que interesan estructuras abdominales en tanto no se demuestre lo contrario.

La localización de la herida no prejuzga con certeza el tipo de lesiones, aunque ayudan a sospecharlas. Así, las heridas de abdomen superior y de tórax bajo pueden producir además de lesiones abdominales, lesiones diafragmáticas, pleuroplumonares, mediastínicas y miopericárdicas. Las heridas de flanco o espalda tienen más posibilidades de interesar órganos retroperitoneales y estructuras vasculares, y las heridas en hipogastrio de provocar lesiones colorrectales, vesicales y de genitales internos en la mujer.

Toda herida debe explorarse con anestesia local e instrumentalmente con el objetivo de delimitar la integridad o no del peritoneo. La exploración digital no ofrece garantías y puede ocasionar errores en la interpretación de los hallazgos. Si se demuestra que el peritoneo no está afectado, con la limpieza y sutura de la herida y profilaxis antitetánica si procede, el paciente puede ser dado de alta.

5.1.1. Herida por arma de fuego

Toda herida por arma de fuego debe ser explorada mediante laparotomía. 

5.1.2. Herida por arma blanca

Actualmente en las heridas por arma blanca se adoptan protocolos de actuación destinados a evitar en lo posible laparatomías innecesarias. Diversos estudios indican que la laparatomía en pacientes sin seleccionar son "blancas" hasta en un 60% y determinan un 15-20% de morbilidad. Ello es debido a que un tercio de las heridas no penetran en cavidad peritoneal y otro tercio lo hacen sin producir una lesión tratable desde el punto de vista quirúrgico. ^,

Ante una herida abdominal por arma blanca con afectación del peritoneo, los criterios de laparatomía inmediata, sin necesidad de otros estudios diagnósticos, lo constituyen la presencia de uno o más de los hallazgos enumerados en la tabla 5.

En los pacientes hemodinámicamente estables en los que no hay ninguno de los criterios de laparotomía inmediata, se puede adoptar una postura expectante ^44, , con:

1.- Observación hospitalaria, al menos durante 48 horas.

2.- Realización de hemogramas seriados.

3.- Toma de constantes horarias las primeras 6 horas, y cada 4 horas las siguientes.

4.- Valoración clínica horaria las primeras 6 horas, y cada 4 a 6 horas las siguientes.

5.- No es necesario la realización de lavado peritoneal ni de otras medidas diagnósticas complementarias, excepto que se trate de heridas por arma blanca en la región del tórax bajo, como se describe posteriormente.

En este grupo de pacientes durante su observación pueden aparecer signos clínicos que indiquen la necesidad de realizar una laparatomía. No se ha demostrado que la laparatomía demorada con respecto al momento de la lesión en este grupo, conlleve un aumento de la morbi-mortalidad.^{44, 46}

En principio no está indicado el uso de profilaxis antibiótica en las heridas por arma blanca, salvo que exista perforación de víscera hueca.

El tratamiento expectante de algunos traumatismos abdominales abiertos, no debe hacernos olvidar que cuando la exploración física y las técnicas diagnósticas no sean suficientes para despejar las dudas sobre la existencia o gravedad de una lesión, es obligado recurrir a una laparotomía exploradora.

5.1.2.1. Heridas de tórax bajo por arma blanca

Externamente el tórax bajo se extiende desde la línea mamaria en el plano anterior, y desde el vértice de las escápulas en el plano posterior, hasta los rebordes costales inferiores. Las heridas en esta región además de las lesiones torácicas, y mientras no se demuestre lo contrario, se acompañan de lesión de estructuras intraabdominales. 

En ausencia de signos de irritación peritoneal (lo cual no es raro), puede ser difícil la detección de las lesiones abdominales que implican la rotura del diafragma .

La lesión aislada del diafragma puede pasar desapercibida incluso hasta meses y años. La importancia en su detección precoz, viene dado por el hecho de que en el plazo de 2-3 años, pueden causar la muerte por hernia estrangulada a su través hasta en el 20% de los afectados. En su diagnóstico la radiografía de tórax tiene escaso valor habiendo de sospecharla si se encuentran los siguientes signos:

- Hemidiafragma elevado.

- Borramiento de diafragma.

- Herniación de estructuras abdominales.

- Derrame pleural o atelectasias laminares homolaterales.

En ausencia de signos físicos de lesión intraabdominal y para descartarla está indicado realizar ecografía abdominal. Si el paciente esta hemodinámicamente inestable, no habiendo posibilidad de ecografía a pie de cama con portátil, está indicado el lavado peritoneal. Este se considerará positivo si tiene más de 10.000 hematíes/mm^{3 26}. (Para traumatismos cerrados se considera 100.000 hematíes/mm3).

5. 2. TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO

En todo paciente politraumatizado ha de considerarse presente la lesión abdominal hastaque no se demuestre lo contrario.

Como vimos en la introducción, los mecanismos por los que se puede producir la lesión abdominal son:

Compresión con aplastamiento de un órgano contra la pared abdominal anterior o posterior. Por este mecanismo se producen las perforaciones de víscera hueca al determinar aumento de la presión intraluminal.

Desaceleración que origina fuerzas de cizallamiento que afectan a las partes fijas del órgano que quedan inmóviles en tanto que el resto del órgano sigue en movimiento, siendo típicas las lesiones de los hilios, así como las del duodeno, del recto-sigma y de la aorta abdominal.

5.2.1. Valoración inicial

Las normas de actuación son las generales de atención al politraumatizado, con una valoración inicial e instauración de las medidas que aseguran la permeabilidad de la vía aérea y una ventilación adecuada, estabilización de la columna cervical e iniciar el tratamiento del shock si procede ^{2, 3}.

En una segunda fase y formando parte de la revisión sistemática del paciente se ha de realizar una exploración clínica con inspección de las posibles heridas o contusiones, auscultación de ruidos abdominales, percusión y palpación en busca de signos de irritación peritoneal, siendo obligatorio el tacto rectal y vaginal, sobre todo si se asocia fractura de pelvis. Debe examinarse siempre el meato uretral, en la búsqueda de presencia de sangre

Es importante tener presente que :

1. En todo paciente con historia de traumatismo abdominal, en el que es evidente una clínica de abdomen agudo o bien el hallazgo radiológico de neumoperitoneo, está indicada la realización de una laparatomía sin recurrir a otras pruebas diagnósticas.

2. Los signos y síntomas de la lesión intraabdominal pueden ser enmascarados o no tenidos en cuenta por la existencia de lesiones en otra parte del cuerpo, así como por la presencia de coma o disminución del nivel de conciencia (drogas, alcohol, hipoxia, hipotensión...), siendo necesario recurrir a técnicas diagnósticas complementarias.

3. Ante un shock inexplicable y una vez descartado el taponamiento cardíaco, un neumotórax a tensión, la lesión de grandes vasos, gran atricción de partes blandas o lesión medular, ha de existir una alta sospecha de lesión intraabdominal.

4. Una primera evaluación negativa, no descarta la presencia de lesión intraabdominal, (relativamente frecuente en el caso de lesión víscera hueca). Si es negativa, es necesario repetir la exploración transcurridas 3, 6, 12 horas y preferentemente por la misma persona. En este caso la utilización secuencial de la ecografía abdominal es especialmente útil.

5. Una laparotomía en blanco es preferible a no realizar un diagnóstico de lesión intraabdominal.

5.2.2. Algoritmo de actuación

La valoración del traumatismo abdominal sigue suponiendo un reto diagnóstico en las áreas de recepción y reanimación de pacientes traumatizados, habiéndose desarrollado algoritmos de actuación que ayudan a tomar decisiones terapéuticas. Estos arboles de decisión están influidos entre otros motivos por:

Presencia de lesiones asociadas que distraigan de la valoración del abdomen o bien interfieran con ella, tales como traumatismo torácico, pélvico o raquimedular.

Existencia de disminución nivel de conciencia, bien debida a traumatismo craneoencefálico asociado, la existencia de hipotensión, hipoxia o bien secundaria a la acción de sustancias que deprimen el nivel de conciencia, tales como alcohol, drogas de abuso, administración de analgésicos mayores, etc., que interfieren con la exploración clínica del abdomen.

Experiencia del equipo médico encargado de la atención al paciente politraumatizado y de la dotación técnica de medios diagnósticos del centro receptor (tabla 6)⁵.

No debe considerarse que una prueba diagnóstica sustituye a las demás, sino que son complementarias entre si y ello junto a la valoración clínica y los posibles mecanismos de lesión involucrados, con el objetivo de decidir sobre la necesidad o no de una laparotomía.^{4, 20}

El uso de las pruebas diagnósticas no debe ir orientado a evitar la intervención quirúrgica, sino con el fin de identificar lesiones, conociendo el hecho que el riesgo de una lesión intraabdominal inadvertida es mayor que el de una laparotomía innecesaria. Una vez indicada la laparotomía debe efectuarse una búsqueda sistemática de cualquier otra lesión que pudiera haber pasado inadvertida. Es necesario, que una vez controlada la hemorragia y la contaminación, revisar todos los órganos del abdomen, incluyendo la trascavidad de los epiplones, sin olvidar duodeno colón y diafragma, que son los que mas fácilmente se pasan por alto durante la intervención inicial.

5.2.3. Situaciones especiales

5.2.3.1. Paciente con disminución del nivel de conciencia

Tras asegurar una adecuada permeabilidad de la vía aérea y la ventilación, en el paciente con disminución del nivel de conciencia debe descartarse lesión de órganos intrabdominales. La técnica de elección depende de la situación hemodinámica del paciente, estando claro que en pacientes inestables la ecografía abdominal a pie de cama o en su defecto la punción lavado peritoneal son las de primera elección. 

Es el paciente inestable, con disminución del nivel de conciencia y con una ecografía portátil o lavado peritoneal positivo, el que plantea la duda sobre el momento adecuado para descartar lesión intracraneal que justifique el bajo nivel de conciencia, teniendo en cuenta que gran parte de estos pacientes no van a necesitar una intervención neuroquirúrgica.. Lo prioritario es realizar una laparotomía, salvo que exista evidencia de aumento de la presión intracraneal o focalidad neurológica, en las que se recomienda que antes de la laparotomía se realice una TAC craneal si ello es posible. Si este paciente es atendido inicialmente en un Centro donde no es posible realizar una TAC craneal, o bien la demora en su realización es inaceptable, es evidente que lo primero es realizar una laparotomía terapéutica y posteriormente realizar un traslado interhospitalario a un Centro con los recursos suficientes.

Esta situación compleja se vería facilitada en su abordaje si los Servicios de Radiodiagnóstico estuvieran ubicados próximos a las áreas de reanimación y dotados con aparatos de última generación.

En el paciente hemodinámicamente estable con disminución del nivel de conciencia, hay que descartar lesiones craneales asociadas mediante una TAC craneal y en función de la situación neurológica y de los hallazgos decidir sobre la necesidad de una craneostomía urgente. Si el paciente debe ir a quirófano, es obligatorio realizar una ecografía abdominal y/o punción lavado peritoneal para descartar lesión intraabdominal. Si el paciente no tiene lesiones neuroquirúrgicas susceptibles de cirugía urgente, se puede realizar ecografía abdominal y en función de los hallazgos una TAC abdominopélvica con administración de contraste oral e intravenoso.

5.2.3.2. Paciente inestable con ecografía abdominal o punción lavado negativa

Debido a la alta sensibilidad de ambas técnicas para la detección de hemoperitoneo, se debe inicialmente confiar en este resultado y buscar la causa del shock en la existencia de lesiones asociadas. Aún así, es conveniente tener presente y recordar la posibilidad de que estemos ante un falso negativo.

Habrá que descartar el taponamiento cardíaco, un neumotórax a tensión, la lesión de grandes vasos, gran atricción de partes blandas o lesión medular, y obrar en consecuencia en cada uno de los casos.

La asociación con una fractura de pelvis y la posible existencia de un hematoma retroperitoneal es una situación compleja y de toma de decisiones difíciles. En este caso, la estabilización de la pelvis mediante fijadores externos y si con ello no se controla la situación la realización de una arteriografía para localización del vaso sangrante y su embolización son el procedimiento de elección.⁹

Una primera evaluación negativa no descarta la presencia de lesión intraabdominal. Si es negativa, es conveniente repetir la exploración transcurridas unas horas, lo cual es posible mediante los estudios secuenciales con ecografía portátil a pie de cama.

Siempre y como ya se ha dicho anteriormente una laparotomía en blanco es preferible a no realizar un diagnóstico de lesión intraabdominal.

5.2.3.3. Paciente hemodinámicamente estable con ecografía o punción lavado peritoneal positivo y exploración abdominal difícil de valorar o no valorable

En este paciente es en el que evidentemente está más indicada la realización de una TAC abdominopélvica.^{31, 32} 

Con la introducción de la ecografía abdominal y la TAC abdominopélvica, y con ellas la posibilidad de diagnóstico específico de la lesión así como de su gravedad, se ha modificado el planteamiento terapéutico , adoptando actitudes expectantes en el caso de las lesiones traumáticas leves, sobre todo de hígado y bazo y siempre que no existan lesiones asociadas que supongan una indicación urgente de laparotomía. Entre estas, las que pueden ser puestas de manifiesto mediante la TAC son la presencia de gas extraluminal compatible rotura de víscera hueca, así como la fuga de contraste oral. Igualmente nos informa sobre la existencia de posibles lesiones retroperitoneales.

Las lesiones traumáticas hepáticas y esplénicas que permiten adoptar una actitud conservadora, y en las que la mayoría de los autores están de acuerdo, son las que se pueden clasificar en los grupos I y II de la clasificación de la Organ Injury Scaling Committee of the American Association for the Surgery of Trauma.

Estas actitudes conservadoras están justificadas entre otros motivos por:

1. La existencia del riesgo de sepsis postesplenectomía.

2. El hallazgo de lesiones hemostasiadas cuando se realiza una laparotomía indicada por la posibilidad de una punción lavado peritoneal en pacientes estables, en concordancia con hallazgos de lesiones consideradas como leves

3. La morbimortalidad asociada a la realización de laparotomías innecesarias

Las escalas de lesión traumática ( O.I.S. de Organ Injury Scaling ) establecidas por un Comité creado al efecto en 1987 de la Asociación Americana de Cirugía Traumatológica constituyen un sistema de puntuación, que nace como un intento para homogeneizar los criterios sobre la gravedad de las lesiones de órganos o estructuras corporales. Ello ha de servir para poder comparar las actuaciones de los diferentes grupos de trabajo y en última instancia para avanzar en la investigación clínica y la mejora de la calidad asistencial. Aún así puede confundirse con el otro sistema utilizado, el A.I.S. ( Abbreviated Injury Score ), que asigna una puntuación en base al impacto específico de la lesión sobre la morbimortalidad del paciente y como tal forma parte básico para el calculo del I.S.S ( Injury Severity Score ), lo mismo que del T.R.I.S.S.( Trauma Revised Injury Severity Score ) Las tablas 8 y 9 hacen referencia a las lesiones intraabdominales, correlacionado la puntuación O.I.S. con la puntuación A.I.S. (tablas 7 y 8)

Aquellos pacientes en los que se decide una actitud expectante deben ser estrechamente vigilados, siendo necesario su ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos con reposo absoluto y un estrecho control clínico y analítico mediante hemogramas seriados y la realización de ecografías o TAC secuenciales. Durante la evolución pueden aparecer criterios, como la evidencia de sangrado o la aparición de sepsis, que hagan necesaria la intervención quirúrgica.^, 

5.2.3.4. Lesiones de estómago e intestino delgado

Habituales en los traumatismos abdominales abiertos por arma blanca o de fuego. En el caso de traumatismos abdominales cerrados son lesiones infrecuentes, sobre todo la del estómago, asociándose en la mayoría de los casos a otras lesiones intraabdominales que indican la necesidad de una laparotomía, siendo diagnosticadas en la revisión de la cavidad abdominal.⁴² 

Las lesiones de estómago pueden sospecharse por la presencia de hematemesis o aspiración de sangre por la sonda gástrica, descartada que aquella tenga su origen en sangre deglutida, por la coexistencia de traumatismos maxilofaciales o fracturas de la base del cráneo. Durante la cirugía debe ser examinado en toda su extensión incluyendo su cara posterior.

Existen dos tipos de lesiones del intestino delgado: la perforación y la lesión mesentérica isquémica. Las lesiones aisladas de yeyuno son difíciles de diagnosticar inicialmente, siendo un problema cuando se deciden actitudes terapéuticas conservadoras del traumatismo abdominal ⁵⁷,no siendo infrecuente que se descubran en el paciente que desarrolla una sepsis en las 24-48 horas tras el traumatismo, determinando una alta mortalidad por este diagnóstico tardío. El uso de la punción lavado peritoneal, con el hallazgo de mas de 500 leucocitos, bacterias o fibras y el TAC abdominopélvico con contraste oral son las técnicas diagnósticas de elección.

La sutura primaria de la perforación es la técnica de elección en el tratamiento, siendo necesaria la resección en el caso de pérdida de sustancia importante o bien de lesiones isquémicas. Se debe asociar antibioterapia profiláctica.

5.2.3.5. Lesiones del páncreas y duodeno

El páncreas y las porciones segunda y cuarta del duodeno, al localizarse en el espacio retroperioneal determina que su diagnóstico sea difícil de realizar, causando el retraso en su diagnóstico y tratamiento adecuado, un alto riesgo de mortalidad. De escasa frecuencia, habitualmente se asocian a lesiones de otros órganos intrabdominales, siendo descubiertas en la exploración sistemática, con acceso a la trascavidad de los epiplones y realización de maniobra de Kocher que debe efectuarse en los pacientes sometidos a cirugía tras traumatismo abdominal.

Suelen ser lesiones asociadas entre si, en la mitad de los casos. El mecanismo de lesión suele ser por un traumatismo de gran violencia con compresión directa. No es infrecuente la asociación a fracturas vertebrales en la charnela dorsolumbar, que debe hacer pensar en su posible existencia.

En el caso del páncreas, si se trata de lesión aislada, el diagnóstico preoperatorio no es lo habitual, no siendo útiles ni la determinación de amilasa en sangre ni en el líquido de lavado peritoneal. Sí son de ayuda los hallazgos en la TAC abdominopélvica , sobre todo en los tomógrafos helicoidales, con contraste oral e intravenoso, siendo conveniente TAC seriadas cuando existe una alta sospecha por hiperamilasemia mantenida. Lo habitual, es el diagnóstico tardío debido a la aparición de complicaciones tales como fístulas, abcesos subfrénicos o pseudoquiste pancréatico. La técnica quirúrgica en el caso de lesión pancreática está determinada por la localización en cabeza o cola y la presencia o no de lesión del Wirsung y en base a ello decidir el drenaje o la pancreatectomía distal. . (Tabla 10) 

En el caso del duodeno, la lesión viene determinada por su escasa movilidad, el mecanismo de doble válvula que constituye el píloro y el ángulo de Treitz, con aumento de presión en su interior y posible estallido, así como por su proximidad a los cuerpos vertebrales, que le hace especialmente susceptible a las lesiones por aplastamiento.

La clínica en el caso de lesión aislada es inespecífica, sobre todo en la lesión de las porciones retroperitoneales. La radiología simple de abdomen puede orientar al diagnóstico por la presencia de retroneumoperitoneo (aire paravertebral derecho descendiendo a lo largo del psoas o dibujando el riñón derecho) o borramiento del psoas. El diagnóstico lo ofrece el uso de TAC con contrate oral hidrosoluble que detecta la fuga del contraste en caso de perforación o de obstrucción en caso de hematoma.  ⁶¹

Todas las lesiones son quirúrgicas, debiéndose realizar profilaxis antibiótica.⁴⁷
(tablas 9 y 10)

5.2.3.6. Lesiones del colon y recto

Las lesiones del colon son casi siempre producidas por traumatismo penetrante y raramente por traumatismo cerrado. Suelen ser diagnosticadas en el transcurso de una laparotomía, en la que siempre debe investigarse el colon.

Las lesiones del recto son difíciles de diagnosticar, debido a su localización retroperitoneal y estar en la pelvis menor, con lo que tanto el lavado peritoneal como la ecografía no son útiles, así como la TAC abdominopélvica con contraste oral. 

La exploración diagnóstica más sencilla es el tacto rectal y ante la presencia de sangre o signos que hagan pensar la posibilidad de un traumatismo a este nivel, la sigmoidoscopia es diagnóstica. Se puede utilizar la TAC con triple contraste.

5.2.3.7. Lesiones del diafragma

En el traumatismo cerrado, la presión intraperitoneal puede aumentar de 100 a 400 veces, con una transmisión brusca hacia las cúpulas diafragmáticas que determinan su lesión. La localización de lesiones en el hemidiafrgama izquierdo son más frecuentes, hasta el 80 % del total, queriéndose explicar por la presencia del hígado y el corazón que protegen al hemidiafragma derecho y la presencia del hiato esofágico en el izquierdo que favorece su desgarro.

El diagnóstico preoperatorio es difícil. Afortunadamente la mayoría de las ocasiones se asocian a lesiones intraabdominales que requieren cirugía, siendo detectadas en la obligatoria revisión quirúrgica de los hemidiafragmas.

El problema aparece cuando se producen como lesiones aisladas o en asociación a lesiones esplénicas o hepáticas susceptibles de tratamiento conservador. En estos casos, el diagnóstico es sumamente difícil pues la exploración clínica, así como la punción lavado y la ecografía abdominal suelen ser de poca ayuda. No es infrecuente que pasen desapercibidas, cuando son aisladas o bien cuando no se exploró el diafragma con motivo de una laparatomía por lesiones asociadas, pudiendo en el curso de los años siguientes presentarse como un cuadro de herniación o incarceración de vísceras abdominales a su través.

El uso de la radiografía de tórax continúa siendo una importante ⁶⁵  ayuda en el diagnóstico, sobre todo cuando existe herniación de estructuras abdominales, pudiendo apreciarse la sonda gástrica por encima del diafragma o bien la existencia de neumotórax junto con neumoperitoneo o retroneumoperiotoneo. En ausencia de los datos anteriores, el uso de radiología de tórax seriada es de alta rentabilidad cuando existe una alta sospecha, por la presencia de fracturas costales bajas, derrame pleural, atelectasias basales y elevación o borramiento del diafragma. En estos casos la asociación de estudios con TAC toracoabdominal con contraste oral así como el uso de la Resonancia Magnética proporcionan el diagnóstico definitivo.

La reparación de las lesiones diafragmáticas es preferible realizarla mediante laparotomía, quedando el abordaje mediante toracotomía cuando hay lesiones torácicas asociadas que necesitan de ella o en el caso de lesiones aisladas diagnosticadas con demora.