4. ESTUDIOS DIAGNOSTICOS

Desafortunadamente, en la práctica diaria no es infrecuente que la exploración clínica del abdomen no arroje datos concluyentes, bien por la coexistencia de otras lesiones extraabdominales que interfieren con la valoración clínica, tales como traumatismo torácico, pélvico o raquimedular, bien por la presencia de disminución del nivel de conciencia, ya sea por traumatismo craneoencefálico o baja perfusión cerebral por hipovolemia, o bien por la acción de drogas o fármacos que disminuyan el nivel de conciencia o modifiquen la percepción del dolor. 

Por este motivo, es necesario la ayuda de técnicas diagnósticas con el objetivo de determinar la necesidad o no de realizar una laparotomía. La primera de ellas fue la punción lavado peritoneal, introducida por Root en 1965, que revolucionó el abordaje diagnóstico del paciente traumatizado, ayudando en la detección de lesiones intraabdominales con una sensibilidad y especificidad superiores al 95 %, siendo actualmente una técnica ampliamente utilizada. En la década siguiente la tomografía axial computarizada ( TAC ) abdominal supuso un gran avance en la detección, no ya solo de hemoperitoneo sino también en la detección de lesiones orgánicas específicas, y supuso la introducción de un tratamiento conservador y expectante en ciertos grupos de pacientes. La ecografía abdominal se ha convertido desde finales de la década de los 80, debido a su rapidez y fiabilidad en la técnica de primera elección en numerosos servicios de Urgencia.

Basadas en estas técnicas, se han propuesto diferentes algoritmos de actuación en la valoración inicial del paciente politraumatizado, que buscan optimizar el diagnóstico y tratamiento de las lesiones intrabdominales existentes.

4.1. PUNCION LAVADO PERITONEAL

En 1965 Root y cols, describen la técnica del lavado peritoneal diagnóstico, que consiste en analizar el contenido de la cavidad abdominal obtenido mediante la aspiración a través de un catéter colocado en su interior. 

La exactitud en la demostración de la presencia de lesión intraabdominal ( sensibilidad ) así como en descartar su existencia ( especificidad ) fue del 100 % en su primer trabajo, sensibilidad y especificidad que se han reproducido en las múltiples publicaciones posteriores. Esta exactitud, junto a la rapidez y facilidad en su realización, han convertido durante años a la punción lavado peritoneal en la prueba diagnóstica por excelencia, y continúa siendo utilizado actualmente en múltiples centros asistenciales. Igualmente, es considerada el "patrón oro" para comparar la fiabilidad del resto de las técnicas diagnósticas.^,,

4.1.1. Técnica

Desde su primera descripción se han introducido modificaciones en su modo de realización, siendo actualmente posible realizarla mediante tres técnicas: abierta, la inicialmente descrita y más ampliamente utilizada, la cerrada y la semiabierta.¹⁵

Técnica abierta. Tras disección con bisturí de unos 2 cm. de la piel y subcutáneo, se continúa con disección roma de la línea alba hasta tener visión directa del peritoneo, que se abre, bajo control visual, introduciendo un catéter grueso, de los utilizados para la diálisis peritoneal.

Técnica cerrada. Se han diseñado catéteres especiales, que básicamente consisten en un fiador metálico que en su interior llevan el catéter, con un dispositivo que hace que, en tanto se penetra contra resistencia a través de la piel, subcutáneo, línea alba y peritoneo, el catéter esté introducido en el sistema y contenga capacidad retráctil, de manera que al llegar a la cavidad peritoneal el catéter "salte" hacia su interior, al no encontrar resistencia. Este sistema evita que el fiador metálico penetre en la cavidad peritoneal y lesione vísceras huecas y vasos.

Técnica semiabierta. Se llega a la línea alba tras disección con bisturí, y a partir de aquí se utiliza un trocar similar al de la técnica cerrada.

En tanto que la técnica abierta y semiabierta necesita de 2 personas, la cerrada solo necesita una. Los tiempos de realización oscilan de los 2-3 minutos de la cerrada a los 10-15 minutos en la abierta. Es evidente que a estos tiempos se le sumarán el de la interpretación del aspirado del contenido. Las complicaciones son inferiores al 2%, habitualmente relacionadas con la herida cutánea y raramente con la introducción del catéter y la lesión de cualquier estructura intraabdominal.

Independientemente de la técnica empleada, todas ellas tienen una preparación común:

Es necesario colocar siempre sonda gástrica y vesical, para evitar la posible lesión iatrogénica de víscera hueca y/o vejiga.

El punto de abordaje es en la línea media 2 cm. por debajo del ombligo, salvo si existe fractura de pelvis, cirugía abdominal previa o embarazo, circunstancias que aparte de disminuir su rentabilidad diagnóstica, obligan a un abordaje en línea media pero a 2 cm por encima del ombligo.

Es necesario realizar asepsia de la zona de punción y realizar su infiltración con un anestésico local y adrenalina.

Tras penetrar con el catéter en la cavidad peritoneal, se aspira su contenido con una jeringa. Si se aspiran directamente 5 o 10 cc. de sangre, es diagnóstico de hemoperitoneo, estando indicada la laparotomía. Si el aspirado inicial es negativo, a través del catéter se introduce en la cavidad peritoneal un litro de suero fisiológico. Es conveniente, en lo posible, manipular el abdomen para distribuir el líquido entre asas, recuperándose posteriormente por efecto sifón. La cantidad mínima aceptable que se debe rescatar para proceder a su análisis es de 300 cc, aún cuando algunos autores opinan que debe llegar a recuperarse al menos 750 cc. Del fluido recuperado una parte alícuota se debe estudiar en laboratorio para su análisis. Si no se recupera líquido de lavado debe descartarse la colocación incorrecta del catéter o que se haya obstruido.

4.1.2. Interpretación de los resultados

Los criterios de lavado positivo, habituales, se reflejan en la tabla 3. ¹⁵ Estos criterios son ampliamente utilizados, existiendo modificaciones puntuales según los diferentes centros y en función de las lesiones asociadas, así como si el traumatismo abdominal es abierto o cerrado o si existe o no fractura de pelvis asociada (Ver tabla 3).

La determinación de hematíes y leucocitos debe ser realizada mediante autoanalizador. El umbral de 100.000 hematíes , corresponde a la cifra original de punción positiva microscópica de sangre en el trabajo original de Root, de 20 cc, disuelto en un litro de fisiológico ¹⁵. Este límite determina una sensibilidad superior al 95 %, en numerosos estudios. Esta alta sensibilidad, hace que se detecten lesiones intrabdominales, que no necesariamente se benefician de una laparotomía. Cuando el recuento de hematíes es entre 20.000 y 100.00 por mm³, es necesario asociar otra técnica diagnóstica si el paciente está hemodinámicamente estable. En el caso del traumatismo abdominal abierto cuando la herida esta localizada en el "tórax bajo", es decir, por debajo del cuarto espacio intercostal en el plano anterior y por debajo del vértice de la escápula en el plano posterior, un hallazgo en el lavado superior a 10.000 hematíes por mm³ se considera positivo.

La determinación de leucocitos ha sido cuestionada. El aumento de leucocitos se incrementa transcurridas 2 horas del traumatismo abdominal, aumentando a partir de entonces los falsos positivos. Diversos autores han constatado que cifras superiores a 500/mm³ de leucocitos no se acompañan de lesión de víscera hueca, aceptándose actualmente que un recuento aislado de leucocitos no es determinante para asegurar o descartar que exista una lesión, proponiéndose por algunos autores que dejen ser un criterio de lavado peritoneal positivo. Root en 1990 en un trabajo crítico sobre la experiencia tras 24 años de uso del lavado peritoneal, desaconseja la utilización del recuento de leucocitos como único medio diagnóstico de lesión de víscera hueca, abogando por la combinación de otras técnicas para ello.

La determinación de amilasa en el líquido de lavado al igual que la de amilasa en sangre tiene escaso valor para el diagnóstico de lesión pancreática.

4.1.3. Inconvenientes y limitaciones de la punción lavado peritoneal

Paradójicamente el inconveniente más importante de la punción lavado peritoneal es su alta sensibilidad en la detección de hemoperitoneo, aún en escasa cantidad. No aporta información sobre el órgano afectado ni de extensión de la lesión, y obliga a la realización de laparotomías que en ocasiones podrían haberse evitado.

El lavado peritoneal aporta poca información para la determinación de la existencia de lesiones de víscera hueca, pancreáticas o de diafragma, y ninguna en el caso de lesiones retroperitoneales, incluida la segunda y tercera porción del duodeno.

Cuando se asocia una fractura de pelvis y existe hematoma retroperitoneal el punto de abordaje debe ser supraumbilical y mediante técnica abierta, pese a lo cual el número de falsos positivos aumenta, siendo necesario una interpretación cautelosa, sobre todo en pacientes hemodinámicamente estables. En este caso, es conveniente asociar otras técnicas diagnósticas.

La existencia de una laparotomía previa disminuye la rentabilidad diagnóstica de la punción lavado.

La realización de un lavado peritoneal interfiere con estudios posteriores mediante ecografías y/o TAC, en la valoración sobre la existencia y la cantidad de líquido libre intraperitoneal.

4.2. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

El uso de la tomografía axial en la valoración del traumatismo abdominal, se introdujo en la década de los 80, aportando la gran ventaja de determinar que órganos están afectados y en qué grado, permitiendo decidir sobre un posible tratamiento conservador sin necesidad de laparotomía. Igualmente, nos informa sobre las lesiones de órganos retroperitoneales. Estos dos hechos determinan una importante ventaja sobre la punción lavado peritoneal.^,

El avance tecnológico con aparición de TAC de tercera generación y actualmente helicoidales así como su disponibilidad en la mayoría de los hospitales de nuestro país, hacen que se haya planteando como la técnica que sustituya a la punción lavado, y de hecho así es, siendo utilizada en numerosos centros de forma sistemática en el paciente en que existe una alta sospecha de lesión intraabdominal y que está hemodinámicamente estable.

4.2.1. Ventajas

Permiten realizar un estudio abdominopélvico, con alta sensibilidad y especificidad en la detección de líquido libre intra y retroperitoneal y en la detección y clasificación de lesiones de órganos intra y retroperitoneales.¹⁸

Se pueden realizar estudios secuenciales y vigilar la evolución

Es conveniente realizar estudios de la porción baja del tórax, cuando no existe traumatismo torácico asociado que obligue a un estudio completo del tórax, pues es una ayuda importante en el diagnóstico de la lesión diafragmática.

Es útil en la detección de aire extraluminal y de lesiones mesentéricas y víscera hueca, sobre todo tras administración de contraste oral.

Igualmente es útil en la detección de lesiones vasculares, sobre todo los modelos de tomografía helicoidales, con las posibilidades de realizar angio-TAC.

Ofrece la posibilidad de clasificar las lesiones de los órganos sólidos y en base a ello, y a la posibilidad de estudios secuenciales, decidir actitudes terapéuticas. Obvia la realización de urografías intravenosas.

4.2.2. Limitaciones

Para su realización el paciente debe ser trasladado al lugar donde esté ubicado el tomógrafo, siendo los pasillos e incluso el servicio de radiología "áreas desprotegidas", y consume tiempo tanto el traslado del paciente como la realización de la técnica, motivo que limita su uso a pacientes estables, con vía aérea permeable y ventilación asegurada. Conviene recordar que un paciente hemodinámicamente inestable sólo debe salir de las áreas de reanimación para llevarlo a quirófano o bien, para realizar una arteriografía diagnóstica y/o terapéutica.

Igualmente, para aumentar la rentabilidad diagnóstica de la TAC es necesario como mínimo la administración de contraste intravenoso, siendo recomendable la administración de contraste oral ( Gastrogafin^R ), produciéndose una demora en el tiempo de su realización, habitualmente superior a los 60 minutos. El uso de contraste intravenoso obliga a descartar la posibilidad de alergia al iodo y vigilar la función renal.

La proximidad de los tomógrafos a las áreas de recepción y reanimación de pacientes críticos es deseable, así como la existencia de tomógrafos de última generación, aunque no es la situación habitual en la mayoría de los hospitales.

Requiere un radiólogo experimentado y de presencia física para su interpretación.

Si es precisa la realización de una arteriografía y/o una uretrografía o cistografía retrógrada estas se han de realizar previamente o bien no administrar contraste intravenoso durante la realización de la tomografía.

4.3. ECOGRAFIA ABDOMINAL

Ha desplazado a la punción lavado peritoneal en múltiples centros de Centroeuropa, Asia, Estados Unidos, siendo la técnica diagnóstica de elección en nuestro medio.^{5, 6,}

Su introducción se produce a finales de los 80 sobre todo con la experiencia de alemanes y japoneses, que en estudios comparativos de los hallazgos con la punción lavado peritoneal y la TAC junto con la evolución posterior de los pacientes y los hallazgos operatorios, encuentran una alta sensibilidad del 90 al 95 % e igualmente una alta especificidad del 93 al 98 %, en la detección de hemoperitoneo, sobre todo cuando es utilizado por un radiólogo experto.³⁵

4.3.1 Técnica de realización

En los pacientes hemodinámicamente inestables se ha de realizar a pie de cama en el área de reanimación, con un equipo portátil y sin que suponga una interrupción en las medidas de soporte vital avanzado que se llevan a cabo. Realizado por un radiólogo entrenado, el tiempo de realización de un estudio completo es de 10-15 minutos, siendo necesario que la vejiga este llena de líquido para una correcta valoración del fondo de saco de Douglas. Cuando la vejiga esta vacía, es conveniente rellenarla con suero fisiológico a través del catéter de Foley siguiendo criterios de esterilidad.

La exploración debe incluir la región subxifoidea y valoración del pericardio, el cuadrante abdominal superior derecho con la valoración de hígado, vía biliar, diafragma riñón derecho y espacio de Morrison, el cuadrante abdominal superior izquierdo para valorar bazo, riñón izquierdo, existencia de líquido entre ambos o periesplénico y el hipogastrio para valorar existencia de líquido en fondo de saco de Douglas.

4.3.2. Ventajas

Es una técnica no invasiva ni molesta para el paciente. La incorporación de ecógrafos portátiles en nuestros hospitales hace posible su realización a pie de cama del paciente, dentro del área de reanimación y sin interferir en la estabilización del paciente.

Rapidez en su realización y en la interpretación de sus resultados. Sólo es necesario de 3 a 5 minutos para la detección de hemoperitoneo y de 10 a 15 minutos para un estudio detallado.

Cuantifica el hemoperitoneo e informa de la existencia de focos contusivos o desestructuración de vísceras macizas.

Es posible hacer estudios secuenciales, repetirlos con la cadencia que se estime oportuna, o ante un agravamiento de la situación hemodinámica del paciente.

Valora órganos retroperitonales ( riñones y aorta abdominal)

No existen contraindicaciones para su realización

No es necesario la colocación de sondas gástricas ni vesicales.

El estudio es barato.

Informa de posibles lesiones en la cavidad torácica, tales como derrames pleurales y pericárdicos.

4.3.3. Limitaciones e inconvenientes

Se ha de contar con la presencia de un radiólogo experimentado, de rápida disponibilidad y durante las 24 horas del día. En Centros alemanes, norteamericanos y asiáticos, plantean resolver este problema con la capacitación en el diagnóstico por ultrasonidos de líquido libre intraabdominal de los médicos, cirujanos o intensivistas, que reciben y tratan al paciente politraumatizado consiguiendo excelentes resultados^, . La falta de experiencia en la realización e interpretación de los resultados hace que sea preferible otra técnica diagnóstica.

Detecta líquido libre intraperitoneal pero no distingue entre la existencia de sangre o ascitis o líquido de un lavado peritoneal previo. Esta dificultad se soluciona realizando la punción lavado peritoneal con posterioridad a la ecografía abdominal, y en caso de duda de si el líquido detectado es hemoperitoneo o ascitis, está indicado la realización de un lavado peritoneal o, si la situación del paciente lo permite, una TAC abdominopélvica.

Es de escasa ayuda en la detección de lesiones de víscera hueca, así como escasa información del espacio retroperitoneal, sobre todo referido al diagnóstico de hematoma retroperitoneal, y lesiones pancreáticas.

Disminuye su utilidad en el caso de que exista enfisema subcutáneo, situación que para algunos autores contraindica su realización debiendo optarse por otra técnica diagnóstica. Igualmente, disminuye su rentabilidad diagnóstica cuando existe obesidad importante y/o meteorismo.

En la tabla 4 se enumeran y comparan algunos aspectos entre las diferentes técnicas diagnósticas.