3. VALORACION INICIAL

Es evidente, que las actuaciones iniciales e inmediatas son las encaminadas a asegurar la permeabilidad de la vía aérea, la estabilidad cervical, la ventilación del paciente y el soporte circulatorio.

En los pacientes hemodinámicamente inestables es imprescindible decidir si la causa es la existencia de una lesión intraabdominal con hemoperitoneo y, por tanto es necesario la laparotomía inmediata, o bien se debe a la existencia de otras lesiones asociadas que requerirán su tratamiento específico. En este grupo de pacientes la correcta toma de decisiones en el tiempo adecuado, es primordial para evitar su fallecimiento., 

En los pacientes estables se intentará un diagnóstico específico del órgano intraabdominal lesionado y en virtud de los hallazgos se decidirá una pauta terapéutica.

3.1. EXPLORACION FISICA

La exploración física, con la palpación y la auscultación del abdomen son métodos poco fiables en la valoración del traumatismo abdominal.

No es infrecuente que la disminución del nivel de conciencia, ya sea por la coexistencia de traumatismo craneoencefálico, por la existencia de hipotensión con disminución de la perfusión cerebral, o bien por los efectos del alcohol u otras drogas, impida una adecuada interpretación de la exploración física. De igual forma, cuando existe la posibilidad de lesión raquimedular, en pacientes ancianos o niños, la sensibilidad de la palpación no suele ser suficiente como para descartar la presencia de lesión abdominal debiendo recurrir a técnicas diagnósticas.³

Ello no resta importancia a la exploración física, como medio diagnóstico y en ocasiones definitivo, sobre todo en el paciente con un nivel de conciencia alerta, colaborador en la exploración, sin existencia de lesiones asociadas importantes que distraigan o puedan equivocarnos en la interpretación de los hallazgos físicos. En estos pacientes la presencia de signos de irritación peritoneal, suelen ser considerados suficientes para indicar la intervención quirúrgica, y una exploración normal, igualmente suficiente para adoptar actitudes expectantes y ser complementada con exploraciones seriadas, en lo posible por el mismo médico. ^{3, 4}

Además de la inspección y palpación abdominal, la exploración detallada del tórax y de la pelvis, es obligada. 

En el tórax, encontrar datos en la exploración sugerentes de fracturas costales bajas debe orientarnos a descartar lesiones de bazo o hígado. La existencia de equímosis en la piel debidas al cinturón de seguridad debe hacer pensar en la posibilidad de lesión de víscera hueca.

La evidencia de fractura de pelvis debe obligarnos a explorar el meato uretral en búsqueda de la presencia de sangre, y a realizar un tacto rectal para valorar la próstata y existencia de sangre en ampolla rectal. Es conveniente recordar que siempre que exista sangre en el meato uretral hay que abstenerse de realizar un sondaje vesical, sin antes haber descartado mediante uretrografía retrógrada la posible lesión de la uretra. 

3.2. SONDA GASTRICA Y VESICAL

La colocación de una sonda gástrica y la realización de sondaje vesical, son procedimientos necesarios. Sirven para el tratamiento de la dilatación gástrica y del íleo paralítico asociada al politraumatismo así como para controlar la diuresis, y son técnicas imprescindibles en la preparación para la realización de una punción lavado peritoneal. Además, la aspiración de sangre por la sonda y la hematuria franca facilitan el diagnóstico.

Sondaje gástrico, habitualmente nasogástrico, con la finalidad de aspirar su contenido y así reducir el volumen y la presión gástrica, disminuyendo el riesgo de una posible broncoaspiración. Si se aspira sangre, puede orientar hacia el diagnóstico de lesiones del tracto gastrointestinal superior, una vez descartado que la sangre provenga de lesiones de la esfera orofacial o de la orofaringe.

Si existen lesiones maxilofaciales severas o sospecha de fractura de la base del cráneo, se deberá introducir la sonda por la boca y no por la nariz. 

Sondaje vesical : Si no está contraindicado, permite descomprimir la vejiga, hacer un control de la diuresis y si aparece hematuria debe obligarnos a descartar le existencia de posibles lesiones renoureterales o vesicales.

Si no es posible o está contraindicado, se deberá realizar una punción suprapúbica.

3.3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

3.3.1. Determinaciones analíticas 

Al acceder a la vía venosa, es necesario extraer muestras sanguíneas para la determinación de:

Hemograma y coagulación: Que exista en esta primera determinación una cifra de hemoglobina baja ( menos de 8 gr./ dl ) orienta hacia la existencia de una perdida sanguínea muy importante, que habitualmente tiene su correlación clínica por la escasa respuesta a la infusión de cristaloides. Por el contrario, la existencia de una determinación de hemoglobina normal o prácticamente normal no descarta la presencia de sangrado agudo e importante, debido a que se pierde sangre completa y es en una segunda fase, al producirse la hemodilución cuando se manifiesta la anemia aguda. Es por ello necesario hacer hemogramas seriados en las primeras 12-24 horas.

Bioquímica con amilasa. La determinación de glucemia, función renal y situación electrolítica son básicas. Las determinaciones de enzimas de función hepática no tienen correlación diagnóstica con la existencia de lesiones del hígado ni con su abordaje terapéutico en la fase de la valoración inicial. La determinación de amilasa como ayuda en el diagnóstico de una posible lesión pancreática no tiene fiabilidad.¹²

Sedimento de orina. La presencia de hematuria en el sedimento de orina, debe obligar a descartar lesiones de parénquima renal, uréter y vejiga. La determinación de amilasa en orina no tiene utilidad.

Es obligatorio realizar un test de embarazo en mujeres en edad fértil, en las que se sospeche que puedan estar embarazadas o no sea posible descartar por la anamnesis esta posibilidad.

Pruebas cruzadas. Determinar el grupo sanguíneo y Rh, así como tener prevista la posibilidad de una transfusión sanguínea, reservando en el laboratorio de hematología de 2 a 3 unidades de concentrado de hematíes, es obligatorio en todo paciente politraumatizado.

3.3.2. Radiología inicial

Tórax: La placa de tórax, en el caso del traumatismo torácico proporciona datos esenciales de la patología torácica, ofreciendo además ayuda para la valoración de posibles lesiones en el trauma abdominal. Habitualmente la radiografía de tórax se realiza en decúbito y mediante aparato portátil, con las limitaciones técnicas que esto implica. Aún así, se obtiene la "mejor placa" que es posible. Hay que fijarse en los hallazgos que pueden orientar hacia posibles lesiones abdominales, tales como la existencia de fracturas de las últimas costillas, presencia de derrame pleural, situación anómala de la sonda gástrica, integridad de los hemidiafragmas, etc.

El tórax en bipedestación, con el objeto de visualizar neumoperitoneo, es imposible de realizar en la mayor parte de los pacientes politraumatizados.

Pelvis: Lo idóneo sería que al realizar la radiografía de pelvis, ésta abarcara hasta rebordes costales ( simple de abdomen urológica ), pues aunque la rentabilidad diagnóstica de la radiografía simple de abdomen es escasa en el caso de lesiones intraabdominales, es de valiosa ayuda para determinar la existencia de fractura de pelvis, la fractura de cuerpos vertebrales, situación e integridad de las líneas del psoas, distribución de los gases, etc., que si pueden orientar hacia la existencia de lesiones asociadas.

La existencia de una fractura de pelvis supone una dificultad más en la valoración inicial del traumatismo abdominal. Cuando esto ocurre hay que tener presente la posibilidad de un hematoma retroperitoneal, así como la lesión de órganos pélvicos. ( tabla 2 )