3. TRAUMATISMO DE RIÑON

Otros espacios topográficos de interés, sobre todo en las heridas penetrantes, son: la región de los flancos y zonas lumbares. El flanco se sitúa entre la línea axilar anterior y posterior, desde el 6º espacio intercostal hasta la cresta ilíaca. La zona lumbar comienza por detrás de la línea axilar posterior, desde la punta de la escápula hasta la cresta ilíaca. 

El riñón es un órgano bastante móvil, mientras que el pedículo vascular está bien fijo a la aorta , al igual que el uréter al retroperitoneo. Esto motiva que los traumatismos con mecanismos de desaceleración bruscos puedan romper el pedículo vascular y la unión ureteropélvica. En los niños el riesgo es mayor al carecer de grasa retroperitoneal  y tener menor desarrollo músculo-esquelético que proteja al riñón, por tanto en menores con hematuria postraumática es necesario un estudio completo del sistema urinario.

Un hecho importante en los traumatismos renales es su poca relevancia sintomática, lo que unido a la frecuencia de lesiones asociadas incluso más evidentes, hacen difícil su diagnóstico. Aunque la mayoría de los traumas renales son limitados y rara causa de muerte, si no se diagnostican y tratan adecuadamente ocasionan una elevada morbilidad por las complicaciones tardías: hipertensión arterial, hidronefrosis, pseudonefrosis traumática, atrofia renal y litiasis renal.

3.1. CLASIFICACION

Según el mecanismo de lesión los traumatismos pueden ser cerrados o penetrantes.

Traumatismos cerrados.  Son los  más habituales, bien por golpe directo o por fuerzas bruscas de desaceleración 32 , como ocurre en las precipitaciones y accidentes con vehículos a motor. Al ser un órgano retroperitoneal bien protegido es necesario un traumatismo violento que justifica la presencia frecuente de lesiones añadidas, a veces más graves que el propio traumatismo renal para la supervivencia del paciente.

Traumatismos penetrantes. Son menos frecuentes que los cerrados,  siendo la proporción entre ambos dependiente del nivel de criminalidad de la zona, ya que la causa más común la constituyen las heridas por arma de fuego y arma blanca. Se acompañan de un mayor porcentaje de lesiones asociadas y mayor gravedad del trauma renal que los traumatismos cerrados. Son las lesiones penetrantes en abdomen y flanco las que con más probabilidad dañan el riñón, seguido de las heridas en región lumbar. En estos casos, si el paciente esta hemodinámicamente estable, el método de estudio de elección es la TC con doble contraste, aunque un elevado número de pacientes requieren laparotomía urgente por la situación hemodinámica y la presencia de líquido libre intraperitoneal en la ecografía portátil o lavado peritoneal positivo. 

Según el grado de daño renal los clasificaremos:
  Tipo I : Lesión leve.
· Laceración cortical superficial
· Pequeño hematoma perirrenal subcapsular
· Pequeña contusión renal
  Tipo II : Lesión grave.
· Laceración corticomedular
· Gran hematoma perirrenal
· Desgarro del sistema colector
 Tipo III : Lesión muy grave.
· Rotura renal
· Lesión del pedículo vásculo-renal

En la tabla-2 se recoge la escala del traumatismo renal de la Asociación Americana de Cirugía Traumatológica -  .

3.2. SIGNOS Y SINTOMAS DE TRAUMATISMO RENAL

Como hemos señalado, los datos indicativos de lesión renal pueden ser muy escasos y suelen ser las lesiones asociadas, cuando es tan presentes, mucho más evidentes.  Es el caso de accidentes con fuertes desaceleraciones que traccionan del pedículo vasculorrenal y dan lugar a lesiones de la íntima que originan trombosis vascular, estos pacientes pueden presentar como único síntoma dolor costovertebral junto al antecedente traumático. Otro aspecto a tener en cuenta, es que las posibilidades de revascularización en las lesiones vasculorrenales están en relación al tiempo transcurrido entre el daño y el diagnóstico. Pasemos a exponer los signos y síntomas más frecuentes:

3.2.1. Signos locales debidos al traumatismo: 

Dolor, hematomas y contractura muscular local, son orientativos en pacientes conscientes. Masa palpable en fosa renal, fracturas de últimas costillas, de apófisis transversa de vértebras lumbares y borramiento de la línea del psoas en la Rx simple de abdomen son datos indicativos de posible lesión renal. Como podemos ver todos ellos son muy inespecíficos.

3.2.2. Hematuria: 

Es el mejor indicador de lesión renal y aunque es el signo más frecuente, no siempre está presente y son los pacientes con traumatismos más severos, lesiones del pedículo vasculorrenal, en los que pueden estar ausente. De hecho no existe una correlación entre la intensidad de la hematuria  y la gravedad del traumatismo renal. Otro dato a considerar es el hecho de que la presencia de hematuria puede ser causada por lesión a otro nivel del sistema urinario, por ello los estudios abarcaran  riñón y resto de sistema excretor urinario 35 . No se puede aislar el estudio de un traumatismo renal del resto de la vía urinaria. 
   
Dado el interés de la hematuria como indicador de lesión en el sistema urinario es aconsejable realizar sedimento de orina a todo paciente con: traumatismo severo, traumatismo abdominal, indicios de traumatismo renal o del sistema excretor, pacientes en coma y traumatismos con mecanismos violentos de desaceleración. El diagnóstico de hematuria mediante tiras reactivas de orina debe comprobarse por sedimento, en el caso de ser positivo, ante el riesgo de falsos positivos debido a hemoglobinuria o mioglobinuria.

3.2.3. Shock hipovolémico

En lesiones de pedículo vascular o grandes laceraciones renales puede originarse importantes hematomas retroperitoneales que pueden comprometer la vida. De hecho se ha señalado la presencia de shock hipovolémico y hematuria como los datos más sugestivos de lesión renal grave 36 . La presencia de shock es inespecífica y por tanto debemos investigar la posibilidad de hemorragia a otros niveles: torácico, abdominal, etc., incluso la posibilidad de shock por lesión medular.

3.3 ESTUDIOS RADIOLOGICOS EN LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO RENAL

3.3.1. Radiografía simple de abdomen.

El borramiento de la línea del psoas puede indicar la existencia de un hematoma retroperitoneal o un urinoma. Debe obtenerse previamente a cualquier estudio con medios de contraste intravenosos. 

3.3.2 Ecografía abdominal.

Permite el estudio morfológico del riñón, no aportando dato sobre la función. Tiene gran utilidad en los pacientes en situación hemodinámica inestables, ya que puede practicarse a pie de cama informando sobre la presencia de líquido libre y posibles lesiones coexistentes en órganos intraabdominales 37 . No interfiere con la interpretación de hallazgos de otros estudios posteriores, como la TC abdominal, lo que es una ventaja sobre la punción lavado peritoneal que introduce líquido intaabdominal. En las lesiones con expresión ecográfica por alteraciones de la estructura  renal permite un fácil seguimiento por ser una técnica no invasiva y fácil de repetir. Su mayor inconveniente radica en que no permite la valoración funcional renal ni del sistema excretor urinario.  Se ha mostrado más sensible en el diagnóstico de las lesiones con hematoma perirrenal que en las lesiones parenquimatosas 38 .

3.3.3. Pielografía intravenosa (PIV). 

Con ella es posible el estudio, tanto de la morfología y perfusión renal, como de la función e integridad del sistema excretor. La existencia de una PIV normal en un paciente con hematuria permite descartar lesión renal, no siendo necesarios más estudios, por lo que es la técnica ideal para la evaluación  de pacientes con sospecha de traumatismo renal cerrado. En pacientes inestables no está indicada  por el riesgo que supone trasladar al paciente fuera del Area de Reanimación y por ser poco probable la excreción renal de contraste en pacientes con presión arterial sistólica menor a 90 mmHg . En estos casos se ha propuesto la radiografía de un disparo tras administrar un bolo de contraste de 150 ml, sin embargo, su utilidad ha resultado muy limitada ya que sólo resulta útil si se aprecian ambos riñones, de lo contrario se obtiene poca información. Hay que tener en cuenta que pacientes en los que haya sido necesario un aporte importante de volumen  en la reanimación inicial, pueden concentrar mal el contraste y no ser posible el diagnóstico urográfico. Los hallazgos radiológicos anormales en la PIV son:

· Excreción disminuida de contraste: es un hallazgo inespecífico.
· Extravasación de contraste: Sugiere una laceración del parénquima que afecta al sistema colector. La extravasación masiva con un buen nefrograma  es indicativa de rotura en la unión ureteropélvica.
· Nefrograma parcial. Los defectos parciales del nefrograma son debidos a infartos segmentarios o laceraciones.
· Ausencia de nefrograma unilateral. La causa más común es la lesión del pedículo vascular o la rotura renal. Puede deberse en ocasiones a grandes contusiones o graves laceraciones.

3.3.4. Tomografía computerizada con doble contraste.

Consiste en la TC tras administración de contraste oral e intravenoso, siendo la técnica más sensible y específica para el estudio de los traumatismos renales. En los traumatismos penetrantes es de elección dado el alto porcentaje de falsos negativos que en estos casos tiene la PIV.  La TC también informa sobre posibles lesiones abdominales coexistentes, en los pacientes inestables es aconsejable la ecografía portátil o el lavado peritoneal para evaluar la indicación quirúrgica ante un posible traumatismo abdominal asociado. Como hemos dicho con la TC es posible el estudio tanto anatómico como funcional del riñón,  permitiendo el diagnóstico de : hematomas perirrenales, hematomas subcapsulares, contusiones intrarrenales, laceraciones e infartos del parénquima; así como, la delimitación de la extensión de la lesión 39, 40, 41, 42 (Figura 14).
3.3.5. Arteriografía. 

Está indicada en pacientes con datos de lesión del pedículo vasculorrenal ya que hace posible tanto el diagnóstico como la evaluación de las posibilidades de revascularización. Permite  identificar  lesiones en la arteria renal y sus ramas, fístulas arteriovenosas, laceraciones del parénquima y trombosis de la vena renal. En los pacientes en situación hemodinámica inestables hace posible, junto al  estudio de las lesiones sangrantes retroperitoneales, el tratamiento con embolización selectiva de las mismas. El empleo de la TC ha disminuido su uso. 

3.4. ACTUACION EN EL PACIENTE CON TRAUMATISMO RENAL

Aunque la hematuria es el signo más frecuente en el paciente con traumatismo renal, debemos recordar que puede existir daño renal, incluso severo, sin hematuria. En este sentido recordemos lo expuesto en el apartado de signos y síntomas. 

Si el paciente se encuentra en situación hemodinámica inestable durante la reanimación se practicará una ecografía abdominal portátil o lavado peritoneal para evaluar posibles lesiones intraabdominales asociadas, y si existe hemoperitoneo demostrado estará indicada la laparotomía. En caso contrario, y si no hay causa externa o torácica de sangrado, se realizará una arteriografía y embolización selectiva si se identifica el punto hemorrágico. 
  Los pacientes hemodinámicamente estable deben ser estudiados mediante PIV , la TC con doble contraste se practicará inicialmente o para una correcta evaluación del tipo y extensión de la lesión tras una PIV patológica. La indicación inicial de PIV o TC dependerá de los recursos del hospital, así como del protocolo establecido en el mismo. En los pacientes con alta sospecha de lesión renal estaría indicado la TC inicialmente, si se dispone de ella, ya que es el método más sensible y específico para establecer y delimitar el tipo de daño renal 42 , 43  . En los pacientes con hematuria en el contexto de un politraumatismo y para evaluación de riñón y vía excretora podría iniciarse el estudio con uretro-cistografía retrograda , completándose con PIV o TC en función de los hallazgos. 

En los pacientes con sospecha de lesión del pedículo vascular renal, como puede ser un riñón excluido en la PIV, estará indicado el estudio mediante arteriografía.

Los pacientes con traumatismo leve o grado I  recibirán un tratamiento conservador con vigilancia, reposo y correcta hidratación 44 .

En los casos de traumatismo grave, grado II, existe cada vez mayor acuerdo en su tratamiento inicial sin intervención quirúrgica . Se mantiene un estrecho seguimiento y tratamiento de las posibles complicaciones mediante drenaje percutáneo de los urinomas, que puedan presentarse, o mediante cirugía reparadora diferida de laceraciones parciales o grandes hematourinomas 45 .

Actualmente la cirugía de urgencias se reserva para algunos pacientes con graves traumatismos de grado III, como es el caso de grandes estallidos que impiden la estabilización hemodinámica del paciente. Como hemos señalado la mayor parte puede controlarse con embolización selectiva o cirugía reparadora diferida, siendo cada vez más conservador el tratamiento 46, 47  . 
La reparación de roturas del pedículo vasculorrenal suele ser poco exitosa y requiere una gran experiencia del urólogo en este tipo de cirugía. En los pacientes con trombosis de la arteria renal la tendencia más generalizada es a la reparación quirúrgica, si lleva menos de 12 horas de evolución. En caso contrario se vigilará la evolución  y si aparecen, como es habitual, complicaciones sólo quedará el recurso de la nefrectomía.

Los pacientes con traumatismo penetrante por arma de fuego deben ser sometidos a laparotomía por la alta asociación de lesiones en otros órganos y aparatos. En caso de heridas por arma blanca en paciente hemodinámicamente estable, sería adecuado su valoración mediante TC antes de decidirse por la intervención quirúrgica.