6. TRAUMATISMO DE URETRA

La uretra femenina es más corta y por lo tanto más difícil de que resulte lesionada que en el hombre. Pueden dividirse en traumatismos de uretra anterior o posterior, según afecten a la uretra por debajo o por encima del diafragma urogenital. La uretra anterior está formada por la porción peneana y bulbosa, mientras la posterior se divide en membranosa y prostática. En ambos casos las lesiones pueden ser completa o incompleta, hecho determinante a la hora de establecer el tratamiento y del pronostico. En la tabla-5  se describe la clasificación OIS de la  AAST para el traumatismo de uretra 34, 48.

6.2. ETIOLOGIA

Las lesiones de uretra anterior suelen ser consecuencia de golpes directos en caídas a horcajadas o de traumatismos penetrantes. Otras causas son: las técnicas de sondaje y endoscopica, así como, maniobras de automanipulación. 

Las lesiones de uretra posterior son el resultado de traumatismos con fracturas de pelvis, y por ello aparecen en politraumatismos graves. Además, son las que tienen mayor riesgo de causar secuelas con perdida de la continencia urinaria y de la erección, ya que el mecanismo de la continencia  y la inervación autónoma están en relación con la uretra  prostática, membranosa y el diafragma urogenital .

6.3. CLINICA
  En las lesiones  por debajo del diafragma urogenital, uretra anterior, puede observarse dolor local, tumefacción y hematoma en la región perineal. Las lesiones por encima del diafragma urogenital, uretra posterior, presentan una elevación de la próstata en el tacto rectal, por arrancamiento de la misma de la uretra membranosa. 

Son signos comunes a la rotura de uretra, independientemente de su localización: sangre en le meato, hematuria, imposibilidad para la emisión de orina y distensión vesical. 

6.4. DIAGNOSTICO

La prueba diagnóstica de elección en pacientes con sospecha de lesión uretral es la uretrografía retrograda. Para realizarla se introduce, sin lubricante, una sonda de Foley 14 ó 16 hasta que el globo de la misma queda a 2-3 cm del meato. Se infla con 1-2 ml de suero, de forma que quede anclado en la fosa navicular de la uretra peneana. Se inyectan 25 a 30 ml de contraste al 30% con una jeringa de irrigación  y se hacen proyecciones oblicuas (Harwood-Nuss y Sandler). Si el paciente es un politraumatizado que no deba movilizarse, la exploración se realizará en decúbito supino y desplazando el pene en dirección oblicua hacia el muslo derecho o izquierdo podemos explorar la uretra en toda su longitud 31. 

En los pacientes con integridad de la uretra se completa la exploración con una cistografía retrógrada para valorar las posibilidad de lesión a ese nivel. Si existe una lesión uretral el estudio de la vejiga se realizará mediante cistografía por punción suprapúbica. Si el estudio uretro-cistográfico no ha permitido localizar el origen de una hematuria, será necesario completar la evaluación del aparato urinario superior mediante PIV o TC.  La PIV aporta pocos datos sobre la uretra: deformación en lágrima de la vejiga, en hematomas pélvicos, elevación de la base de vejiga, en roturas de uretra membranosa. Por ello, la uretrografía y cistografía retrógradas se realizarán antes de  la PIV. 

Los hallazgos que podemos encontrar en la uretrografía son los siguientes:

· Flujo retrógrado a través de la uretra hasta el interior de la vejiga, en caso de ausencia de lesión uretral.
· Extravasación de contraste en el espacio pélvico extraperitoneal. Cuando está rota la uretra membranosa e intacto el diafragma urogenital.
· Paso de contraste hacia el espacio pélvico extraperitoneal y hasta el periné, indica rotura de uretra posterior  y del diafragma urogenital.
· Si hay extravasación con flujo de contraste hacia la vejiga, la rotura es incompleta. En caso de que no llegue contraste a la vejiga, lesión uretral será completa.

En el paciente inconsciente los signos pueden ser poco llamativos o inexistentes, en estos casos, la exploración del periné, del meato urinario y el tacto rectal serán los recursos para sospecharla. La posibilidad será mayor si el paciente presenta una fractura de pelvis. 

Si el paciente esta consciente se esperara  la micción espontánea antes de intentar un sondaje uretral. Si está inconsciente y sin datos que indiquen daño de la uretra, se puede intentar el sondaje que abandonaremos ante la menor resistencia.

Cuando sospechemos lesión de la uretra nunca debe intentarse el sondaje uretral, el intento de colocar una sonda puede convertir una rotura incompleta en completa. En el mejor de los casos, que la sonda sobrepase el desgarro, la uretra sufre desvascularizaciones, se impide el drenaje del hematoma, se facilita la infección con el riesgo de fistulización tras la retirada y la posibilidad de atravesar el desgarro drenando sangre y orina por debajo de la próstata 52 . Ante esta sospecha, se practicará una uretrografía y cistografía retrógrada para comprobar la integridad de la vía urinaria inferior.

El diagnóstico y tratamiento del traumatismo uretral se diferirá hasta estabilizar otras posibles lesiones más graves que puedan comprometer la vida, en caso de ser necesario la evacuación de la vejiga, y hasta que sea posible su estudio adecuado, se empleará el drenaje suprapúbico.

El tratamiento definitivo de estas lesiones estará determinado por la localización y extensión de la lesión, así como por la posibilidad de otras lesiones de tratamiento prioritario.. Dependiendo de ello y de la experiencia del urólogo, se puede optar por cistostomía suprapúbica y reparación primaria o diferida 53 .