5. TRAUMATISMO DE VEJIGA

Los traumatismos vesicales suelen ser debidos a traumatismos cerrados  y frecuentemente se asocian a fractura de pelvis. Pueden ser consecuencia  de los fragmentos óseos de la fractura ,o lo que es más habitual, por estallido debido a la violencia del trauma. La frecuente asociación a fractura pélvica nos obliga a considerar los riesgos presentes en estos pacientes y que se expusieron en el apartado inicial del capítulo. Los traumatismos cerrados pueden clasificarse en: 

· Contusión: lesión habitualmente autolimitada.
· Rotura intraperitoneal: Es la situación más grave por el riesgo de peritonitis, que depende del estado de esterilidad de la orina  y del tiempo que se tarde en drenarla de la cavidad abdominal. El mecanismo más habitual es el traumatismo con vejiga distendida.
· Rotura extraperitoneal: Es menos grave al no existir el riesgo de peritonitis, está relacionada con daño directo por fragmentos óseos, o por efecto de la violencia del traumatismo con contrapulsación de la pelvis. 

5.2. SIGNOS Y SINTOMAS CLINICOS

Estos pueden ser pocos evidentes y quedar enmascarados por otras lesiones más severas que pueda presentar el paciente, por ello es necesario sospecharla en traumatismos abdominales y sobre todo si existe fractura de pelvis. El signos más frecuente es la hematuria, otros síntomas son: dolor local, imposibilidad para la micción, masa suprapúbica y signos de peritonitis, cuando la rotura es intraperitoneal. 

5.3. DIAGNOSTICO

El método diagnóstico de elección es la cistografía retrógrada. Se introduce contraste y se realizan placas AP, lateral, oblicuas y postevacuación. La uretra debe estar intacta por lo que antes se realizará una uretrografía retrograda,  salvo que el paciente esté sondado previamente. Si el paciente no puede movilizarse no se realizarán las placas en proyección lateral, aunque en todos los casos se hará una placa simple  precediendo a la administración de 400 ml de contraste hidrosoluble al 30%. La placas postevacuación y una distensión vesical adecuada, son imprescindibles para evitar que pequeñas roturas pasen desapercibidas 50 .

Debemos recordar que en el caso de que pueda ser necesario realizar una arteriografía, la cistografía debe posponerse hasta la realización de la misma, pues puede dificultar la adecuada valoración angiográfica. Es probable que en los pacientes con hematuria el estudio urológico deba completarse con PIV o TC para la correcta evaluación de integridad del tracto urinario superior.

Los hallazgos cistográficos más habituales, en caso de lesión vesical son:

· Deformidad en los límites de la vejiga por compresión extrínseca de un hematoma, sin extravasación de contraste. Es indicativo de contusión vesical.
· Extravasación del contraste al espacio perivesical, más raramente se extiende hacia el periné y el escroto. Es propio de roturas extraperitoneales.
· El material de contraste escapa hacia peritoneo, entre las asas intestinales y hacia las gotieras paracólicas. Es diagnóstico de rotura intraabdominal.

Los pacientes que presentan contusión vesical evolucionan bien con reposo, analgesia y vigilancia de su evolución. 

En los casos de roturas extraperitoneales, la actitud más general es el drenaje vesical con sonda y cobertura antibiótica, durante un periodo de unos 10 días. Debe comprobarse la cicatrización por cistografía ante de retirar la sonda vesical.  Rara vez es necesaria la reparación quirúrgica.

Los pacientes con rotura intraabdominal deben ser sometidos a laparotomia para reparación quirúrgica, drenaje urinario y protección antibiótica 51 .

Los pacientes con traumatismos penetrantes requieren tratamiento quirúrgico, habitualmente no solo del daño vesical, sino también de las lesiones asociadas que suelen ser las que ponen en peligro la vida del paciente.