9. MANEJO Y TRATAMIENTO

El manejo del paciente con TRM debe situarse en el contexto del manejo global del politraumatizado, ya que forma parte del mismo y puede condicionarlo por las peculiaridades propias, o lo que es más frecuente, estar supeditado al tratamiento de otras lesiones y situaciones clínicas que supongan una amenaza inmediata para la vida del paciente. Todo politraumatizado presenta una lesión de columna hasta que no se demuestre lo contrario, sobre todo si presenta alteración del nivel de conciencia. Este principio básico debe presidir nuestra actitud en el manejo de estos pacientes. No obstante, en la práctica encontramos también casos de traumatizados en aceptable situación clínica con pocas lesiones, en los que predominan las manifestaciones del TRM (a veces con síntomas aparentemente banales), por lo que su manejo se referirá casi exclusivamente al de la lesión espinal. Entre ambos extremos existen numerosas situaciones (tantas como pacientes) que deben ser individualizadas pero manejadas, paradójicamente, dentro de un esquema general de actuación lógica, escalonada y sistematizada. Este es el fundamento que establece la necesidad de elaborar protocolos clínicos sobre la base de las características del área geográfica de influencia y sistema sanitario local, nivel del centro hospitalario y disponibilidad de su servicio de emergencias, y por supuesto, a partir de la experiencia acumulada. No hay ningún protocolo que contemple todos los casos posibles, por lo que son imprescindibles buenas dosis de sentido común, flexibilidad, experiencia y capacitación.

El manejo del TRM comienza, por tanto, con la necesidad de un alto índice de sospecha sobre su propia existencia, que hay que mantener en el lugar del accidente utilizando maniobras y técnicas adecuadas de movilización-inmovilización vertebral en los pacientes atrapados, en la extracción de los mismos, en la retirada del casco o en el desplazamiento a lugar más seguro donde colocar al paciente correctamente y continuar su asistencia. Tras la valoración inicial y la instauración de medidas inmediatas de apoyo vital (incluso simultáneamente a ellas) se inmoviliza la columna y se actúa cuidadosamente durante las maniobras que se lleven a cabo, para posteriormente realizar un traslado rápido y seguro hasta la sala de emergencias del hospital más adecuado para la patología que presente el paciente. Todos estos procedimientos deben mantenerse durante la reanimación y los traslados intrahospitalarios que se tengan que efectuar, con especial atención durante los estudios radiológicos que precisen desplazamientos repetidos, y que descartarán o confirmaran la existencia de TRM. En este último caso habrá que extremar todas las precauciones hasta el tratamiento definitivo. En los casos en los que no se puede demostrar lesión medular, pero tampoco es posible descartarla con certeza, será necesario manejar al paciente con cautela.

9. 2. MANEJO PREHOSPITALARIO 

La existencia de una asistencia extrahospitalaria de amplia cobertura, bien coordinada, rápida y de calidad es de vital importancia en la atención inicial del politraumatizado. En Estados Unidos la relación entre LMT completas e incompletas a la llegada de los pacientes a la sala de emergencias empezó a disminuir a favor de las últimas con la implantación y desarrollo de los sistemas extrahospitalarios de emergencias en la década de los 80 7, por lo que es indudable que muchas víctimas con TRM sufrían daño neurológico o empeoramiento del mismo por un deficiente manejo prehospitalario en dos aspectos fundamentales:

- Movilización-inmovilización inadecuadas.
- Hipoxia e hipotensión mantenidas y no tratadas adecuadamente. 

En España, la implantación de los equipos móviles de emergencias es ya un hecho, aunque de momento la cobertura es irregular, sobre todo en áreas rurales. Por ello, es un hecho aún frecuente 5 el ingreso de pacientes en el área de urgencias trasladados por particulares o ambulancias no medicalizadas y escasamente dotadas, de ahí que en estos casos la atención inicial corresponda enteramente al equipo de emergencias del hospital.
La evaluación inicial y las primeras medidas de apoyo vital deben llevarse a cabo cuidadosamente, pensando siempre en la posibilidad de TRM. El objetivo final es la fijación de toda la columna con diferentes procedimientos que irán introduciéndose simultáneamente al tratamiento de otras lesiones. De entrada, debe colocarse al paciente en decúbito supino sobre plano duro y en posición neutra, con el eje cabeza-cuello-tronco-extremidades alineado, aplicando discreta tracción axial en el cuello, manteniéndolo también en posición neutra y evitando cualquier movimiento del mismo. Mientras tanto, otra persona coloca el collarín cervical retirando ropas y pelos que puedan impedir un buen ajuste. Es importante realizar una inspección y palpación cuidadosa de la región cervical antes de inmovilizarla para poder detectar lesiones y valorar las venas yugulares externas, pulsos carotídeos, tráquea y cartílagos laríngeos.

Existen diferentes tipos de collarines cervicales 30, pero ante todo deben tener el tamaño apropiado para el cuello del paciente, ya que los que son demasiado pequeños pueden permitir la flexión, además de originar compresiones y molestias al paciente, y aquellos muy holgados son totalmente inefectivos. Hay algunos modelos con un sistema para variar la altura y la circunferencia del collarín, disponiendo además de una amplia gama de tallas. No obstante, existen pacientes a los que por diversos motivos (cuello grueso y corto, rigideces artrósicas, retrognatia..) resulta imposible acoplarles un collarín adecuado, por lo que en estos casos hay que extremar otras medidas adicionales. En líneas generales, los collarines son poco efectivos en la restricción de movimientos de rotación y lateralización, limitando principalmente la flexoextensión, aunque nunca al 100%. Los más recomendados en la actualidad son los semirrígidos 11, 20, que permiten una aceptable inmovilización sin producir compresiones innecesarias. Deben tener un mecanismo de cierre fácil y seguro, y una ventana en la parte anterior para poder visualizar esta zona del cuello y poder actuar sobre la vía aérea, así como 4 apoyos adecuados: mentoniano, occipital, esternal y cervicodorsal 30. Algunos fabricantes disponen de modelos con ventanas laterales para la valoración de los pulsos carotídeos, visualización de las venas yugulares externas y acceso a una vía central yugular interna. El collarín de dos piezas permite una rápida colocación con mínima manipulación del cuello, aplicando en primer lugar la pieza posterior, acoplándole después la anterior mediante bandas adhesivas u otro sistema. Los collarines blandos solo sirven para tranquilizar absurdamente al personal sanitario y no están indicados en el manejo inicial del politraumatizado, mientras que los que son excesivamente rígidos pueden provocar compromiso respiratorio o vascular del cuello.
El collarín cervical por sí solo no garantiza la estabilidad completa de la columna cervical, por lo que debe inmovilizarse adicionalmente sobre la tabla espinal con férulas laterales u otros sistemas similares acoplados a la misma (inmovilizador rígido de la cabeza) 11, 30.

La tabla espinal larga es una superficie plana, rectangular y rígida de madera, o más modernamente de material plástico radiotransparente, usada para completar la inmovilización espinal evitando que el resto de la columna bascule en torno al raquis cervical. El paciente se fija a la misma con cintas en la frente y mentón para fijar la cabeza, en los hombros para la inmovilización de tórax (algo más libre que el resto para no limitar los movimientos respiratorios), y en la pelvis, muslos y rodillas. Conviene recordar que la posición neutra del cuello deja un hueco entre el occipucio y la tabla, que facilita la extensión del mismo, por lo que se debe rellenar y almohadillar. La colocación del paciente sobre la tabla larga puede llevarse a cabo de diferentes formas; la técnica de volteo 11 puede resultar peligrosa y requiere al menos 4 personas entrenadas, por lo que es preferible usar la camilla de "cuchara" o "tijera", que consta de dos piezas que se articulan entre sí y un sistema telescópico para adaptarse a diferentes longitudes, y cuya colocación solo requiere un mínimo volteo para introducir las palas debajo de la víctima. Es muy útil también para los desplazamientos del paciente antes de la inmovilización espinal y, combinada con la tabla, para posteriores movilizaciones. Por lo tanto, solo se realizará el volteo cuando no se disponga de ella, y en este caso es obligatoria una persona encargada exclusivamente de mantener la cabeza y el cuello en posición neutra durante la maniobra, y al menos tres más, dos para el tronco y las extremidades, y el coordinador de la misma, que además de sincronizar los movimientos será el encargado de colocar la tabla e inspeccionar la espalda mientras lo hace. Hay que tener en cuenta diferentes circunstancias que pueden dificultar la inmovilización vertebral en el momento de acoplar y fijar al paciente a la tabla, como fracturas en los miembros que requieren inmovilización con férulas y particularidades anatómicas (obesidad, cifoescoliosis..), por lo que es importante almohadillar todas las zonas de presión o roce para evitar decúbitos, principalmente en occipucio, escápulas, sacro y talones. No se deben forzar posiciones si con ello se provoca dolor o deformidad.
Para poder realizar todo lo expuesto anteriormente, ha sido necesario extraer, rescatar o liberar a la víctima. En el lugar donde se produce el traumatismo pueden producirse diversas situaciones y circunstancias, por lo que sería imposible sistematizarlas todas. De cualquier modo, existen algunas de ellas, como los accidentes de tráfico, que por su frecuencia debemos resaltar. Ante todo, y de forma general, debe abordarse a la víctima siempre por detrás para evitar que movilice la cabeza cuando oiga la llegada del personal sanitario (en caso de estar consciente), instándole a que no la mueva. La movilización rápida de emergencia sin equipamiento alguno mientras llega el equipo asistencial solo está indicada en situaciones de alto riesgo 30 para las víctimas, rescatadores u otras personas implicadas (fuego, explosiones..) y cuando existe amenaza vital inmediata y no se pueden realizar maniobras de reanimación por la posición o localización del paciente en el lugar del siniestro. 

Existen diferentes técnicas, como la prensa biaxilar de Reutteck (por un solo rescatador) o el levantamiento y movilización en bloque con la técnica de bandeja por tres rescatadores. Excepto en estas situaciones, la extracción y movilización del accidentado no deben realizarse sin inmovilización previa, ya que es precisamente en estas maniobras cuando se aplican más fuerzas y movimientos a la columna vertebral.

Desde la posición de sentado, la inmovilización comienza con la fijación en posición neutra de la cabeza por detrás del paciente, aplicando tracción cervical, mientras otra persona coloca el collarín. Sin dejar de sujetarla, se procederá a introducir la tabla espinal corta entre el respaldo del asiento y el paciente, que se inclinará ligeramente hacia delante de forma coordinada y manteniendo el eje cabeza-cuello-tronco. Posteriormente se establecen fijaciones a la tabla con cintas (a tal efecto hay unas muescas en los bordes de la tabla para que no se desplacen) en la frente, mentón, tórax y pelvis. Una alternativa actual son las férulas espinales o corsés de extricación 30, que tienen el mismo fundamento que la tabla espinal corta. Con el paciente inmovilizado comienza la extracción propiamente dicha, girándolo coordinadamente hasta que su espalda mire a la puerta del vehículo sacarlo como un bloque con la tabla y depositarlo en la tabla larga o camilla de tijera. 

Las víctimas atrapadas se mantendrán inmovilizadas aplicándoles las medidas de emergencia que requieran mientras acuden técnicos con equipo especial para este tipo de contingencia.

Otra situación corriente es la del motorista accidentado con el casco protector puesto. Tras colocar al accidentado correctamente, hay que seguir una serie de pasos durante la extracción del casco 11, con el fin de evitar que se enganche en las orejas o la nariz y se produzcan movimientos intempestivos, requiriéndose dos personas para ello: 
- Una 1ª persona inmoviliza la cabeza con las manos a ambos lados del casco y con los dedos sujetando la mandíbula y traccionando axialmente, mientras la otra (2ª) levanta la visera para comprobar el estado de la víctima y tranquilizarla si está consciente.
- La 2ª persona abre el cierre de la correa o la corta, y sujeta con una mano los ángulos mandibulares y con la otra la región occipital, encargándose a partir de este momento de la inmovilización y tracción del cuello.
- La 1ª persona comienza a remover el casco, expandiéndolo lateralmente para pasar los pabellones auriculares, e inclinándolo ligeramente hacia atrás para no engancharse con la nariz.
- Tras la retirada, la 1ª persona retoma la inmovilización y tracción, mientras la 2ª procede a colocar el collarín cervical. 

Algunos autores preconizan la extracción del casco tras cortarlo con una sierra de yeso, por considerar que supone menor riesgo que las maniobras manuales 11. 

Una vez inmovilizado correctamente y atendidas sus prioridades vitales, llega el momento de decidir el traslado hasta la ambulancia para transportarlo al centro hospitalario elegido en función de la disponibilidad de la zona y del estado del paciente, sobre la base de las normas generales de traslados y triage de las víctimas de traumatismos. El transporte hasta la ambulancia se realiza sobre la tabla larga o la camilla de tijera, tras comprobar en ambos casos que las correas de fijación están correctamente colocadas y cerradas, coordinando todos los movimientos y evitando siempre maniobras bruscas e inadecuadas. Para el traslado al hospital es mejor transferir al paciente a una superficie rígida pero acolchada, como es la camilla de la ambulancia (con mecanismo de raíles y ruedas plegables para introducirla y sacarla), ya que la permanencia mas o menos prolongada del traumatizado sobre superficies duras y no acolchadas puede provocar dolor en diferentes zonas (occipital, sacro..), que puede confundirnos con el originado en el traumatismo, y que en cualquier caso puede ser evitado. Por tanto, con la camilla preparada fuera de la ambulancia, se realizará el cambio manteniendo todas las medidas descritas, fijando nuevamente al paciente con las correas de la misma antes de introducirlo para su traslado. Antes de iniciar la marcha se acolcharán las zonas de presión y se asegurarán las correas de forma que el paciente forme un bloque con la camilla y ésta con la ambulancia.

Otra opción para el traslado es el uso del colchón de vacío sobre la camilla de la ambulancia 30. Es una estructura rellena de material aislante a la que se le aplica una bomba para hacerle el vacío y transformarla en un soporte rígido con la forma que nosotros queramos, puesto que es moldeable y adaptable a todas las curvaturas del cuerpo. Otras ventajas son la mayor facilidad para colocar al paciente en decúbito lateral en caso de vómitos y una buena amortiguación de las vibraciones del vehículo gracias a su relleno de material aislante. Sin embargo, a pesar de su rigidez puede sufrir arqueamientos, por lo que hay que movilizarlo sobre un soporte más rígido debajo (tabla o camilla de tijera) o sobre la camilla de la ambulancia.

Uno de los eventos más frecuentes y temidos durante todo el proceso asistencial de estos pacientes, pero particularmente durante la primera atención y el traslado es la aparición de vómitos. Como norma básica y fundamental, nunca se lateralizará el cuello cuando el paciente vomita. Cuando ello ocurre y no está aún fijado a ningún soporte, se realizará volteo en bloque para colocarlo en decúbito lateral, como se ha expuesto anteriormente. El paciente que está fijado se volteará formando bloque con la tabla larga, la camilla de tijera o el colchón de vacío, maniobras que pueden llegar a ser extremadamente complicadas de realizar en algunas circunstancias. Otras medidas que se pueden aplicar simultáneamente, como la presión cricoidea, la limpieza manual de la cavidad oral y orofaringe o la aspiración con sonda conectada al succionador del equipo portátil o de la ambulancia, no deberán sustituir o retrasar el aislamiento definitivo de la via aérea cuando exista riesgo de broncoaspiración, independientemente de que puedan existir otras indicaciones como depresión del nivel de conciencia o insuficiencia respiratoria.

A la llegada del equipo al hospital hay que realizar una nueva transferencia del paciente hasta la camilla en la que se va a manejar dentro del área de emergencias. Idealmente se debería disponer de un equipo intercambiable con el de la ambulancia 30 para evitar la retirada apresurada del mismo y recuperar la operatividad del equipo móvil lo antes posible. En el caso de que esto no sea posible (lo que suele ser habitual), el cambio se llevará a cabo utilizando preferentemente la camilla de tijera, ya que el uso exclusivo de la tabla larga obliga a realizar nuevos volteos de la víctima.

La retirada de la ropa tiene que ser completa y debe realizarse cortándola para evitar en lo posible movilizar al paciente.

9.3. MANEJO EN LA SALA DE EMERGENCIAS

9.3.1. Medidas generales

Se continuarán aplicando las medidas de inmovilización y de apoyo vital que se hayan instaurado previamente (siempre que sean correctas), y además se realizarán el estudio radiológico y los tratamientos específicos. No obstante, el hecho de que muchos pacientes lleguen al hospital sin haber tenido una mínima atención prehospitalaria 5, conlleva el que todos los procedimientos de movilización-inmovilización vertebral tengan que ser adoptados en primera instancia en el área de urgencias (excepto aquellos referentes al paciente atrapado, a su extracción y traslado, por razones obvias). De la misma forma, y aunque las particularidades de la reanimación inicial del paciente con sospecha de TRM son aplicables al manejo extrahospitalario, serán expuestas en este apartado por la frecuencia con la que son empleadas inicialmente en el hospital. Por lo tanto, el manejo inicial de estos pacientes en la sala de emergencias dependerá del nivel de la asistencia prehospitalaria prestada, y el ABC + collarín se modificará en función de las técnicas y tratamientos aplicados con anterioridad. Ello no es óbice para llevar a cabo una cuidadosa evaluación general del paciente a su ingreso, así como un "inventario" de los procedimientos instaurados y utilizados por el equipo extrahospitalario, valorando la indicación de los mismos y comprobando su correcto funcionamiento: tubo endotraqueal, ventilación, parámetros del respirador portátil, saturación arterial de oxígeno (SO2) mediante pulsioxímetro, drenajes pleurales, monitorización cardíaca y parámetros hemodinámicos, número, calidad y tipos de vías venosas canalizadas, líquidos administrados, hemorragias no cohibidas, nivel de conciencia, tipo, tamaño y colocación del collarín cervical, sedación, analgesia y relajación empleadas, sondajes, férulas, etc. La sonda nasogástrica debe colocarse después del collarín cervical y preferiblemente cuando se disponga de una radiografía lateral de cuello, y en cualquier caso sin flexionar el cuello 17. 

Las maniobras de reanimación cardiopulmonar en el paciente en situación de parada cardiorrespiratoria y el tratamiento de situaciones amenazantes como neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco, insuficiencia respiratoria severa o shock hemorrágico son prioritarios sobre cualquier estudio radiológico, por lo que es importante no olvidar que la posibilidad de TRM existe y realizar cuidadosamente todas las maniobras, especialmente en el manejo de la vía aérea, para evitar movimientos que puedan resultar peligrosos. Tras superar estas situaciones, y durante la fase de estabilización y reevaluación se podrán realizar radiografías anteroposterior de tórax y lateral de cuello, así como ecografía abdominal si se considera indicada, todas ellas con aparatos portátiles en la sala de emergencias. En los pacientes inestables que requieran cirugía abdominal o torácica urgentes solo dispondremos, en el mejor de los casos, de la placa lateral de cuello y de los datos que nos pueda aportar la de tórax sobre la columna dorsal (fig. 17), por lo que aunque no se detecten anomalías en ellas, deberán ser manejados con cautela en el quirófano hasta completar el estudio posteriormente. Aquellos con TCE grave que requieran intervención neuroquirúrgica (hematomas intracraneales, hundimientos) pueden ser mejor estudiados desde el punto de vista vertebral, ya que se les puede practicar TC cervical tras la realización del TC craneal sin retrasos importantes. En estos casos conviene realizar de forma rutinaria cortes de C1-C2 y C6-D11 7, así como de cualquier otra zona sospechosa de lesión en las radiografías simples. De cualquier forma, con una adecuada inmovilización de la columna puede diferirse con seguridad el estudio y tratamiento definitivos de las lesiones vertebrales para atender problemas de mayor prioridad 11.

El paciente estable puede trasladarse a la sala de rayos para completar su estudio, manteniendo en todo momento las medidas de movilización e inmovilización durante su transporte: collarín y férulas laterales, fijación segura a la camilla de traslados y utilización de la camilla de tijera y/o tabla espinal larga para pasarlo a la mesa de rayos y viceversa. A los pacientes agitados es imprescindible mantenerlos adecuadamente sedados y analgesiados para evitar movimientos incontrolados de la columna vertebral y conseguir un estudio radiológico de calidad, evitando repeticiones del mismo que incrementan el riesgo de lesión al requerir nuevos traslados y movilizaciones. 
Solo se retirarán estos dispositivos cuando se descarte completamente la existencia de TRM, y esto solamente ocurre cuando se dan todas las condiciones siguientes:
- El paciente está consciente y colaborador.
- No existen síntomas ni signos de TRM ni otras lesiones que puedan enmascararlo.
- El estudio radiológico completo es normal.

Cuando se confirma la presencia de lesiones raquimedulares se realiza interconsulta con el traumatólogo y/o neurocirujano, que establecerán el tratamiento de las mismas y la indicación de retirar o no tales medidas. 

9.3.2. Manejo de la vía aérea

Es superponible al de la mayoría de las víctimas de politraumatismos, ya que las situaciones en las que existe posibilidad de TRM son numerosas y habituales, especialmente los pacientes con trastorno del nivel de conciencia y traumatismos por encima de las clavículas 11. 

Mientras se evalúa y maneja la via aérea del traumatizado, pueden producirse movimientos capaces de convertir una fractura vertebral sin compromiso neurológico inicial, en una fractura-luxación con lesión medular cervical. La normalidad de la placa lateral (cuando es posible disponer de ella) puede otorgar cierta tranquilidad pero no garantiza completamente la ausencia de lesión, por lo que se mantendrán todas las precauciones. Sin embargo, y aunque resulte obvio, es conveniente recordar en este punto que la permeabilidad de la via aérea es una prioridad vital, y que de nada sirve una inmovilización perfecta y un manejo escrupuloso si el paciente fallece o sufre encefalopatía grave por hipoxia severa secundaria a un inadecuado o tardío control de la misma, sobre todo teniendo en cuenta que también existía la posibilidad de que no fuera portador de TRM. Es necesario, por tanto, mantener una actitud prudente, presidida por el sentido común y basada en la experiencia del médico, lo que le permitirá saber en qué circunstancias y en qué momentos se deben asumir necesaria y obligatoriamente determinados riesgos para el paciente.

Tras la limpieza manual, extracción de cuerpos extraños y aspiración mecánica de la orofaringe, pueden emplearse las maniobras manuales para evitar la retropulsión de la lengua y mantener la permeabilidad transitoriamente. Es de elección la elevación del mentón con los dedos de una mano (maniobra "dedos-mentón") sin extender el cuello. No se considera indicada en la actualidad la elevación y tracción de la mandíbula (triple maniobra modificada de Safar) por su mayor complejidad y posibilidad de producir movimientos no deseados 11, 31. Maniobras tales como la triple no modificada, la "frente-mentón" o "cabeza-nuca" están absolutamente contraindicadas en las víctimas de traumatismos. El uso de la cánula orofaríngea de Guedel puede complementar la elevación del mentón, pero no la sustituye por completo ni garantiza el mantenimiento de la permeabilidad de la via aérea 11. Su colocación no requiere manipulación del cuello, pero debe evitarse en pacientes con suficiente nivel de conciencia para no tolerarla, ya que pueden producirse náuseas y vómitos, que además del riesgo conocido de broncoaspiración, pueden provocar movimientos bruscos del cuello.
La via aérea definitiva es la intubación de la tráquea, cuyas indicaciones en el paciente con TRM son las del politraumatizado en general con algunas particularidades. Existen controversias en la técnica que se debe utilizar. La intubación orotraqueal (IOT) es la más extendida y utilizada en nuestro medio, y en manos expertas es segura y rápida. Incluso con la técnica más depurada, se requiere una mínima extensión del cuello y el manejo correcto de la sedación y, si es necesaria, de la relajación muscular del paciente, en cuyo caso se aconseja el uso de relajantes no despolarizantes como el bromuro de vecuronio 20. Como norma general debe realizarse con el collarín puesto, lo que en principio no debe suponer un gran problema, salvo que concurran otras circunstancias. En caso necesario puede retirarse transitoriamente para intubar al paciente, actuando cuidadosamente, mientras otra persona mantiene el cuello traccionado e inmovilizado. Algunos autores aconsejan esto último de forma sistemática, independientemente del collarín, para la IOT en el politraumatizado 11. Es de obligada elección en casos de apnea y sospecha de fractura de la base del cráneo.

La intubación nasotraqueal (INT) a ciegas en pacientes con respiración espontanea, es considerada la técnica de elección para muchos autores 1, 7, 12 por no requerir manipulación del cuello ni parálisis muscular farmacológica, a pesar de necesitar más tiempo para su realización que la IOT. Otros autores 11, condicionan la decisión a la existencia previa de una radiografía lateral, de tal modo que si no se dispone de ella aconsejan la INT, al igual que en caso de que sea patológica, reservando la IOT para los casos con radiografía normal hasta C7-D1.

Aunque la situación clínica es un factor importante, la experiencia del médico en estas técnicas es la condición más determinante para la elección de una u otra.

La imposibilidad de intubar la tráquea del paciente es indicación de establecer una via aérea quirúrgica 11, 32 (punción cricotiroidea, cricotiroidotomía o traqueostomía de emergencia), que supone una mayor tasa de complicaciones y una excesiva manipulación del cuello. La intubación traqueal (IOT e INT) bajo visión directa con fibrobroncoscopio o laringoscopio de fibra óptica 20 es una técnica segura que puede evitar la realización de las anteriores en pacientes que no pueden ser intubados de la forma habitual, pero no suele estar disponible u operativo para casos de emergencias en muchos centros hospitalarios.

Independientemente de que existan o no traumatismos asociados en los que se requiera IT y ventilación asistida por alteración del nivel de conciencia, insuficiencia respiratoria o shock, los pacientes con lesiones medulares pueden tener problemas respiratorios y hemodinámicos específicos (a veces de difícil reconocimiento en el contexto de un politraumatismo grave), que obliguen a adoptar dichas medidas.

9.3.3. Problemas respiratorios en la LMT

La consecución de una via aérea permeable es un primer paso importante para oxigenar al paciente, pero no garantiza por si sola una ventilación adecuada si ésta se encuentra alterada por cualquier motivo. 

La insuficiencia respiratoria aguda por parálisis de los músculos respiratorios es la principal causa de muerte precoz en los pacientes con LMT, cuya rapidez de instauración y severidad dependen del nivel medular afectado 20. 

Las lesiones muy altas de la médula cervical (C1-C2) originan parálisis diafragmática, intercostal y de la musculatura abdominal, pudiendo involucrarse los últimos pares craneales con parálisis de la musculatura accesoria, situación denominada por algunos autores como pentaplejía20, en la cual no hay musculatura respiratoria eficaz de ningún tipo. El nervio frénico tiene su núcleo medular en el nivel C4, con pequeña participación de C3 y C5. Las lesiones de C3 y C4 producen parálisis frénica bilateral, manteniéndose la ventilación únicamente por la acción de los músculos accesorios, cuya contracción origina un ascenso pasivo del diafragma con respiración paradójica, que puede empeorar la situación respiratoria. En líneas generales, las lesiones por encima de C5 originan normalmente una insuficiencia respiratoria severa y suelen requerir ventilación mecánica precozmente. Algunos pacientes ventilan espontáneamente de forma aceptable en un primer momento, perdiendo esta capacidad posteriormente por agotamiento de la musculatura accesoria, hemorragia o edema medular ascendentes, retención de secreciones, broncoaspiración, atelectasias, distensión gástrica o traumatismos asociados, por lo que no se debe demorar en ellos la asistencia respiratoria. Los pacientes tetrapléjicos con adecuada ventilación a costa de un gran consumo de energía, deben ser intubados y conectados al respirador de forma profiláctica 7. 

Las lesiones por debajo de C5 no comprometen la movilidad diafragmática, pero la parálisis intercostal completa y de los músculos abdominales que provocan, produce una alteración del fuelle respiratorio y un desequilibrio muscular por la acción del diafragma durante la inspiración, con depresión del tórax y elevación del abdomen (respiración diafragmática). En estos casos, no es frecuente que se produzca una insuficiencia respiratoria grave en los primeros momentos1, salvo que intervengan otros factores añadidos, aunque la mayoría necesitará soporte respiratorio posteriormente.

En lesiones por debajo de D5 no suele producirse insuficiencia respiratoria de origen neuromuscular 5, salvo que concurran otras circunstancias.
La parálisis de los músculos respiratorios origina alteraciones de los diversos parámetros funcionales (especialmente de la capacidad vital forzada y de la distensibilidad pulmonar estática 33) e incapacidad para toser, con retención de secreciones y tendencia a la aparición de broncoaspiraciones y atelectasias, todo lo cual determina un desequilibrio en la relación ventilación/perfusión e hipoventilación alveolar, con hipoxemia e hipercapnia como resultado final.

Otro problema respiratorio que puede presentarse durante el manejo inicial es el edema pulmonar secundario a la lesión medular, aunque no es frecuente que aparezca en las 10 primeras horas tras el traumatismo 20. Parece que hay diferentes mecanismos implicados en su patogenia, siendo el punto de partida la descarga simpática masiva que se produce tras el traumatismo medular, con hipertensión arterial y consecuente aumento de la postcarga, que unido a la bradicardia existente, a las frecuentes arritmias y a la depresión miocárdica intrínseca mediada por beta-endorfinas (cuyos niveles circulantes son elevados en estos pacientes) 5, 33, puede desembocar en fracaso ventricular izquierdo con edema pulmonar de origen cardiogénico. Esta respuesta hipertensiva puede también alterar el endotelio capilar pulmonar con edema exudativo y hemorragias alveolares (edema pulmonar no cardiogénico) 1, 5, 20, 33. Independientemente de otros factores que pudieran contribuir a su aparición, como un traumatismo torácico asociado, la sobrecarga de volumen durante la reanimación es una causa frecuente de edema pulmonar 20. Las manifestaciones clínicas y radiologías, así como su manejo inicial, son similares a las del edema pulmonar de otro origen. Para su tratamiento correcto es necesario conocer el mecanismo predominante en su producción, mediante la determinación de la presión capilar pulmonar (PCP) con catéter de Swan-Ganz, procedimiento no habitual en las áreas de urgencias, al menos en nuestro medio.

El tromboembolismo pulmonar (TEP) y las neumonías son complicaciones frecuentes en estos pacientes, pero no constituyen un problema durante el manejo de los mismos en la sala de emergencias, ya que son de aparición más tardía.

A todo paciente con la via aérea permeable y respiración espontanea, se le suministrará oxígeno con mascarilla al 40% y flujos de 10-12 litros/minuto. 

Debe vigilarse la frecuencia y el trabajo respiratorio, aunque la valoración de este último puede ser difícil dado el origen neuromuscular del problema. En este sentido, la monitorización de la SO2 con pulsioxímetro puede ser de valiosa ayuda para vigilar la evolución y detectar el comienzo del fallo respiratorio, pero su utilidad está limitada en situaciones de hipoperfusión periférica en las que será necesaria la cateterización arterial para obtener este parámetro. De una forma u otra, la monitorización de la SO2 no sustituye a la gasometría, que deberá realizarse al ingreso y posteriormente de forma seriada en función de la evolución. Los criterios clínicos y gasométricos para la indicación de ventilación mecánica no difieren sustancialmente de los establecidos en otras situaciones de fracaso respiratorio, pero en los portadores de lesiones cervicales altas se tiende a instaurarla precozmente, incluso sin deterioro gasométrico importante.

9.3.4. Problemas hemodinámicos en la LMT

En parte, ya han sido esbozados al exponer la fisiopatología del edema pulmonar, ya que su origen son las alteraciones hemodinámicas secundarias a la lesión de la médula espinal.

El paciente politraumatizado con LMT por encima de D5, puede presentar principalmente un shock neurogénico y/o hemorrágico, predominando habitualmente uno de ellos. 

El shock neurogénico de origen medular, de carácter distributivo, es el resultado de la abolición del control simpático sobre el tono y las resistencias vasculares periféricas, con disminución de las mismas y dilatación de los vasos de capacitancia, produciéndose un secuestro vascular con caída de la precarga e hipotensión arterial. Aunque no se acompañe de hipovolemia real, existe una disminución relativa del volumen circulante por la expansión del lecho vascular 33. La pérdida del tono simpático empeora los efectos de la hipovolemia, y viceversa 11. Suele estar precedido de una fase hipertensiva transitoria de corta duración tras el traumatismo (2 a 20 minutos) 20, como ya se ha comentado. A diferencia del shock hemorrágico, se produce bradicardia por la pérdida de los reflejos cardioaceleradores y del control simpático cardiaco, estableciéndose un predominio vagal sobre este órgano. La caída del gasto cardiaco resultante de todas estas alteraciones cardiovasculares contribuye asimismo a la hipotensión, cerrándose un círculo vicioso. Otros factores que pueden contribuir al deterioro hemodinámico del paciente son: hipoxia, hipovolemia real, aumento de la presión intratorácica durante la ventilación mecánica y fármacos con efectos depresores sobre el sistema cardiovascular, principalmente sedantes, opiáceos y relajantes musculares. La aspiración de secreciones faríngeas y traqueales puede provocar bradiarritmias reflejas y parada cardiaca en pacientes con lesiones cervicales altas, sobre todo si coexiste hipoxia 1, 20.

En todo politraumatizado con hipotensión y bradicardia se debe sospechar lesión medular por encima de D5, especialmente si no hay signos de vasoconstricción periférica y siempre que se haya descartado hipoxia severa. En cualquier caso, debe ser tratado inicialmente como un shock hemorrágico 11 con administración de cristaloides a través de dos vías venosas periféricas de grueso calibre para expandir moderadamente el volumen circulante y adecuarlo al lecho vascular 5. Los disturbios hemodinámicos que se producen tras la LMT predisponen a la sobrecarga de volumen y al edema pulmonar, por lo que se debe vigilar estrechamente la respuesta a la administración de fluidos. Para ello es necesario el sondaje vesical y diuresis horaria, monitorización cardiaca continua, control frecuente de tensión arterial (incluso monitorización invasiva de la misma) y control o monitorización de la presión venosa central (PVC) mediante la introducción de un catéter en la aurícula derecha por abordaje periférico o central, en cuyo caso es preferible la vena subclavia, ya que el collarín cervical impide el acceso al cuello. No obstante, la medida de la PVC no debe ser sobrevalorada en estos casos, ya que aumenta lentamente hasta que la volemia se adapta al lecho vascular, experimentando un brusco ascenso a partir de este momento, cuando ya puede ser tarde. Por este motivo, algunos autores recomiendan de entrada la determinación de la PCP 7, 20, 33. El control horario de la diuresis puede aportar más información que la tensión arterial (TA) en la valoración de la perfusión tisular, ya que la TA puede permanecer baja durante mucho tiempo sin repercusión hemodinámica significativa 1.

Cuando a pesar de estas medidas no se consigue mejorar la situación, es necesario recurrir al empleo de drogas vasoactivas, como dopamina o dobutamina. Esta última no incrementa las resistencias vasculares pulmonares, por lo que algunos autores la consideran de eleccion 5, 33 
 
La administración intravenosa de 0.5-0.7 mg de atropina en caso de bradicardia puede contribuir a mejorar el gasto cardiaco y la hipotensión, pudiendo repetirse si es necesario hasta una dosis máxima de 3 mg. En caso de bradicardia severa no debida a hipoxia, que no responda al tratamiento farmacológico, puede ser necesaria la implantación de un marcapasos transitorio.

9.3.5. Tratamiento específico de la LMT

El mejor tratamiento no quirúrgico de que disponemos en la actualidad es asegurar un aporte adecuado de sangre bien oxigenada al tejido medular dañado, con una adecuada ventilación y una hemodinámica estable que nos permita conseguir y mantener una presión de perfusión medular dentro de sus límites normales.

Hasta el momento no se ha demostrado inequívocamente ningún tratamiento médico que sea realmente efectivo 5. Se han llevado a cabo múltiples ensayos experimentales, la mayoría en animales, sin resultados concluyentes.
Algunos autores preconizan la administración de corticoides para mejorar el edema y la isquemia medular, basándose en sus acciones antiinflamatoria, estabilizadora de membrana, inhibición de la liberación de enzimas lisosomales y de la activación del complemento y restauración de la tensión arterial. En un estudio, ya clásico 14, se concluyó que la metilprednisolona intravenosa a dosis altas en las primeras 8 horas después del traumatismo, favorece la recuperación del déficit neurológico sin un incremento significativo de complicaciones. El protocolo utilizado por los autores se inicia con un bolo de 30 mg/kg en 15 minutos, y tras una pausa de 45 minutos, se inicia una perfusión continua de 5.4 mg/kg/hora durante las 23 horas siguientes. 

Trabajos posteriores no han confirmado estos resultados, ya que no han encontrado mejoría significativa de las funciones alteradas, e incluso se han descrito graves complicaciones, como hemorragias digestivas altas fatales, y mayor incidencia de infecciones 21, 33. A pesar de ello, el protocolo de metilprednisolona se viene empleando sistemáticamente en pacientes con sospecha de lesión medular desde hace varios años en los servicios de emergencias de centros neuroquirúrgicos 17. El inicio del mismo debe ser lo más precoz posible, siempre dentro de las primeras 6-8 horas, e idealmente en la 1ª o la 2ª, por lo que el bolo inicial podría ser administrado por los equipos extrahospitalarios de emergencias. Son necesarios más estudios para determinar con seguridad la relación riesgo/beneficio de este tratamiento, pero hasta entonces es la única arma farmacológica que tenemos para intentar revertir o impedir la progresión del daño medular.
Otras terapéuticas investigadas 5, 33 no tienen aplicación actualmente en la práctica clínica, al menos de forma rutinaria: Naloxona, hormona liberadora de tirotrofina (TRH), dimetil sulfóxido (DMSO), diuréticos, simpaticolíticos, antagonistas del calcio, lidocaina y otros muchos más. Entre los tratamientos no farmacológicos podemos citar la hipotermia local profunda y la oxigenoterapia hiperbárica.

9.3.6. Profilaxis de complicaciones

De todas ellas, la hemorragia digestiva alta (HDA) es la que puede plantearnos mayores problemas en la sala de emergencias. La HDA es un evento frecuente, incluso en las primeras horas, en el paciente politraumatizado, pero particularmente en presencia de TCE y en la LMT, por lo que se aconseja tratamiento antisecretor (ranitidina, omeprazol) de forma sistemática.

Los fenómenos tromboembólicos, principalmente trombosis venosa profunda (TVP) y TEP, también son frecuentes, pero habitualmente más tardíos. La profilaxis con heparina de bajo peso molecular en el área de urgencias durante las primeras horas tras el traumatismo puede suponer la aparición de hemorragias a otros niveles, especialmente graves en pacientes con TCE, por lo que parece razonable demorarla, sobre todo si se tienen en cuenta los frecuentes trastornos de la coagulación que presentan los pacientes con politraumatismos.

En los casos de TRM abiertos (habitualmente heridas por arma blanca o de fuego) y cerrados, que requieran cirugía urgente, debe realizarse profilaxis antibiótica preoperatoria en función de las infecciones nosocomiales y resistencias bacterianas del hospital. Normalmente, las cefalosporinas de 3ª generación, como ceftriaxona (2 gramos por vía intravenosa), constituyen una buena elección. 

9.3.7. Tratamiento ortopédico y quirúrgico

En todos los casos en los que se sospeche o confirme lesión vertebral en las radiografías simples o TC, y en aquellos con déficit neurológico sugestivo de LMT, debemos solicitar interconsulta con el traumatólogo y/o neurocirujano para valorar conjuntamente la indicación de otros estudios que se consideren urgentes, principalmente TC (si no se ha realizado antes) y RM, con el objeto de definir exactamente el tipo de lesión, su estabilidad y el grado de compromiso medular, si lo hubiere. En base a estos datos, será el especialista correspondiente el que establezca el tipo de tratamiento y el momento de realizarlo.

En los pacientes con déficit neurológico incompleto y progresivo, la indicación quirúrgica urgente es incuestionable 5, 7, 13, 21 por la existencia de una compresión medular secundaria a esquirla o fragmento óseo, hernia masiva o fragmento discal, hematoma epidural y luxación de cuerpos vertebrales, aunque en este último caso (sobre todo en la columna cervical), puede realizarse reducción ortopédica y cirugía electiva si se consigue realinear el raquis y descomprimir la médula, recurriendo a la intervención urgente si esto no es posible y el déficit continúa progresando. En la columna dorsal y lumbar, la dificultad para aplicar la tracción y otras maniobras ortopédicas hace que fracasen frecuentemente, por lo que algunos autores recomiendan tratamiento quirúrgico de entrada en estos casos 7, 13, 21. 

El registro y monitoreo intraoperatorio de los potenciales evocados puede ser una valiosa ayuda para vigilar la función medular y modificar o detener la intervención si es preciso 21, 35. 

Las heridas penetrantes deben ser exploradas y tratadas en el quirófano de urgencias. Las lesiones asociadas que ponen en peligro la vida tienen prioridad sobre la lesión raquídea 7.

Cuando el déficit neurológico incompleto es estable y no progresa, también puede estar indicada la descompresión urgente, aunque en estos casos puede diferirse en un plazo razonable si la situación clínica es inestable o no existe en ese momento un medio quirúrgico adecuado con personal experto 21. 

En algunos casos de traumatismos cervicales con déficit neurológico (habitualmente síndrome medular central) y sin fracturas demostrables en el estudio radiológico, se aconseja la tracción cervical con pinzas de Gardner-Wells, ya que la contractura muscular puede enmascarar la inestabilidad ligamentaria, con riesgo de empeoramiento de la LMT y deformidades tardías del raquis 5, 7. 

Las lesiones completas no son subsidiarias de cirugía urgente. Algunos autores recomiendan la estabilización y realineación precoces de la columna para favorecer la rehabilitación 21.

Los pacientes sin déficit neurológico se mantendrán en cama con tabla, con las medidas de inmovilización oportunas y con el tratamiento ortopédico establecido, diferiéndose la cirugía en los casos en los que se considere indicada. No obstante, en lesiones muy inestables con riesgo de LMT, en las que fracasa la tracción, puede plantearse cirugía urgente, lo que ocurre con mayor frecuencia en las lesiones dorsolumbares y lumbares 7.

9.3.8. Manejo posterior

Los pacientes que precisen descompresión urgente a cielo abierto, ingresarán posteriormente en la unidad de cuidados intensivos (UCI) para su manejo postoperatorio, tratamiento de los problemas agudos derivados de la LMT y de sus complicaciones, así como el de las lesiones asociadas. Aquellos en los que no se consideró la cirugía urgente, también pueden requerir estos cuidados, principalmente en lesiones por encima de D5 5 con necesidad de ventilación mecánica y/o inestabilidad hemodinámica. Será precisa la monitorización respiratoria, adaptando el patrón y los parámetros ventilatorios en función de la evolución y aparición de complicaciones, como el edema pulmonar o las neumonías, utilizando mecanismos que aporten apoyo respiratorio casi completo con poco esfuerzo del paciente e iniciando la desconexión progresiva del respirador cuando la situación lo permita. La monitorización hemodinámica, con una línea arterial y un catéter de Swan-Ganz, permitirá el manejo adecuado del shock neurogénico y del edema pulmonar. Habitualmente será necesaria la administración de agentes presores, al menos en las fases iniciales, además de un adecuado balance hidroelectrolítico. Inicialmente se instaurará nutrición parenteral, que se irá sustituyendo por la enteral en función de la evolución de los trastornos gastrointestinales de estos traumatizados. Asimismo, se realizará prevención y tratamiento de las complicaciones: atelectasias, TVP, TEP, infecciones, HDA y úlceras por presión sin olvidar medidas importantes como la fisioterapia respiratoria, la rehabilitación motora y el apoyo psicológico.
En los pacientes que se encuentran en mejor situación clínica y no requieren asistencia respiratoria, puede ser aconsejable un periodo de observación en el área de urgencias antes de su ingreso en planta, si se estima riesgo de desestabilización o complicaciones precoces, para monitoreo de sus constantes vitales, exploraciones neurológicas seriadas y tratamiento de lesiones asociadas. En el caso de lesiones vertebrales estables que pueden tratarse ambulatoriamente de forma ortopédica (collarín, corsé..), se procederá al alta con tratamiento analgésico-antiinflamatorio y miorelajante, derivándolo al especialista correspondiente para su seguimiento.