Capítulo 11. 7. El enfermo polifracturado

6. CUIDADOS DEFINITIVOS DEL POLIFRACTURADO. COMPLICACIONES

6. 1. ATENCIÓN DE LAS FRACTURAS EN CUIDADOS INTENSIVOS
 
El lugar ideal para la continuación de la terapia y seguimiento de pacientes polifracturados graves es la Unidad de Cuidados Intensivos. El tratamiento de las fracturas, aunque el paciente haya sido intervenido de Urgencias debe continuar, coordinándose las acciones de intensivistas y cirujanos ortopédicos.
 En los pacientes intervenidos, el control debe ser el habitual para estas patologías. Cuando se ha conseguido una fijación estable, el paciente debe ser incorporado lo antes posible, para mejorar la mecánica respiratoria. En cuanto el nivel de conciencia del paciente lo permita, debe iniciarse el correspondiente programa de rehabilitación para optimizar el resultado funcional. Si hay colocadas tracciones transesqueléticas, éstas deben ser vigiladas diariamente, asegurándose que se encuentran en adecuada posición, y controlando que se mantiene una adecuada reducción mediante la realización de radiografías.
 
Es importante practicar una exploración seriada de las cuatro extremidades, en pacientes con alteraciones de conciencia es relativamente frecuente que pasen desapercibidas lesiones óseas menores (69), especialmente en tobillos, pies y manos, que en los siguientes días se manifestarán en forma de edemas o equimosis. Debe vigilarse también la situación vascular de los miembros, con especial atención en las primeras horas a la posibilidad de síndromes compartimentales.
 
Las fracturas abiertas deben ser vigiladas estrechamente. En esta fase del tratamiento puede ser preciso el desbridamiento quirúrgico seriado de los restos necróticos, así como la cobertura cutánea definitiva, una vez que la herida esté limpia y cubierta con tejido de granulación sano. En los pacientes tratados con fijación externa, deben instaurarse los cuidados específicos de estos dispositivos. Es recomendable el lavado diario del fijador con una solución antiséptica, haciendo especial hincapié en los puntos de inserción del fijador en la piel, donde las complicaciones sépticas son frecuentes, pudiendo provocar un aflojamiento del anclaje óseo con el fracaso consiguiente de la osteosíntesis.
 
En el tratamiento inicial del politraumatizado es fundamental la estabilización precoz de las fracturas pélvicas inestables y las fracturas femorales. En la siguiente línea de prioridad debemos considerar las fracturas metafisarias del fémur distal, tibia proximal, tobillo, pie y en general las del miembro superior. Lo ideal es la estabilización de entrada de todas las fracturas, sin embargo, la situación hemodinámica del paciente o la presencia de lesiones asociadas pueden aconsejar que la cirugía inicial sea de duración limitada. Si este tipo de fracturas no se trata inicialmente, el edema secundario aconseja retrasar la intervención al menos 8-12 días. En este caso, deben coordinarse anestesistas, intensivistas y cirujano ortopédicos para programar esta cirugía diferida.

6. 2. COMPLICACIONES 

6. 2. 1. Soporte nutricional
 
El paciente polifracturado tiene unas necesidades de aporte nutricional que muchas veces son subestimadas. Un paciente con múltiples lesiones puede llegar a precisar un aporte de 10000 calorías al día. El déficit nutricional puede interferir la cicatrización de las lesiones, la consolidación de las fracturas y provocar un aumento de las complicaciones sépticas. Por todo ello, un pilar básico en el tratamiento de estos pacientes es la instauración de un adecuado soporte nutricional (70) .
 
La nutrición a través del tracto gastrointestinal protege el endotelio intestinal y proporciona la mejor fuente de nutrientes. En pacientes incapaces de comer, o si lo hacen en una forma insuficiente, un aporte suplementario debe establecerse por vía enteral o parenteral. Actualmente existen estudios en curso sobre el destacado papel que tienen algunos nutrientes para evitar el deterioro del sistema inmunológico.

6. 2. 2. Coagulopatías
 
La coagulopatía postraumática tiene varias causas, entre las que podemos citar las transfusiones masivas de sangre (71) y coagulación intravascular diseminada, en relación con lesiones cerebrales o con shock prolongado y acidosis.
La coagulopatía dilucional por transfusiones ocurre en pacientes que reciben generalmente más de 12 unidades de sangre. Normalmente la causa es la trombocitopenia, aunque también influye la disfunción plaquetaria y la dilución de los factores plasmáticos de coagulación. Otro factor causante de disfunción plaquetaria es la disminución de la temperatura corporal que se produce cuando se infunden líquidos a temperatura ambiente a gran velocidad. 
El tiempo de protrombina, el tiempo parcial de tromboplastina activada y el contaje de plaquetas son los parámetros básicos que se deben tener en cuenta en el diagnóstico de las coagulopatías. Los niveles de fibrinógeno y el tiempo de trombina permiten detectar hipofibrinogenemia, que, en la presencia de trombocitopenia, deben hacer sospechar una coagulación intravascular diseminada.
La coagulopatía en el politraumatizado que recibe grandes cantidades de hemoderivados es común, y debe ser enfocada desde un punto de vista preventivo, transfundiendo plasma (que aporta factores de coagulación) y plaquetas en función del número de unidades de sangre transfundidas.

6.2.3. Complicaciones tromboembólicas

La trombosis venosa profunda es común en pacientes traumatológicos (72, 73) . Las lesiones asociadas con mayor frecuencia a trombosis son las fracturas de fémur, tibia y de pelvis, así como las lesiones de médula espinal. La profilaxis tromboembólica estaría indicada en todos los pacientes traumatológicos, con excepción de aquéllos con lesión intracraneal evidenciada por TC. Múltiples fármacos y regímenes terapéuticos han sido ensayados en estos pacientes : dicumarínicos a bajas dosis, heparina cálcica o heparinas de bajo peso molecular. Es conveniente mantener la profilaxis antitrombótica hasta que se consiga la movilización completa del paciente, aunque no existen estudios concluyentes que hayan fijado la duración óptima del tratamiento.

6.2.4. Complicaciones pulmonares

El síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA) es un fenómeno complejo de disfunción respiratoria, común en pacientes con politraumatismos severos, con una tasa de mortalidad muy elevada. Clínicamente se caracteriza por hipoxemia, descenso de la complianza pulmonar, aumento de la resistencia vascular pulmonar y de la presión arterial pulmonar, aumento del shunt intrapulmonar (74) y aparición de infiltrados alveolares difusos bilaterales. No existe terapia específica para el SDRA, el tratamiento se basa en la prevención y en medidas de ventilación mecánica (PEEP) (75, 76) .
Los factores que contribuyen al SDRA son múltiples, complejos y en algunos aspectos no bien conocidos (77) :

  • El shock inicial provoca una prolongada anoxia tisular, con liberación de gran cantidad de mediadores de inflamación.
  • Si las fracturas no son estabilizadas inicialmente, el paciente debe permanecer inmóvil en posición supina, con el desarrollo de atelectasias pulmonares y retención de secreciones, además se genera un aumento de presión hidrostática en los capilares pulmonares, con edema intersticial secundario.
  • Las heridas de las fracturas abiertas si no son adecuadamente desbridadas son fuente de contaminación bacteriana (78, 79) , aunque el principal origen de sepsis en el politraumatizado es endógena : la falta de aporte nutricional por vía digestiva provoca una atrofia de la mucosa enteral, haciéndola más permeable al paso de gérmenes y endotoxinas.
  • El tejido pulmonar lesionado, los émbolos de grasa procedentes de fracturas no estabilizadas, agregados activados de leucocitos, plaquetas y otros detritus presentes en las transfusiones sanguíneas conducen a un activación de macrófagos pulmonares, que liberan mediadores inflamatorios, aumentando la lesión pulmonar.
La suma de todos estos factores degenera en un estado séptico (27), y posteriormente un fallo multiorgánico, caracterizado fundamentalmente por fallo hepático progresivo, que desencadena la muerte del paciente. Parece existir un continuo entre el desarrollo de SDRA, sepsis sistémica, fallo multiorgánico y muerte del paciente. El mejor tratamiento del SDRA es la prevención, para evitar la progresión de esta cascada de fenómenos que hemos descrito. La estabilización precoz de las fracturas se ha mostrado eficaz para reducir la incidencia y severidad del SDRA. Evitando las complicaciones pulmonares, los pacientes son extubados antes, se inicia precozmente la nutrición por vía enteral con lo que se reduce la incidencia de sepsis y de fracaso multiorgánico.