5. PROBLEMAS HEMATOLOGICOS

Existen varios factores que condicionan la mayor hemolabilidad neonatal 178, 179:  unos altos niveles de eritropoyetina en el recién nacido a término, en relación con la hipoxia crónica fetal fisiológica, y  signos de eritropoyesis activa; unos hematíes grandes, con una vida media corta por su menor distensibilidad y adaptabilidad y por su membrana más inmadura, que les hace más sensibles a la hemólisis y a la peroxidación; un alto contenido de hemoglobina fetal, con una menor P50, útil durante la gestación pero que debe ser sustituida por hemoglobina adulta tras el parto. Por último, también hay que considerar que una parte importante de la volemia del feto se distribuye en los vasos placentarios; por ello, la cantidad de sangre que se desplace del feto a la placenta o en sentido inverso, de la placenta al feto, tras el parto y antes de la ligadura del cordón, condicionará la volemia, el hematocrito y la hemoglobina del neonato.

5. 1. POLICITEMIA NEONATAL

Se define por un hematocrito superior al 65% y/o una hemoglobina superior a 22 g/dl en una muestra de sangre venosa, obtenida al menos 2 horas tras el parto 180. Afecta alrededor de un 3% de todos los recién nacidos vivos. De etiología múltiple, y puede ser calsificada en formas pasivas (transfusión placento-fetal o feto-fetal) y activas (secundarias principalmente a insuficiencia placentaria e hipoxia fetal crónica). Las formas pasivas se acompañan de hipervolemia y hemoconcentración  secundaria a extravasación plasmática para adaptar el volumen circulante a la capacitancia vascular 178, 179, 180, 181, 182, 183, 184, 185.

Las consecuencias fisiopatológicas dependen del aumento de la viscosidad sanguínea, que se incrementa exponencialmente con hematocritos superiores al 60%. Esto provoca un enlentecimiento de la microcirculación por aumento de la resistencia al flujo: 
 
Flujo =  8 x viscosidad x longitud/ Pi x radio ⁴ (longitud y radio del vaso) 

y determina las manifestaciones clínicas. 

La mayoría de los casos son leves y los síntomas se reducen a un aspecto pletórico con cianosis acra. Las formas más severas se acompañan de síntomas neurológicos (letargia, hipotonía, apneas, convulsiones e infarto cerebral), cardiorrespiratorios (por disminución de la compliance pulmonar e hipertensión pulmonar), genitourinarios (priapismo, infarto testicular, IRA), digestivos (mala tolerancia, ileo) y fenómenos isquémicos periféricos entre otros. Con cierta frecuencia se acompañan además de trastornos metabólicos como hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, acidosis láctica e hiperbilirrubinemia, así como de trombocitopenia asociada a un déficit de antitrombina III, que aumenta el riesgo trombótico 180. Las formas sintomáticas suelen asociarse, a largo plazo, con algún grado de discapacidad intelectual. 183, 184, 185

Los recién nacidos con policitemia deben mantenerse en un ambiente térmico neutro, que mejore la perfusión periférica y evite pérdidas extras por la piel que aumenten la hemoconcentración. Con respecto al tratamiento, no existen dudas respecto a aquellos neonatos con policitemia sintomática, en los cuales debe realizarse una exanguinotransfusión parcial para disminuir el hematocrito, con un volumen total calculado según la fórmula: 184, 185, 186

                                  Hcto hallado - Hcto deseado
 Volumen de recambio = ---------------------------------------------  x Volemia (85-90 ml/kg)
                                                  Hcto hallado

Como hematocrito deseado suele utilizarse 55% y como líquido de recambio la seroalbúmina al 5%, en alícuotas de unos 3 mL/kg de peso, utilizando como vía la vena umbilical (la administración de seralbúmina puede obviarse en casos de policitemia pasiva con hipervolemia importante).

El problema se plantea en pacientes asintomáticos, en los que no existe ningún estudio controlado que demuestre la utilidad de la exanguinotransfusión parcial. Suele ser frecuente mantenerlos en observación, con líquidos abundantes (generalmente por vía venosa periférica) y adoptar medidas terapéuticas cuando aparezcan síntomas. No obstante, si los primeros síntomas que aparecen son neurológicos puede quedar la duda razonable de haber esperado demasiado.178

5. 2. ANEMIA NEONATAL

La anemia del recién nacido se define por concentraciones de Hb/Hcto venosos, durante la primera semana de vida, inferiores a 14 g/dl y 42% en neonatos a término, a 13 g/dl y 39% en pretérminos  menores de 1.500 g y a 12 g/dl de Hb en menores de 26 semanas de edad gestacional 187, 188. 

Existen dos tipos de anemia que por su severidad, son capaces de poner en peligro la vida del recién nacido: la anemia hemorrágica y la anemia hemolítica.

La anemia hemorrágica puede ser secundaria a sangrado ante, intra o postparto. Las formas crónicas de sangrado suelen ser bien toleradas y si son suficientemente severas se acompañan de hipocromía y microcitosis. Por el contrario, las formas agudas severas originan un shock hipovolémico, cuya presentación clínica puede ser indistinguible de la asfixia perinatal, que por otra parte suele estar presente en la mayoría de los neonatos con hemorragia aguda y parto vaginal (por la disminución de la tolerancia al estrés del parto). 

Las causas más frecuentes de sangrado agudo ante e intraparto incluyen las hemorragias fetomaternas, fetoplacentarias e intergemelares, las malformaciones placentarias y del cordón umbilical o las secundarias a mala técnica obstétrica. El sangrado postparto incluye las roturas viscerales (parto distócico), la hemorragia intracraneal, el cefalohematoma masivo y las hemorragias digestivas (ulcus, enterocolitis necrotizante), entre otras.
Además del descenso de hemoglobina, el recuento de reticulocitos estará aumentado y a diferencia de las anemias hemolíticas, la bilirrubina será normal para la edad del neonato y el test de Coombs será negativo. El tratamiento en cualquier caso será la transfusión de concentrado de hematíes. No es infrecuente que sobre un sangrado crónico aparezca un episodio de sangrado agudo, que descompense al paciente. No debe olvidarse en estos casos que el neonato con anemia crónica severa puede haber desarrollado un cuadro de insuficiencia cardiaca y que tolerará mal una brusca sobrecarga de volumen, por lo que deben realizarse transfusiones pequeñas y repetidas o, en casos de especial urgencia y gravedad, exanguinotransfusión parcial, utilizando para el intercambio concentrado de hematíes, cuyo volumen total puede calcularse por la fórmula de Nieburg y Stockman: 186
    
                                               Hb deseada - Hb hallada
 Volumen de recambio = ---------------------------------------  x Volemia 
                                                22 g/dl - Hb retirada 

                 [Hb retirada = (Hb deseada - Hb hallada)/2]

Las anemias hemolíticas son frecuentes en el periodo neonatal, casi siempre secundarias a incompatibilidad feto-materno de grupo. Afortunadamente las formas más severas, en relación con incompatibilidad Rh, cada vez son menos frecuentes con la generalización del uso de la inmunoglobulina anti-D en el postparto inmediato. Por otra parte, el resto de anemias hemolíticas (autoinmunes, por medicamentos, por alteraciones del hematíe, infecciosas, etc), son poco frecuentes en este periodo de la vida o forman parte de un cuadro clínico más amplio.

La causa más frecuente en nuestro medio es la isoinmunización a grupos mayores, que ocurre en fetos con grupo A ó B y madres del grupo O y que se manifiesta ya en el primer embarazo, sin necesidad de sensibilización previa.189  Su asociación con hidrops fetalis es excepcional y lo habitual es su presentación como ictericia fácilmente controlable, aunque en ocasiones puede ser grave, y una anemia discreta, en ocasiones incluso sin aumento del índice de reticulocitos (por la compensación que supone la existencia de la hemoglobina fetal con mayor afinidad por el oxígeno).

En el tratamiento de la hemólisis neonatal hay que considerar que, además de la corrección de la anemia y de corregir la causa desencadenante, es preciso el tratamiento de la ictericia, para evitar la aparición del kernicterus o ictericia nuclear (impregnación bilirrubínica de los nucleos de la base), con secuelas neurológicas muy severas a largo plazo. Como se comentada más adelante, este tratamiento incluye la fototerapia y la exanguinotransfusión con sangre isogrupo con la madre, lo que permite retirar hasta un 80% de hematíes susceptibles de ser hemolizados.

5. 3. TRASTORNOS DE LA COAGULACION

Las alteraciones de la coagulación son relativamente frecuentes en las UCI neonatales. La coagulación presenta una serie de peculiaridades a estas edades, en el sentido de una hipocoagulabilidad fisiológica (por mayor fragilidad de la pared vascular, disminución de la agregabilidad y adhesividad plaquetaria y disminución de factores de la coagulación, execepción hecha de fibrinógeno y factor VIII), contrarrestada por una menor actividad de los factores inhibidores de la coagulación, como la antitrombina III y las proteínas C y S. Todo esto se traduce en discretas diferencias en los datos aportados por el estudio de coagulación 178, 183, 185, 190, 191, 192, 193. 

De todos los trastornos de la coagulación en la edad neonatal los más frecuentes son probablemente los secundarios a CID, especialmente en neonatos pretérmino, con una menor actividad anticoagulante endógena. Sin embargo, los más específicos en este grupo de edad son los relacionados con la deficiencia de vitamina K, consecuencia de unas bajas reservas fetales, una reducida síntesis intestinal por la ausencia de flora bacteriana y escasos aportes exógenos. La administración sistemática de una dosis i.m. (1 mg) a todos los recién nacidos tras el parto ha minimizado este problema. 
Existen tres formas de presentación: 194 

- La forma clásica o Morbus Hemorragicum Neonatorum, aparece por el olvido en la profilaxis con vitamina K. Se presenta entre el 2º-5º día de vida, principalmente en forma de hemorragia digestiva y cutánea. 

- La enfermedad hemorrágica precoz, más grave que la anterior, se presenta inmediatamente tras el parto o en el primer día de vida, en hijos de madre que ingieren medicamentos inhibidores de vitamina K (dicumarínicos, fenitoína, fenobarbital...). Las manifestaciones más severas en esta forma de presentación son las hemorragias a nivel del sistema nervioso central. 

- La enfermedad hemorrágica tardía, con manifestaciones que también pueden ser severas, en neonatos sometidos a antibioterapias agresivas y/o nutrición parenteral prolongada.

Respecto a los trastornos de coagulación por alteración plaquetaria, son casi siempre secundarios a trombopenia (cifras inferiores a 100.000/mm3) y tan sólo excepcionalmente a trombopatías. Existen diferentes tipos de trombocitopenia neonatal:

Aloinmune: Secundaria al paso transplacentario de IgG materna frente a antígenos plaquetarios, generalmente el PLA1, dura de 1 a 2 meses y puede ser extremadamente grave, asociándose a una alta tasa (10-20%) de hemorragia intracraneal pre y postnatal 195. De aquí la importancia de un diagnóstico prenatal en madres con un primer hijo afecto para mantener una estricta vigilancia de la gestación y minimizar el trauma obstétrico. La transfusión de plaquetas PLA1 negativas y la administración de gammaglobulina IgG inespecífica a dosis de 500 mg/kg durante 3-5 días son precisas en los casos más severos 196, 197. No se ha establecido aún la eficacia de intervenciones terapéuticas sobre la madre (corticoides, IgG), para conseguir aumentar el recuento plaquetario del neonato o disminuir la incidencia de hemorragia intracraneal.

Autoinmune: Aparece en madres afectas de PTI crónica y su gravedad dependerá de la intensidad de afectación materna. El manejo de estos pacientes incluye el tratamiento anteparto de la madre con corticoides, la cesára electiva y la administración de gammaglobulina i.v. al neonato con trombopenia severa.195, 198, 199

Multifactoriales: Son probablemente las más frecuentes y aparecen en casos de RN con cualquier patología aguda grave, a veces como única manifestación de CID, especialmente asociadas a cuadros sépticos, siendo el número de plaquetas un marcador de la evolución del cuadro.

En el otro extremo se sitúan los casos de trombosis venosa y arterial, relativamente frecuentes en neonatos gravemente enfermos, que afectan especialmente a grandes vasos del sistema arterial. Con frecuencia se relacionan con la implantación de catéteres umbilicales y pueden afectar a la aorta abdominal y todas sus ramas. El tratamiento se basa en la infusión continua de heparina sódica a dosis que oscilan desde 0.6 a 1 mg/kg/4 horas (para neonatos de muy bajo peso hasta neonatos a término respectivamente) o, si la situación clínica del niño lo permite, antifibrinolíticos, especialmente activador del plasminógeno (tPA) a dosis de 0.2 mg/kg/hora en perfusión 178, 200.