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| Presentación
Comité
de Honor |
Ensayos clínicos en pacientes sometidos a ACTP electiva y/o implantación de stent.Más de 15.000 pacientes han sido tratados con IIb-IIIa en procedimientos de revascularización, con una reducción del 30 al 40% en la variable combinada muerte-infarto no fatal- necesidad de revascularización.(6) Una lectura crítica de los estudios (ver apéndice 2) nos hace plantearnos diversas preguntas. El beneficio obtenido con esta estrategia parece mayor en las primeras 48 horas de intervención. En los enfermos con ACTP electiva y/o implantación de stent, la tasa de mortalidad total fue baja, y aún menor con abciximab (OR=0.77), aunque sin significación estadística.(10) Un metanálisis mostró que la mortalidad con abciximab disminuyó un 2% en términos absolutos en el primer año. En cuanto a la disminución de infartos ocasionados por el procedimiento, no queda claro su contribución a la mortalidad global, aunque existen estudios que le atribuyen una carga adversa en el pronóstico. Otro tema controvertido es aclarar qué pacientes se benefician más. En el EPIC , pero no en el EPILOG , se beneficiaron más los enfermos a los que se sometió a revascularización percutánea. En el CAPTURE este beneficio se observó en los enfermos con SCA y Troponina T positiva. En el EPISTENT los mejores resultados se observaron en diabéticos. Es en estos dos últimos grupos donde la evidencia parece mayor. No parece claro que todos los enfermos a los que se somete a revascularización percutánea hayan de ser tratados con IIb-IIIa de manera sistemática. La mayoría de centros la usan tras observar dificultades angiográficas. Estudios como el CACHET ayudarán a dilucidar esta controversia. En cuanto a las complicaciones hemorrágicas, se aprecia un mayor índice de sangrado con el empleo del inhibidor. Esta complicación parece evitarse con la disminución de la dosis de heparina y la retirada precoz de la vaina. Es más, si el enfermo precisase cirugía urgente tras coronariografía, ensayos como el EPIC (14) no han mostrado un mayor índice de sangrado. De igual modo, la tasa de trombopenia es del 5-6%, siendo reversible tras suspender el fármaco. En cuanto a que fármaco concreto usar, la mayoría de trabajos han empleado abciximab. En el estudio TARGET ("Do Tirofiban And Reopro Give similar Efficacy outcomes") recientemente publicado se compararon directamente tirofiban y abciximab en 4800 pacientes con infarto no agudo. A estos enfermos se les realizaba coronariografía con intención de revascularización. Hubo una menor tasa de evento combinado muerte-infarto no fatal-necesidad de revascularización a los 30 días en el grupo tratado con abciximab que en el tratado con tirofiban. (6.0% vs 7.5%; P = 0.037) Sin embargo, los intervalos de confianza fueron estrechos y cercanos a 1 (1.1) en término de OR. Se ha argumentado que la dosis de tirofiban fue baja y no tuvo la suficiente capacidad de inhibición de la agregación plaquetaria (<95%) como la mostrada por abciximab o por eptifibatide en el estudio ESPRIT (8). Podría especularse que a dosis adecuadas (bolos más altos) los inhibidores IIb-IIIa son funcionalmente equivalentes, sin necesidad de recurrir a una posible actuación del abciximab sobre los mediadores de adhesión endotelial. Este aspecto debería ser aclarado en ulteriores ensayos. |
