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Dres. M de la Vega*, P Menéndez**, MP Alvarez, C González-Rey.
*Hptal. Ntra. Sra. del Pino, Las Palmas GC; **Hptal. Monte Naranco, Oviedo; Hptal. General de Asturias, Oviedo.
Dirección: Hospital Nuestra Señora del Pino.
C/ Ángel Guimera, 97
35004 Las Palmas de Gran Canaria. España
[Título] [Introducción] [Material y Métodos] [Resultados] [Bibliografía]
Comentario
Estos resultados indican que estamos ante carcinomas diagnosticados, en su mayoría, en estadios avanzados. Entre las hipótesis que se barajan para explicar las causas del estadio avanzado al diagnóstico, en estas edades figuran: la menor eficacia de la mamografía en las mujeres premenopaúsicas, actitudes diagnósticas menos agresivas o simplemente una biología más agresiva.
Además, todos los carcinomas fueron infiltrantes y no se diagnosticaron tipos histológicos de buen pronóstico, como el tubular o el coloide puro, ni destacaron en frecuencia, variantes atribuidas a mujeres premenopaúsicas, como el carcinoma lobular o el medular. Predominaron otros factores morfológicos de mal pronóstico, como el alto grado histológico y nuclear, la necrosis, la desmoplasia o el carácter infiltrativo de los márgenes tumorales, el infiltrado linfocitario peritumoral y la invasión de vasos y linfáticos.
Fue llamativa, la frecuencia de carcinoma in situ asociado a carcinoma ductal infiltrante (53 %) y la frecuencia de microcalcificaciones(55%).
La multicentricidad se contabilizó en el 31 % de los casos, debido posiblemente a una mayor cantidad de parénquima mamario, siendo significativo ese 17 % de pacientes con carcinomas previos contralaterales.
Concluyendo, son tumores no solamente diagnosticados en estadios avanzados,si no, que además reúnen marcadores morfológicos de agresividad y muestran tendencia a la multicentralidad y la bilateralidad.
Otros trabajos han obtenido resultados similares a los nuestros (19) y se han encontrado la misma dificultad a la hora de analizarlos, la falta de uniformidad en los grupos de edad. En nuestro grupo más del 70 % de los casos correspondieron a tumores de mujeres mayores de 40 años. Esto y el que algunos estudios hablen de mejor supervivencia en la década 40-50 años(20) complican el análisis de los resultados. Posiblemente agrupar mujeres de menos de 40 años y mujeres de más de 40 no sea lo más indicado, ya que manejamos diferentes situaciones hormonales.
Es interesante que en más del 60 % de los casos se hayan encontrado datos histológicos o clínicos de enfermedad fibroquística ya que algunos estudios la han relacionado con el cáncer de mama (21)
Los resultados bioquímicos de los receptores de estrógenos concuerdan con trabajos previos que asocian concentraciones más bajas con premenopaúsia (22) y concentraciones altas con grados histológicos bajos, ausencia de necrosis o predominio de la elastosis (23). También se han relacionado niveles más altos de receptores de progesterona con la premenopausia (24)
Los resultados , de las llamadas proteínas reguladas por estrógenos como la Catepsina D y la pS2 pueden resultar algo contradictorios. A estos factores se les atribuyó un valor pronóstico bueno al sugerir una persistencia del control estrogénico y por tanto una mejor diferenciación tumoral. Los resultados dispares obtenidos en trabajos que emplean métodos inmunohistoquímicos y bioquímicos (25)y en otros trabajos que ponen en entredicho su valor como indicadores de dependencia estrogénica (26) ponen de manifiesto la necesidad de nuevos estudios y su escasa utilidad práctica como marcadores pronósticos. Una de estas contradicciones es que los estudios bioquímicos de Catepsina D relacionan concentraciones altas con peor supervivencia (27), lo que podría justificar nuestro porcentaje.
Algo similar ocurre con la pS2, cuya expresión se relaciona con mejor pronóstico.Su utilidad también está siendo discutida al haberse detectado en tejidos benignos y malignos no necesariamente estrogeno dependientes, por lo que su valor como marcador de dependencia estrogénica queda en entredicho (26). En su caso, la interpretación de los resultados se complica aún más, dada la variabilidad de los valores umbrales empleados por cada laboratorio, llegándose a utilizar hasta 3 cifras distintas (valor de normalidad, de utilidad clínica y de eficacia pronóstica).
O con el factor activador del plasminógeno, in vitro también regulado por estrógenos (28). Es otra proteasa, cuya expresión se relaciona paradójicamente, con mejor pronóstico(29) Este marcador fue escasamente analizado en este grupo.
Posiblemente las discrepancias no sean solo metodológicas y la complejidad de las funciones y regulación de estos marcadores sean la explicación. Cabe plantearse que al ser factores regulados por estrógenos varíen según el estado hormonal de la paciente, por lo que sería conveniente valorar su utilidad pronóstica por grupos de edad .
El rEGF cuya sobrexpresión se ha correlacionado con mal pronóstico (30) ha sido positivo en algo más de la mitad de los casos y el c-erb B2 que se asocia también a mal comportamiento(31) en poco más del 30 % de los casos. Posiblemente este porcentaje tenga que ver con los focos de carcinoma intraductal presentes en más de la mitad de los carcinomas infiltrantes. Normalmente lo expresan entre un 15 y un 30 % de los carcinomas(32) y un 77 % de los comedocarcinomas (33)
La aneuploidía se ha relacionado con un pronóstico menos favorable (34) aunque se discute su utilidad en la supervivencia (35) En este grupo existe un ligero predominio de tumores aneuploides sobre diploides (un 15 % más) nada raro si tenemos en cuenta que también se ha correlacionado la aneuploidía con el peor grado de diferenciación tumoral(36). La fase S alta se ha relacionado con un peor pronóstico(37) y con la recurrencia(38). Más del 65 % de estos tumores mostraron fases S altas.
Por tanto además del predominio de estadios altos y factores morfológicos de peor pronóstico, la menor positividad de RE, la aneuploidía, la fase S alta o un nivel alto de positividad para el rEGF sugieren cierta agresividad biológica.
Si solo se tratara de tumores diagnosticados en estadios altos, se podría pensar que el diagnóstico precoz mejoraría la supervivencia de las pacientes, tal y como ocurre en las mujeres de más de 50 años. Pero, si los tumores son no solo morfológicamente si no biológicamente más agresivos el diagnóstico precoz no evitará las recurrencias.
Una biología más agresiva explicaría la alta frecuencia de bilateralidad, multicentricidad y recurrencias tempranas en las mujeres más jóvenes planteando la intervención de factores genéticos.De hecho se sabe que en las mujeres en las que se reconoce un componente hereditario (4-9 %) los carcinomas aparecen en edades más tempranas y con gran frecuencia son bilaterales (39)
Los resultados de las campañas de screening mamográfico en mujeres de más de 50 años, a las que se les atribuye el diagnóstico de tumores menos agresivos, apoyarían también que la edad en el cáncer de mama implica un comportamiento heterogeneo. Para confirmar esto es fundamental realizar nuevos estudios que diferencien claramente los grupos de edad.
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