En este segundo período, la constante mejora en la calidad asistencial ha conducido a unas tasas de mortalidad perinatal muy bajas (por debajo del 7 por mil nacidos). Las Unidades de cuidados intensivos neonatales se han perfeccionado tanto que el límite de peso de un recién nacido para permitir su supervivencia ha ido disminuyendo hasta los 500 g. En consecuencia, las tasas de mortalidad son todavía menores que las de antaño pues se calculan ahora incluyendo a una población de edades gestacionales más bajas. Pero ello ha llevado a que los patólogos tengamos ahora que aportar información sobre enfermedades específicas del desarrollo intraútero del feto sobre las que existía poca experiencia. Este hecho queda demostrado con citar que el primer libro monográfico dedicado a la Anatomía Patológica del embrión y del feto sea de 1992 (Dimmick y Kalousek, Developmental Pathology of the Embryo and Fetus).
Aquel escaso interés de antes por los muertos intraútero se ha transformado radicalmente hoy día por un hecho sociológico nuevo. La natalidad ha ido descendiendo rápidamente en España (actualmente se producen en nuestro hospital entre 7.000 y 8.000 nacimientos anuales) lo que ha llevado a las parejas a planificar cuidadosamente los embarazos esperando, e incluso exigiendo, que estos lleguen a buen término. El aumento en la cultura sanitaria de la población ha contribuido también a que las gestaciones se cuiden meticulosamente, ya que gracias a la ecografía y los controles periódicos obstétricos se dispone de parámetros muy fiables de bienestar fetal. Si un feto muere antes de nacer se demanda una información cada vez más precisa de las causas y responsabilidades de tal hecho. El patólogo es entonces imprescindible para analizar las causas de mortalidad prenatal. Esta afirmación está basada en los resultados de trabajos que han cuantificado el valor de la autopsia pediátrica comparando los resultados del estudio ecográfico prenatal con los de la autopsia fetal, y que han llegado a la conclusión de que ésta determina la causa de muerte en el 77% de los casos (Meier et al., 1986), y que aporta información adicional no conocida en el 66% de los casos de recién nacidos muertos (Porter and Keeling, 1987).
Ha cambiado la población de recién nacidos que hay que estudiar y también se ha modificado la patología que éstos presentan. En nuestra casuística, es llamativo que hayan prácticamente desaparecido de la autopsia pediátrica enfermedades que antes eran habituales. Ahora, hay que ir a los libros o al archivo para enseñar a los jóvenes patología infecciosa (p.e., sarampión, sífilis congénita, listeriosis, toxoplasmosis o meningitis meningocóccica con síndrome de Waterhouse-Friederischen asociado); por otro lado, la enfermedad de membranas hialinas o la isoinmunización Rh que producían una alta mortalidad son casi también procesos de archivo gracias a los nuevos tratamientos; avances que también han hecho desaparecer de la autopsia a las enfermedades metabólicas, como la mucoviscidosis, o las enfermedades de depósito; y así un largo etcétera. Un estudio italiano (Bosman et al., 1991) sobre 2.410 autopsias de niños de menos de un año de edad, realizadas entre 1974 y 1989, demuestra que la patología ha cambiado. Así, entre 1974 y 1981 las principales causas de muerte, por orden de frecuencia, fueron la anoxia-hipoxia (29%), malformaciones (27%), infecciones (26%) y prematuridad (14%), mientras que entre 1982 y 1989 aumentaron las malformaciones (40%) y la prematuridad (21%) como causa de muerte y disminuyeron la anoxia-hipoxia (18%) y las infecciones (9%).
Nuestros datos demuestran un importante cambio en la población autópsica pediátrica con respecto al período 1965-1979. Menos del 50% de las 3.400 autopsias infantiles realizadas desde 1980 corresponden a recién nacidos vivos (antes eran el 80%), lo que pone de manifiesto la baja mortalidad neonatal actual. Los neonatos con menos de 28 semanas (antes inviables) han aumentado hasta el 39% (antes sólo eran el 7%) y, de ellos, el 10% ahora son menores de 20 semanas (antes ninguno), lo que demuestra el interés actual por conocer las causas de la muerte fetal temprana. Los pretérminos, que antes eran el grupo más numeroso, ahora han disminuido del 58% al 34%, lo que indica una supervivencia mucho mayor de ese grupo de neonatos.
En los comienzos de los años 80 quedó claro que los grandes Departamentos de Anatomía Patológica debían dedicar parte de su plantilla a especializarse en Patología Pediátrica, patología que estaba evolucionando rápidamente hacia Patología Fetal. Entre los objetivos de esta nueva especialización estaba el conocer mejor los problemas específicos de la edad prenatal y neonatal (desarrollo intraútero, patología placentaria, malformaciones congénitas).
El crecimiento intraútero fetal produce cambios constantes en la morfología de los órganos y tejidos que había que conocer y era también necesario familiarizarse con las circunstancias que condicionan seriamente el desarrollo del feto, como son los factores mecánicos extrínsecos (p.e., líquido amniótico, gemelaridad, bridas amnióticas) o intrínsecos (p.e., enfermedades neuromusculares congénitas, dermopatías restrictivas), las sustancias tóxicas que son susceptibles de ser teratogénicas (p.e., alcohol, drogas, ácido valproico, cumarínicos, diabetes), las enfermedades cromosómicas (p.e., monosomías, trisomías, triploidías) y genéticas (p.e., entre los múltiples síndromes mono o poligénicos, la enfermedad poliquística hepatorrenal o la acondroplasia), o las infecciones víricas o bacterianas.
Otro objetivo fue estudiar conjuntamente el feto con su placenta (unidad feto-placentaria) por lo que modificamos la costumbre de estudiar la placenta como una pieza más de patología quirúrgica. Para poder realizar un correcto análisis de las causas que producen muerte fetal o perinatal es imprescindible disponer de la placenta. En los primeros 4 años de este período conseguimos elevar hasta el 65% los casos de estudio conjunto feto-placentario, mientras que ahora lo realizamos en el 86% de los recién nacidos muertos anteparto o que mueren en el primer día de vida.
El objetivo más complejo fue abordar el estudio de las malformaciones congénitas sobre las que los patólogos siempre han pasado de puntillas . La catalogación de un niño con un proceso malformativo complejo dependía de los clínicos. Durante años, ante defectos congénitos múltiples un diagnóstico anatomopatológico frecuente fue polimalformado , o compatible con el diagnóstico clínico , y eso a pesar de que habíamos llegado a dominar el maldesarrollo de órganos concretos (p.e., las cardiopatías congénitas). Los nuevos conceptos sobre los errores en la morfogénesis, que diferencian las alteraciones en la forma o en la estructura de los órganos (Malformación, Deformación, Disrupción y Displasia) de los patrones de presentación de esos defectos congénitos (Secuencia, Síndrome, Asociación de alta frecuencia o Defecto de Campo de Desarrollo Embrionario), o no se conocían, o se confundían entre sí.
Para los patólogos nunca ha sido problema identificar en un recién nacido anomalías congénitas, pero conocer los procesos etiopatogénicos implicados en ellas ha supuesto un reto y una especialización imprescindible para pasar de describir los defectos presentes, a entender el proceso global que afecta al niño. Pongamos el ejemplo de en un niño en el que identificamos polidactilia, labio leporino, pie equinovaro, focomelia y displasia renal. La polidactilia es un ejemplo de una malformación primaria ya que, una malformación, es una alteración intrínseca de la morfogénesis de un órgano o parte del cuerpo. El labio leporino puede ser tanto un ejemplo de una malformación primaria, como de un proceso disruptivo secundario a un teratógeno ya que, una disrupción, es una interrupción o interferencia en el desarrollo de un órgano o parte del cuerpo que era originalmente normal. De igual manera, la focomelia puede ser también malformativa o disruptiva (causada por una brida amniótica o por un teratógeno como la talidomida). El pie equinovaro puede ser un ejemplo de una malformación, o de la consecuencia (reversible) de la compresión fetal en el oligoamnios ya que, una deformación, es una alteración de la forma o posición de una parte del cuerpo de causa mecánica. La displasia renal hay que entenderla como un ejemplo de proceso etiológicamente heterogéneo ya que, una displasia, es una alteración de la histogénesis producida tanto de manera primaria como secundaria a tóxicos, teratógenos o defectos metabólicos.
La combinación de varias de estas anomalías en un recién nacido da lugar a patrones de maldesarrollo. Una secuencia es la aparición de varias anomalías que están determinadas por un sólo factor, y así, la displasia renal al producir oligoamnios es causa de pie equinovaro y de anomalías craneofaciales por compresión (deformaciones). Un síndrome es un conjunto de malformaciones relacionadas causalmente, por ello la presencia combinada de polidactilia y labio leporino hace que se tenga que descartar la trisomía 13. Una asociación es la aparición frecuente (pero no aleatoria) de malformaciones entre las que no parece existir una relación secuencial. La asociación VATER, p.e., se describió cuando coexistían anomalías Vertebrales, Ano imperforado, atresia de esófago con fístula traqueoesofágica (TE) y defectos del Radio (o del riñón). Reconocer este patrón malformativo es importante pues, aunque mayoritariamente es de aparición esporádica, también se relaciona con la diabetes y con alteraciones cromosómicas. Un defecto de campo de desarrollo es la alteración de estructuras embrionarias complejas que están sincronizadas y jerarquizadas; así, la ciclopia y la holoprosencefalia son un ejemplo de la alteración conjunta del desarrollo craneofacial y del SNC, porque el mesodermo al emigrar induce la diferenciación del cerebro y de las estructuras faciales de la línea media.
Las malformaciones congénitas han adquirido una importancia creciente en patología perinatal por tres razones principales: a) su número ha aumentado proporcionalmente al haber disminuido otras causas de muerte (principalmente las infecciones); b) se ha ampliado la cantidad y la variedad de malformaciones al estudiarse ahora recién nacidos de menor edad gestacional; y, c) la información que proporciona el patólogo fetal de las anomalías (gravedad, extensión, etiología o patogenia) es imprescindible, en muchos casos, para llegar a un diagnóstico, y sin diagnóstico es imposible dar a los padres un adecuado consejo genético.
Nuestros datos apoyan la importancia creciente de las malformaciones en las autopsias de los recién nacidos que mueren anteparto o en el primer día de vida. En el cuatrienio 1980-1983 se detectaron malformaciones en el 19% de esas autopsias; la frecuencia de malformaciones fue muy distinta según fueran muertos anteparto (las presentaron el 12% de ellos) o recién nacidos vivos (se detectaron en el 34%). Sin embargo, en el último cuatrienio, 1992-1995, encontramos que el porcentaje de malformaciones ha subido hasta el 30% del total de autopsias de ese grupo de edad; este aumento afecta a los recién nacidos muertos (ahora sube al 18%) pero espectacularmente en los nacidos vivos, en los que las malformaciones son el doble de lo observado hace una década (ahora es el 67%).
La proporción de malformaciones congénitas se correlaciona inversamente con el porcentaje de infecciones detectadas en ese grupo de niños. A pesar de que en los dos períodos estudiados (1980-1983 y 1992-1995) las infecciones fueron porcentualmente las mismas (el 25%), entre los RN muertos anteparto casi se duplicaron de un período a otro (pasaron del 18% al 32%), mientras que las infecciones entre los RN vivos se han reducido a la mitad en el período actual (han pasado del 38% al 16%). El primer hecho se explica por el notable aumento de autopsias de recién nacidos de edades gestacionales bajas en los que es muy frecuente la corioamnitis y funiculitis no detectadas intraútero. La disminución de infecciones en los nacidos vivos está claramente en relación con los avances terapéuticos.
