Las autopsias pediátricas realizadas sin un protocolo de estudio son de baja calidad y proporcionan tan pobres resultados que producen en los pediatras y obstetras escepticismo y desilusión y, como consecuencia, falta de interés para seguir pidiendo autopsias.
El Royal College of Pathologists británico (1993) para objetivar la calidad de una autopsia pediátrica recomienda puntuar (de 0 a 100) la información que contiene el protocolo en cada uno de estos seis apartados: a) medidas corporales, b) peso de órganos, c) estudio histológico, d) estudio radiológico, e) estudio microbiológico, y, f) otros estudios, como p.e., los citogenéticos. Sorprende, sin embargo, que el estudio de la placenta no sea uno de los criterios importantes a la hora de medir la calidad de la información en la autopsia pediátrica.
Un estudio en Inglaterra, utilizando estas recomendaciones, ha encontrado que el 44% de las autopsias pediátricas no llegan a alcanzar el estándar mínimo de 250 puntos sobre los 600 máximos posibles (Rushton, 1991).
Para conseguir la calidad necesaria y responder a las expectativas depositadas en la autopsia infantil se necesitan Unidades de Patología Pediátrica y Fetal con patólogos experimentados e interesados con una metodología propia, capaz de utilizar procedimientos especiales ante situaciones complejas.
[Historia clínica] [Examen Externo] [Fotografía] [Radiografía] [Examen Interno] [Examen Histológico] [Estudio Bacteriológico] [Estudio de la Placenta] [Estudio Citogenético] [Genética Molecular]
Hay que tener en cuenta que durante el período intrauterino se producen importantes cambios de maduración y crecimiento en el feto. Para familiarizarse con ellos y para evaluarlos correctamente es imprescindible disponer de una información clínica adecuada. Hay que solicitar a los obstetras que nos proporcionen los datos completos de la historia materna, de la gestación y del parto, y que realicen el ejercicio diagnóstico de aproximarse a las causas de la muerte fetal para poder luego correlacionar los hallazgos clínicos con los autópsicos.
La mayoría de las gestaciones que se interrumpen lo hacen antes que el feto haya alcanzado su viabilidad. Las causas de esas pérdidas fetales están relacionadas con la edad gestacional. Así, las anomalías cromosómicas y genéticas producen el 60% de los abortos del primer trimestre; los problemas aparecidos durante la gestación (rotura de membranas e infecciones) son la causa de muerte mas frecuente en el segundo trimestre, y, la alteración de la función placentaria es la causa de la mayoría de los problemas en los períodos finales de la gestación.
Para evitar que la información que nos proporcionan los obstetras sea incompleta es recomendable utilizar impresos de sencilla cumplimentación. Nosotros implantamos un tipo de hoja de petición para los casos de recién nacidos muertos intraútero (ver Anexo), que es una adaptación de la utilizada por el grupo de Keeling (Oxford), y que nos ha proporcionado unos enormes beneficios cuando se ha generalizado su uso.
Como regla general el patólogo debe realizar el examen externo como si fuera un pediatra, de manera ordenada, empezando por la cabeza y siguiendo caudalmente. Se debe tener muy en cuenta que la autopsia es el último eslabón de la cadena médica para recoger los datos que no hayan sido recogidos hasta ese momento. Por ello, el examen debe ser meticuloso y debe detectar todas las desviaciones de la normalidad en el desarrollo de estructuras como la cara, boca, oídos, ojos, extremidades y orificios corporales.
Una vez acabada la inspección física, el niño debe ser pesado y medido (talla, longitud vértex-cóccix, perímetro craneal, torácico y abdominal, y longitud de la planta del pie). Estos datos son imprescindibles para evaluar la madurez, el desarrollo y crecimiento alcanzado por el recién nacido al comparar ésas cifras con los valores esperados (tablas de normalidad según edad gestacional y peso). Es recomendable tener éstas tablas en la sala de autopsias para poder saber, antes de empezar la apertura de cavidades, si el peso y la talla son bajos, normales o excesivos para su edad gestacional.
La fotografía es una parte muy importante en la autopsia infantil. Se deben realizar fotos del niño entero y detalles o aproximaciones de cualquier anomalía observada en el examen externo o interno ya que, el dicho es cierto: "sólo se diagnostica lo que se conoce" . Disponer de fotos tiene múltiples ventajas: a) evitan realizar descripciones detalladas y complejas en el momento de la autopsia, b) permiten revisar las anomalías antes o después de realizar el informe final, c) ayudan si se precisa consultar con otros patólogos, d) son fundamentales para enseñar a los más jóvenes, y, e) son necesarias para participar en congresos y reuniones científicas.
Los grandes hospitales españoles han reunido una enorme experiencia en patología pediátrica por lo que en sus archivos existen colecciones de fotografías que recogen la práctica totalidad de las posibilidades de expresión morfológica de las enfermedades infantiles. Es por ello recomendable que éstas colecciones sean conservadas como un patrimonio único. Una de las formas de conseguirlo es la digitalización de la fotos para que pueda ser evitado el deterioro que origina el paso del tiempo y las pérdidas de algunas de ellas.
Nosotros hemos invertido tiempo para revisar y seleccionar el fichero histórico fotográfico, dinero de proyectos de investigación, y mucha ilusión para conseguir este objetivo y nos sentimos orgullosos de disponer ya de una base de datos con 5.000 imágenes de patología autópsica pediátrica en un archivo digitalizado en CD-Photo, que es un soporte que asegura la imagen durante 100 años. Un sucinto análisis sobre el contenido de esta base de datos ejemplifica, por un lado, lo frágiles que son estas colecciones (deterioro y pérdida) y, por otro, la ventaja que supone el tener Unidades especializadas en Patología Pediátrica que se preocupen de la realización y conservación de ese material fotográfico en los grandes Departamentos de Anatomía Patológica. Hemos digitalizado fotografías de tan sólo el 4,8% de las 4.800 autopsias infantiles realizadas en el período 1965-1979 y, de las 5.000 fotografías, sólo el 12,7% corresponden a éste primer período. Sin embargo, de las 3.200 autopsias realizadas en el período 1980-1995, disponemos de fotografías digitalizadas del 25,5% de ellas, que constituyen el 87,3% de la base de datos fotográfica.
El examen radiográfico postmortem en los casos de muerte fetal o perinatal fue motivo de discusión en la literatura. Unos autores no recomendaban el uso de la radiografía como método de aplicación rutinaria, a no ser que el recién nacido presentara malformaciones (Cremin y Draper, 1981). Otros sí que eran partidarios de su uso ya que les fue útil aplicarla en el 18% de recién nacidos de un grupo no seleccionado, porcentaje que llegaba al 75% si se aplicaba en casos seleccionados (Griscam y Driscoll, 1980). Una editorial de Lancet (1984) afirmó: el examen radiográfico hoy día es casi una obligación en la investigación de todas las muertes intraútero o neonatales .
En nuestro Departamento, con un aparato Faxitron de Hewlett-Packard en la sala de autopsias, se comenzó a usar la radiografía en casos seleccionados de autopsias pediátricas en 1978. Rápidamente fuimos generalizando su aplicación hasta implantarla como una exploración obligada en el protocolo de estudio. Hemos revisado, como control de calidad interno, 2.000 radiografías realizadas en 882 de las 967 autopsias neonatales del período 1990-1995 y podemos confirmar que hemos utilizado la radiografía en la práctica totalidad de los recién nacidos muertos anteparto (91%) y neonatos (91,6%). Sólo han existido dos limitaciones para su utilización: una, que el tamaño del niño sea mayor que el espacio del equipo radiográfico del que disponemos, y otra, que algunos abortos de corta edad gestacional nos llegan fijados en formol. También hemos evaluado para qué nos ha servido realizar estas radiografías y hemos confirmado su gran utilidad al constatar que en el 81,4% de los neonatos estudiados hubo algún tipo de hallazgo; hallazgos que fueron anomalías esqueléticas puras en el 21,8% de los casos. Entre los muertos anteparto, dado que no sufren intervenciones médicas o quirúrgicas, hemos encontrado menos hallazgos radiográficos (el 42,2%), pero el porcentaje de las anomalías esqueléticas puras fue mucho mayor (el 58,1%).
En nuestra experiencia la radiografía postmortem es un método sencillo y barato que proporciona mucha información en la autopsia pediátrica. Si se aplica en recién nacidos no malformados nos sirve para conocer la madurez esquelética, para descubrir la existencia fracturas, de determinadas infecciones que lesionan los huesos o de calcificaciones anómalas en diversos órganos y tejidos, para documentar la presencia de aire en tórax o abdomen, o para evaluar acciones iatrogénicas (catéteres, marcapasos, etc.). Utilizada en caso de recién nacidos malformados es necesaria para detectar las anomalías óseas que, junto a las externas y viscerales, constituyen el cuadro malformativo completo que debe ser diagnosticado. Si el niño presenta una displasia esquelética las radiografías son imprescindibles para su catalogación.
Al disponer de equipo radiográfico en la sala de autopsias existe la posibilidad de realizar ANGIOGRAFÍAS mediante la inyección de contrastes en determinados territorios donde se sospeche una anomalía vascular, lo cual evita tener que realizar la disección de la zona. Nos ha sido especialmente útil en teratomas y en onfaloceles gigantes para conocer el origen de su vascularización, en gemelos fusionados para conocer qué territorios vasculares comparten, en fístulas arterio-venosas para ponerlas de manifiesto, o en casos de defectos por reducción de los miembros para constatar que cuando faltan huesos también faltan las arterias correspondientes. Hemos usado este método, además, para conocer el desarrollo normal de las arterias de las extremidades en distintas edades gestacionales, disponiendo así de los patrones normales que luego son necesarios para contrastar los hallazgos observados en los casos patológicos.
Tras la apertura de las cavidades, la técnica autópsica en pediatría sólo se diferencia de la usada en el adulto en que hay que realizar una meticulosa y ordenada observación in situ antes de eviscerar. Hay que constatar que todos los órganos del tórax y abdomen están presentes (sin olvidar el diafragma) y, que la forma, el tamaño, y la posición de los mismos es la adecuada. Esta primera fase es muy importante pues nos indica si hay que usar, además del método habitual de extracción monobloque (Rokitansky), alguna técnica especial; p.e., si se sospecha malformaciones obstructivas de la vía urinaria hay que extraer también la uretra prostática y peneana en el mismo bloque que los riñones, uréteres y vejiga; o ante un mielomeningocele con sospecha de hipoplasia de fosa posterior y descenso del cerebelo es recomendable realizar la apertura posterior de todo el canal raquídeo.
Los órganos, tras la disección, son observados (y fotografiados si presentan anomalías) externamente y al corte, y luego pesados en una báscula con precisión en gramos. Estos pesos hay que compararlos con los esperados en las tablas de normalidad según edad gestacional y peso, para detectar desviaciones de la normalidad. Es recomendable, de manera rutinaria, perfundir con formol los pulmones por la tráquea para conseguir una buena expansión y fijación de los mismos. En caso de cardiopatía congénita, no se separa el corazón de los pulmones, sino que se perfunde el bloque cardiopulmonar con formol por la cava superior, habiendo ligado previamente la cava inferior y todos los vasos del cayado aórtico.
Sirve tanto para determinar el proceso patológico (infecciones, membranas hialinas, displasias, teratomas, enfermedades de depósito, etc.), como para evaluar si el desarrollo y crecimiento de los órganos es el adecuado a la edad gestacional, por lo tanto, se debe realizar de todos los órganos sin olvidar el estudio del hueso con placa de crecimiento (tibia y costillas), la piel o el músculo estriado.
Es cierto que, salvo en aquellas situaciones en que su uso es imprescindible para catalogar el proceso de la enfermedad, el estudio histológico en la autopsia fetal tiene menos importancia que el examen macroscópico. En un muerto anteparto en el que no se han encontrado alteraciones macroscópicas ni radiológicas, el examen histológico fundamental suele ser el de la placenta y no el del niño. Se podría pues, en estos casos, seleccionar, y así reducir, los órganos a estudiar microscópicamente. Sin embargo, nos parece más recomendable estudiar la totalidad de los mismos, por el interés docente que tiene para los más jóvenes el conocer las modificaciones de cada órgano según la edad gestacional.
Existe la opinión de que el estudio histológico no sirve cuando el niño está macerado. Es éste un prejuicio falso porque la estructura general de los tejidos se conserva por mucha autolisis que exista y, una vez que se adquiere el hábito de conocer cómo son los tejidos sin muchos detalles citológicos, sirve para descartar la existencia de anomalías estructurales o para constatar, p.e., la presencia de infecciones, de aspiración de líquido amniótico, de calcificaciones viscerales, etc. Es particularmente importante, en definitiva, para confirmar o no la normalidad estructural.
El ya citado Royal College of Pathologists británico da tanto valor a este estudio como al examen macroscópico, microscópico, radiológico o citogenético, y, para algunos grupos de patólogos estadounidenses (Macpherson y Valdes-Dapena, 1991) la microbiología es un método de rutina en las autopsias pediátricas. Sin embargo, existen trabajos que cuestionan su uso, tanto por costoso como por la poca correlación que se obtiene entre evidencia histológica de inflamación y aislamiento bacteriológico (Keeling, 1987).
Nuestra experiencia apoya estas últimas opiniones. Realizamos cultivos bacteriológicos múltiples (LCR, sangre intracardiaca, tejidos y contenido intestinal) durante años; los evaluamos comparándolos con los signos histológicos de infección, presentamos sus resultados en el XII Congreso Nacional de S.E.A.P. (Razquin y cols, 1985), y desde entonces hemos dejado de utilizar éste método como exploración de rutina en las autopsias pediátricas perinatales por sus pobres resultados y por el mucho tiempo que consumen en la autopsia y al laboratorio de microbiología. En síntesis, un tercio de los cultivos realizados fueron estériles, el 50% de los cultivos positivos lo fueron en ausencia de signos histológicos, y, además, signos histológicos de infección en el feto tuvieron bacteriología positiva unas veces y negativa en otras.
Ya hemos comentado en varios apartados la importancia que tiene su estudio de manera conjunta con el niño en todos los casos de muerte perinatal. Recordemos que la placenta es la que más información proporciona en el conocimiento de las causas de muerte en este grupo de niños (muertos anteparto y neonatos con menos de una semana de vida).
En nuestra experiencia, para realizar una autopsia completa y eficaz de recién nacidos no malformados es imprescindible disponer de la placenta para detectar las infecciones de las membranas, o las anomalías del cordón (longitud, nudos, etc.), las placentitis agudas o crónicas, las patologías que producen reducción en el intercambio feto-placentario (infartos y hematomas por preeclampsia, hipertensión, endovasculitis hemorrágica) o las comunicaciones vasculares con transfusión feto-fetal en gemelos.
El extraer un fragmento de tejido durante la autopsia para que el laboratorio de Genética realice el cultivo celular y el cariotipo correspondiente es una práctica actualmente obligaria en presencia de malformaciones mayores y/o menores en el recién nacido. Es incluso recomendable en los casos en que ya se haya realizado un cariotipo prenatal (en líquido amniótico o en vellosidades coriales) o postnatal (en linfocitos o en piel), porque hay mosaicismos que sólo se detectan con cariotipos múltiples. Sin cariotipo no se puede confirmar o descartar la etiología cromosómica ante patrones malformativos fácilmente reconocibles en la autopsia como son los de las trisomías más frecuentes (13, 18 ó 21), las monosomías X, o las triploidías.
Los pobres resultados obtenidos hace unos años con el cultivo de tejidos en muertos anteparto (resultados que eran nulos si estaban macerados) motivó que ni siquiera se recomendara su realización. Sin embargo, si se utiliza cartílago, que es un tejido fácilmente extraible en la autopsia, los resultados son excelentes. La técnica de cultivo de condrocitos la pusimos a funcionar de manera experimental en nuestro Departamento a partir de 1990. El porcentaje de fallos de crecimiento en muertos anteparto fue de tan sólo el 13% y del 0% en los nacidos vivos (Urioste, 1993), ya que el cartílago mantiene células viables durante días que permiten realizar su cultivo postmortem.
Como resultado de esta práctica, hemos elevado sustancialmente el porcentaje de las autopsias de malformados muertos en el período perinatal que incluyen el resultado citogenético en el informe final. A principios de los años 80 (1980-1984) sólo lo incluían el 10,1%, y en los años 90 (1990-1994) lo hemos elevado hasta el 52% de las autopsias, lo que muestra la importancia que actualmente damos al estudio cromosómico como una parte necesaria del proceso diagnóstico de un recién nacido malformado.
Hoy día se conoce que muchas enfermedades son causadas por alteraciones submicroscópicas del genoma no detectables con las técnicas de citogenética convencional pero que sí lo son con las técnicas de genética molecular. Por tanto, la realización de cultivos celulares de tejidos postmortem para citogenética tiene la utilidad añadida de poder disponer de ADN, extraído de las células cultivadas, para estudios de genética molecular.
Hay que tener en cuenta, por un lado la importancia médica de los estudios moleculares que permiten el diagnóstico exacto de la enfermedad, y por otro lado no hay que olvidar los importantes aspectos legales que puede llevar implícito su no realización. La judicialización de la práctica médica lleva a que se exija de manera creciente el diagnóstico preciso (cromosómico o molecular). Ya existen sentencias condenatorias a médicos en España por no haber llevado a cabo estas pruebas en casos de defectos conocidos (estructurales o genómicos) del ADN, y demandas ganadas a médicos en EE.UU. por no haber previsto que sería posible diagnosticar mas adelante tales defectos si se hubiera guardado el material adecuado. El futuro inmediato está en la necesidad de disponer de bancos de material biológico (células congeladas del cultivo o, en su defecto, del ADN) y así adoptar conductas anticipatorias ante los rápidos avances del conocimiento científico, para poder realizar las nuevas pruebas que se vayan describiendo.
Al disponer de bloques de tejido en parafina, podemos realizar en nuestros laboratorios técnicas de hibración in situ para detectar alteraciones cromosómicas en núcleos en interfase (p.e., trisomías, monosomías, mosaicismos), y también extraer ADN del tejido que, amplificado mediante técnicas de PCR (reacción en cadena de la polimerasa) nos permitirá realizar estudios de genes o de infecciones.
