La presencia o ausencia invasión de la estroma mamaria se puede considerar el FP mas importante en el cáncer de mama, ya que en tumores sin infiltración (in situ ) la supervivencia puede alcanzar el 100% de los casos. Debido a que el carcinoma lobulillar in situ tiene unas característica biológicas especiales, en esta presentación nos centraremos en la discusión del carcinoma ductal in situ (CDIS) (carcinoma intraductal).
En el pasado, el CDIS representaba menos del 5% de los carcinomas de mama, sin embargo, con el uso de la mamografía su frecuencia ha aumentado notablemente y supone aproximadamente el 20% de los carcinomas diagnosticados en los programas de diagnóstico precoz. Debido al incremento en su frecuencia, se ha hecho cada vez más evidente la heterogeneidad clínica, radiológica y morfológica de este grupo de tumores y, por tanto, ha aumentado el interés por conocer la modalidad terapéutica más adecuada para cada caso. En casos de cirugía con conservación de la mama, los factores pronósticos más relacionados con el riesgo de recidiva son el tipo histológico, el tamaño de la lesión y el estado de los márgenes de resección (3,4).
En la actualidad, no existe un consenso en la clasificación histológica del CDIS. Clásicamente, los diferentes tipos se han clasificado atendiendo a su arquitectura en comedo, sólido, cribiforme y micropapilar (5,6); no obstante, diferentes estudios han puesto de manifiesto la frecuencia con que determinados patrones se mezclan y el valor que tienen otros signos morfológicos como son el grado nuclear y la presencia de necrosis (7). Es por ello que en otras clasificaciones se han considerado como grupos diferentes el CDIS tipo comedo (tumor de alto grado nuclear con necrosis), frente a los no comedo. También se ha propuesto su división en CDIS comedo, no comedo con necrosis y CDIS sin necrosis (8). Otros autores, sin embargo, no han considerado la necrosis como un signo de utilidad, prefiriendo clasificarlos atendiendo fundamentalmente a características de diferenciación citonuclear (CDIS bien, moderadamente y pobremente diferenciado) (9). En general, se recomienda que si no se utiliza una clasificación concreta, en el informe se debe hacer constar tanto el patrón arquitectural, como el grado nuclear (alto, intermedio o bajo) y la presencia o no de necrosis.
Independientemente de la clasificación utilizada, es evidente que hay un grupo de tumores que se presentan como lesiones grandes, con microcalcificaciones groseras, lineares o ramificadas, que histológicamente suelen corresponder a las formas comedo o pobremente diferenciadas de las distintas clasificaciones. En este grupo, es más frecuente la presencia de microinfiltración y la posibilidad de recidiva tras cirugía conservadora. En el otro extremo, se encuentran tumores con un patrón de microcalcificaciones granular, a veces en múltiples pequeños grupos, difíciles de objetivar si no se usan técnicas de magnificación, cuyo sustrato histológico suele ser un CDIS de arquitectura micropapilar o cribiforme, de bajo grado nuclear, sin necrosis (CDIS bien diferenciados en otras clasificaciones). Estas diferencias morfológicas también se traducen en características moleculares diferentes como son la frecuente positividad para c-erbB-2 y p53 y negatividad para receptores hormonales en el primer grupo y las características opuestas en el segundo (comedo. También se ha propuesto su división en CDIS comedo, no comedo con necrosis y CDIS sin necrosis (8,9).
Es de especial importancia realizar una cuidadosa valoración del tamaño tumoral, que en ocasiones debe hacerse en las secciones histológicas. Es por ello por lo que, con frecuencia, es conveniente procesar la muestra completa, más que incluir secciones representativas, para determinar el número de bloques en el que aparece la lesión.
El estado de los márgenes de resección debe indicarse siempre en el informe, precisando la distancia al margen más cercano. Hay que tener en cuenta que, mientras que la mayor parte de los DCIS de alto grado (comedo o pobremente diferenciados) crecen como lesiones "continuas", sólo el 30% de los de bajo grado (bien diferenciados) lo hacen así, por lo que la proximidad de lesiones de este tipo a los márgenes quirúrgicos pueden ser indicativas de tumor en el tejido mamario cercano (9).
Por carcinoma microinfiltrante se entiende aquella lesión constituida fundamental mente por un CDIS (generalmente de alto grado nuclear, tipo comedo y gran tamaño) que presenta uno o más focos de microinfitración. El criterio que define la microinfiltración tampoco es homogéneo entre los distintos autores; en las recomendaciones para el diagnostico anatomopatológico de las lesiones mamarias detectadas en programas de "screening", el Grupo Europeo (10) define microinfiltración como la presencia de uno o más focos de infiltración del estroma fibroso o adiposo "no especializado" interlobulillar o periductal de tamaño inferior a 1mm. La presencia de nidos epiteliales en el seno de fibrosis e inflamación periductal, donde los límites con el estroma especializado no son nítidos, sólo debe informarse como posible microinfiltración. Otros autores consideran microinflitración incluso en el caso de proyecciones epiteliales en continuidad con el componente intraductal, si hay evidencia de disrupción de la membrana basal, o por la existencia de nidos separados del conducto por una distancia máxima de 2 mm (11). La presencia de focos de microinfiltración obliga a un muestreo más extenso del tumor para descartar la presencia de infiltración franca. El pronóstico de los carcinomas microinfiltrantes no parece diferir de los CDIS.
La evaluación del componente intraductal de un carcinoma infiltrante también es de interés, en especial la extensión o cantidad del mismo. En general, esta cantidad es muy variable de unos casos a otros y su estimación es subjetiva. Algunos autores han sugerido que la presencia de un componente intraductal extenso se asocia a una menor frecuencia de metástasis ganglionares y confiere al tumor un mejor pronóstico (12). Sin embargo, en la actualidad, la estimación de este parámetro tiene relevancia en la evaluación de pacientes sometidas a tratamiento conservador y se considera que la presencia de un componente intraductal extenso es el principal factor de riesgo de recidiva tras esta modalidad terapéutica (13-17). Aunque en la actualidad no existe un consenso en la definición de componente intraductal extenso, algunos grupos han propuesto que el término se debe aplicar cuando el componente intraductal ocupa el 25% o más de la masa tumoral total (13).
