Existen excelentes revisiones generales acerca de los aspectos técnicos tanto en la literatura española(7-11) como internacional(12-17). Debemos destacar, entre ellas, la normativa de la SEPAR que sintetiza de forma práctica los aspectos de esta técnica y que, con modificaciones menores, se realiza en todos los centros españoles(18). No obstante, debemos realizar algunas matizaciones en lo que respecta a la utilidad de esta técnica en el manejo de la enfermedad pulmonar alveolo-intersticial difusa basadas en la revisión de la literatura y en nuestra propia experiencia.
En primer lugar es necesario recalcar la importancia de un contacto estrecho entre el clínico que solicita esta técnica, el broncoscopista que lo realiza y el responsable del procesamiento, estudio e interpretación. La importancia de esta relación se pone de manifiesto en dos aspectos:
- La sospecha de determinadas entidades puede modificar la metodología de manejo del líquido de lavado broncoalveolar. Así, por ejemplo, la sospecha de histiocitosis X condiciona que parte del líquido de lavado sea procesado de forma específica para su estudio mediante microscopía electrónica y que se incluyan en el estudio inmunofenotípico anticuerpos que detecten la molécula CD(19). Por otro lado, en pacientes en los que se sospeche una hemorragia pulmonar inducida por autoanticuerpos, es conveniente la conservación de una alícuota de líquido para la detección de estos auto-anticuerpos(20). En presencia de sospecha de una infiltración pulmonar por linfoma, el procesamiento de la muestra debe incluir la extracción de ADN para estudio ulterior mediante Southern blot de la presencia de reordenamiento génico(21). La sospecha de carcinoma broncogénico, principalmente en las formas bronquioloalveolares, obliga al estudio del componente bronquial del lavado evitando la filtración inicial. En el contexto de las neumoconiosis, especialmente en el estudio de la asbestosis, es muy útil un procesamiento especial del líquido de lavado broncoalveolar(22,23) . Además, en los casos en los que se sospeche una neumonía lipoidea o un embolismo graso o en las situaciones en las que interese el estudio de los mastocitos, se debe comunicar estos hechos al responsable del procesamiento del material, ya que la fijación de las muestras debe ser diferente(9). Finalmente, la administración de fármacos (p. ej. antiarrítmicos, citostáticos, descongestionantes nasales lipídicos), la radioterapia torácica previa o la presencia de determinados datos clínico-biológicos sistémicos deben ser tenidos en cuenta en la interpretación de los resultados.
- La presencia de ciertos datos clínicos o hallazgos broncoscópicos puede modificar la interpretación de los resultados del recuento diferencial. Así, la existencia de un hábito tabáquico aumenta de forma significativa tanto el número de células totales como el porcentaje de neutrófilos en el recuento diferencial (2-5%)(13). Por otro lado, el trauma realizado por el broncoscopio sobre las paredes bronquiales da lugar a un líquido hemorrágico, aportando leucocitos al componente alveolar y, por lo tanto, invalidando el valor del recuento diferencial (24). En este sentido, algunos autores son muy estrictos en la consideración de especímenes satisfactorios(11,25) . Nuestra actitud es más pragmática, ya que aunque evidentemente el valor del recuento diferencial es escaso en presencia de trauma broncoscópico, otros datos (detección de infección, presencia de células neoplásicas, datos de proteinosis alveolar o de hemosiderosis) pueden ser informados sin descartar un especímen biológico, incómodo de obtener para el paciente y que supone una técnica cruenta para el neumólogo que lo practica. Finalmente, la existencia de una bronquitis purulenta aumenta de forma significativa el porcentaje de neutrófilos en el líquido de lavado. De hecho, en varios casos de afectación pulmonar en el contexto de colagenosis (artritis reumatoide y síndrome de Sjogren primario), en los que se sospechó una afectación intersticial y se demostró un elevado porcentaje de neutrófilos, el diagnóstico final fué el de bronquiectasias. Por ello, en la actualidad creemos conveniente que antes de indicar un lavado broncoalveolar en el estudio de la enfermedad pulmonar asociada a colagenosis se realice una TAC de alta resolución para evaluar la existencia de dilataciones de la vía aérea.
En la tabla 1 se esquematizan los datos clínicos y broncoscópicos de mayor interés en el procesamiento e interpretación de un lavado broncoalveolar.
Un aspecto de gran interés en el estudio del lavado broncoalveolar es la importancia de la experiencia en la interpretación y procesamiento. Nuestra actitud, basada en la práctica, aconseja la existencia de centros de referencia en los que se manejen las muestras de forma protocolizada. El único problema teérico que plantean estos centros de referencia es la necesidad de un rápido procesamiento. En estudios clásicos se señala que las muestras pueden ser procesadas en un periodo de 1 hora si se mantienen en hielo, con resultados citológicos valorables y sin una gran contaminación bacteriana(26). Nuestros resultados, evaluando la viabilidad de las células obtenidas, amplian este periodo a 4 horas por lo que permiten, en la práctica, la "centralización" de la técnica. Por ello, la descripción en publicaciones nacionales de "datos" del lavado broncoalveolar sin referencia a la técnica empleada ni la expresión cuantitativa de los resultados nos parecen dificilmente aceptables.
En los centros de referencia es preciso que el procesamiento del lavado broncoalveolar esté sistematizado de forma rigurosa para obtener toda la información posible. En la figura 1 se indica, a modo de ejemplo, el manejo de las muestras obtenidas en pacientes con enfermedad pulmonar alveolo-interticial difusa que se realiza en el laboratorio de Enfermedades Infecciosas de la Facultad de Medicina de Las Palmas de Gran Canaria y, con ciertas modificaciones, en la Unidad de Investigacion del Hospital de la Princesa de Madrid. En este esquema debemos realizar algunas precisiones:
